十字激光水平儀在全身放療肺擋鉛定位中的應用

余建榮，李珍

中山市人民醫院 放射治療科，廣東 中山 528400

0 前言

全身放療（total body irradiation，TBI）是一種特殊的放射治療方法，廣泛應用于骨髓移植前的預處理。主要作用為：作為免疫抑制手段避免骨髓移植的排斥反應；殺滅白血病細胞；為干細胞移植排空骨髓空間[1-2]。

全身放療的處方劑量一般為6~12 Gy，平均劑量為（9±1.2）Gy，中位劑量率為0.06 Gy/min。肺部受量約為7.5~8.0 Gy[3]。如果兩肺受量＞8 Gy，就會引起嚴重的放射性肺炎，因此全身放療時，通常要采用肺部低熔點鉛擋塊來降低肺部受照劑量。首先，在X線摸擬定位機上進行定位，以胸部前后位X線定位片的肺組織輪廓為基礎，按比例縮放，制作肺部低熔點鉛擋塊；然后在治療時準確安裝肺擋塊，以有效保護肺組織。傳統肺擋塊的安裝方法是利用直線加速器機頭光野的燈光，用直尺、拉線、目測等手段把肺擋塊固定在散射屏上，安裝定位的過程復雜且精度不高，無法保證肺擋塊投影與患者實際肺組織的一致性[4-5]。本文開創性地設計了利用十字激光水平儀進行肺擋塊的安裝定位方法，將其應用于本科9例全身放療患者（2010年至今）肺擋塊的安裝定位中，并拍攝了肺擋塊驗證片進行驗證。結果表明，用十字激光水平儀代替直線加速器光野系統安裝肺擋塊的方法操作簡單且準確可靠，值得推廣應用。

1 十字激光水平儀

十字激光水平儀為日常家庭裝修所使用的激光水平儀。主要由激光燈頭、旋轉底座、升降支柱、升降搖桿以及三腳架構成。激光燈頭旁邊有氣泡式水平儀，用于粗調燈頭水平；還有重力水平裝置，范圍0°~10°，能保證激光燈的十字線一直保持水平狀態。三角架可升降，燈頭可進行360°旋轉。十字激光水平儀結構圖，見圖1。

圖1 十字激光水平儀結構圖

2 材料與方法

2.1 設備

主要設備：① 美國瓦里安Triligy直線加速器，能量選擇6 MV的X線，使用TBI特殊治療模式；② 可升降TBI治療床；③ 1 cm厚度的有機玻璃散射屏；④ 有機玻璃側臥位體架；⑤ 十字激光水平儀；⑥ 肺低熔點鉛擋塊；⑦ 眼睛低熔點鉛擋塊，為直徑2 cm的圓柱體，擋塊厚度為8 cm，放置在1 cm有機玻璃散射屏上，使用時，旋轉架與散射屏成一定角度，主要用于遮擋眼睛晶體射線；⑧ 劑量儀和固體水模，用于測量人體某一深度的劑量、測量肺低熔點鉛擋塊的衰減系數和計算治療跳數。

2.2 臨床資料

2010年8月~2012年9月本院收治的全身放療患者9例，其中男性6例，女性3例，年齡20~52歲，平均年齡29歲。劑量分次時間為9 Gy/2次/2 d，間隔24 h，劑量率約為0.04 Gy/min，符合全身放療低劑量率照射的要求。治療前，以直線加速器拍X線驗證片，拍片條件：能量6 MV，跳數10 MU，劑量率600 MU/min；機架90°，機頭45°，射野40 cm。分別按傳統方法與新方法安裝肺擋塊，拍驗證片，比較傳統方法和新方法的圖像數據。

2.3 方法

2.3.1 獲取定位圖像

在X線模擬定位機上，使用有機玻璃側臥位體架，病人右側臥位，背部緊貼有機玻璃側臥位體架，使身體與治療床面垂直。擺好位后，采集肺部X光圖像，記錄圖像大小等數據，用于制作肺低熔點鉛擋塊。在人體上畫標志點，畫出胸部的中心、上、下、左、右共5個點，見圖2。

圖2 肺擋塊定位圖像及標志點

2.3.2 肺擋塊制作

根據定位片上雙肺的大小和形狀，按比例切割高密度泡沫塑料，制作低熔點鉛擋塊。擋塊厚度為3 cm，在擋塊上畫出與照射野相對應的中心點與十字線。擋塊完成后，測量擋塊的衰減系數，用于計算肺部所受劑量。照射過程中，將肺擋塊安裝在射線源和患者之間的散射屏上，實現肺屏蔽照射，控制肺部受量。本文1例患者使用的肺擋鉛，見圖3。

