不同聯合降壓治療方案對MHD合并高血壓患者血壓控制及左心室肥厚的影響

鄔章林張魁正陳改義楊志紅

（1 韶關鐵路醫院 血透室，廣東 韶關 512000；2 粵北人民醫院 腎內科，廣東 韶關 512000；3韶關鐵路醫院 B超室，廣東 韶關512000；4 韶關鐵路醫院 血透室，廣東 韶關 512000）

不同聯合降壓治療方案對MHD合并高血壓患者血壓控制及左心室肥厚的影響

鄔章林1張魁正2陳改義3楊志紅4

（1 韶關鐵路醫院 血透室，廣東 韶關 512000；2 粵北人民醫院 腎內科，廣東 韶關 512000；3韶關鐵路醫院 B超室，廣東 韶關512000；4 韶關鐵路醫院 血透室，廣東 韶關 512000）

目的 比較不同聯合降壓方案對MHD患者血壓控制及左心室肥厚改善情況的影響 方法 30例MHD合并高血壓的患者隨機分為三組：CCB（左旋氨氯地平）+β-受體阻滯劑（卡維地洛）組；CCB（左旋氨氯地平）+ACEI（貝那普利）組；CCB（左旋氨氯地平）+ARB（纈沙坦）組，每組納入10例研究對象。隨訪觀察患者血壓控制情況及左心室心肌重量指數（LVMI）改善情況。結果 治療半年后三組患者收縮壓及舒張壓均有顯著下降，差異有統計學意義。治療1年后血壓有進一步下降趨勢，但較治療半年時比較差異無顯著性。三組患者在血壓控制水平上差異無顯著性（P＞0.05）。治療1年后三組患者的左室心肌重量指數（LVMI）均有下降，但CCB+βRB組差異無統計學意義，CCB+ACEI與CCB+ACEI組下降后差異有顯著的統計學意義（P＜0.05）。結論 三種降壓方案均能有效控制MHD合并高血壓患者的血壓水平，但使用CCB聯合ACEI 和ARB 能更好的改善左心室結構重塑和功能，應該作為臨床上首選的降壓聯合方案。

維持性血液透析；高血壓；左心室肥厚

心血管事件并發癥是維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的首要原因。據美國腎臟病資料系統及國內文獻資料統計，維持性血透患者50%的死因是心血管疾病引起[1]。心臟結構損害主要表現為左心室肥厚[2]，它也是MHD患者心血管事件的獨立危險因素。MHD患者高血壓的發生率高且機制復雜，要想有效地控制血壓、減少心血管并發癥的發生，需強調合理選用降壓藥及聯合使用降壓藥。但目前國內外對于MHD患者降壓藥物的選擇以及聯合使用方案均無統一的標準。本研究欲從血壓控制及左心室肥厚改善情況來比較不同聯合降壓方案對MHD患者的影響。

1 對象與方法

1.1 選擇研究對象

入選標準為：①試驗前3個月內未用過ACEI、ARB；②近3個月無活動性感染、腫瘤、心肌梗死、急性心力衰竭、嚴重的心瓣膜病變、心包積液；③維持性血透穩定3個月以上且合并高血壓的患者。

1.2 入選后進行如下操作

①藥物洗脫期，由短效的降壓藥心痛定、鹽酸哌唑嗪、卡托普利來降壓，持續4～6周；②充分透析；③控制低鹽飲食。

1.3 分組

將患者隨機分為CCB（左旋氨氯地平）+β-受體阻滯劑（卡維地洛）組；CCB（左旋氨氯地平）+ACEI（貝那普利）組；CCB（左旋氨氯地平）+ARB（纈沙坦）組。每組納入10例研究對象。

1.4 觀察

觀察期為1年。記錄每次透析前及透析中登記血壓；研究開始及1年后進行心臟彩超檢查。

1.5 心臟彩超

由經驗豐富的專人測定患者心臟左室流出道（LVFd）、左房收縮末期內徑（LADS）、左心室舒張末內徑（LVEDD）、左心室收縮末內徑（LVDS）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）并根據Devereux公式計算左心室心肌重量指數（LVMI）。以LVMI男性＞134 g/m2、女性＞110 g/m2診斷左心室肥厚[3]。

1.6 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件包對觀察結果進行處理：計量資料以均數±標準差表示，兩組間定量比較采用t檢驗，三組間定量資料比較采用卡方檢驗。認為P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者血壓控制情況的比較

從表1可以看出治療半年后三組患者收縮壓及舒張壓均有顯著下降，差異有統計學意義。治療1年后血壓有進一步下降趨勢，但較治療半年時比較差異無顯著性。三組患者在血壓控制水平上差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 三組患者血壓控制情況的比較

2.2 三組患者左心室肥厚情況的比較

治療1年后三組患者的左室心肌重量指數（LVMI）均有下降，但CCB+βRB組差異無統計學意義，CCB+ACEI與CCB+ACEI組下降后差異有顯著的統計學意義（P＜0.05）。三組患者左室心肌重量指數的比較結果，見表2。

表2 三組患者左心室肥厚情況的比較

3 討 論

維持性血液透析患者合并高血壓的比例非常高，而且其中部分是頑固性高血壓，血壓波動大，大部分患者需要聯合用藥。長期的高血壓導致或加重MHD患者心血管損害，從而使惡性心血管事件及病死率風險顯著增加[4]。

可供透析患者高血壓治療的降壓藥物選擇眾多，ACEI、ARB、CCB和β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑及血管擴張劑等各類降壓藥物均有不同的作用機制、藥物療效、不良反應、藥物動力學及血流動力學。

本研究顯示三種以CCB為基礎的聯合降壓方案均能有效控制血壓水平，效果相當。所以當從血壓控制的角度來看，臨床上選擇三種中的任意一種都是合理的。

但本研究繼續從心臟保護的角度來分析比較三者的優劣來看，CCB聯合ACEI或ARE的降壓方案較聯合βRB有著顯著的優勢，使用ACEI或ARE的患者左心室肥厚的改善情況更加明顯。ACEI主要作用于腎素-血管緊張素系統（RAS），抑制血管緊張素轉化酶，減少血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）生成，從而抑制AT-Ⅱ的致心肌細胞增生作用[5]。

ARB阻斷Ang Ⅱ與受體ATl結合，從