圖3 低熔點肺擋鉛

2.3.3 肺擋塊安裝

（1）治療體位與模擬定位體位一致，升降治療床，調整患者胸部中心點和左、右兩點連線的高度，使之與直線加速器的激光燈水平線的高度一致。將十字激光水平儀放置在射線入射方向距離直線加速器等中心點1 m處，此時直線加速器垂直激光線通過十字激光水平儀的中心。升降十字激光水平儀，使其水平激光線與直線加速器的水平激光線重合，同時也與患者肺部的中心點和左、右兩點連線的高度一致。患者、直線加速器、激光水平儀3者之間的位置關系，見圖4。

圖4 患者、直線加速器、激光水平儀位置關系圖

（2）旋轉十字激光水平儀燈頭，使其垂直激光線與患者胸部標記中心點和上、下兩點連線重合。此時，患者胸部中心、上、下、左、右5個點均在十字激光水平儀的十字線上。

（3）放上有機玻璃散射屏。肺擋塊兩端用膠質細繩掛起，吊在散射屏上。調整細繩的長度以使擋塊上的十字線與十字激光水平儀十字線重合。由于十字激光水平儀放置在機頭射線源的地方，代替了直線加速器機頭光野系統，因此可作為肺擋塊安放位置調整的標準。肺擋塊安裝過程示意圖，見圖5。

圖5 肺擋塊安裝過程示意圖

3 驗證結果

治療前，分別以傳統肺擋法和新方法進行擋肺；然后將膠片放在患者背后，直線加速器發射6 MV X線，以劑量率600 MU/min，跳數10 MU曝光；測量擋塊與肺部輪廓的距離，分別測量左肺尖、右肺尖、左肋膈角、右肋隔角4個點的偏離誤差。用SPSS17.0軟件對測量數據進行配對樣本t檢驗分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。傳統方法與新方法擋肺誤差對比結果，見表1。

表1 傳統方法與新方法擋肺誤差結果比較（cm）

表1結果顯示，新方法左右肺尖和左右肋隔角的偏離誤差均要小于傳統方法，其中左右肺尖和左肋隔角數據與傳統方法比較有統計學意義，右肋隔角數據與傳統方法比較無統計學意義。另外，新肺擋塊安裝方法過程簡單，擺位準確有效，與傳統方法相比更切實可靠。

4 討論

作為造血干細胞移植前的預處理措施之一，全身放療已逐步發展為一種較成熟的特殊照射技術，新型有效的肺擋鉛安裝方法對避免放射性肺炎的發生至關重要[6]。肺組織損傷是TBI的主要毒副作用之一。傳統安裝肺擋塊的方法有以下缺點：① 直線加速器的光野亮度一般按1 m距離設計，而全身放療的治療距離通常＞3.6 m，這會導致光野亮度不夠，增加對位難度；② 直線加速器光野只有在中心上有一個“十”字線作為參照，其他角度沒有直線參照，而且在距離4 m處，光野的“十”字線已發散成直徑＞1.5 cm的粗線，基本無法用于準確對位；③ 散射屏為有機玻璃板，厚度為1 cm，入射方向有一定角度，光線折射易造成誤差；④ 散射屏多次使用后，平整度、彎曲度、透明度降低以及變黃、變花等因素也會增加對位難度；⑤ 有些放療單位用支架來放置擋塊，雖然可以消除散射屏的相關影響因素，但支架本身對射線也有遮擋作用，對劑量影響更大。

用十字激光水平儀代替直線加速器光野系統進行肺擋塊的安裝，其實就是用十字激光水平儀的十字線代替了機頭光野系統。無論病人肺部中心在哪個地方，十字激光水平儀都能以模擬的射線源作為中心，繼而進行旋轉讓射線源位置與肺部中心產生一個“十”激光線作為參照。因為有激光線參照，所以該方法能輕松地把肺擋塊放置在射線源與胸部定位中心的直線上。實踐表明，采用十字激光水平儀安裝肺擋塊過程快捷，數據準確，值得推廣使用。

[1]李德志,周一兵,萬久慶,等.全身照射用于造血干細胞移植前預處理78例臨床分析[J].第三軍醫大學學報,2009,31(3):254-256.

[2]劉亞軍,黃華.近十年來放射治療技術與設備的進展[J].中國醫療設備,2012,27(6):9-10,17.

[3]胡逸民,楊定宇.腫瘤放射治療技術[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯和出版社,1999:217-222.

[4]李萍,夏火生,劉志晨,等.全身放療中“校準孔法”肺屏蔽技術應用[J].中國醫學物理學雜志,2010,27(1):1592-1593.

[5]張九堂,伍志紅,魯旭蔚,等.直線加速器全身照射技術[J].中國醫學物理學雜志,2001,18(1):18-19.

[6]陳力,任健,高峰,等.造血干細胞移植前全身照射的毒副反應及影響因素分析[J].臨床腫瘤學雜志,2010,15(1):39-42.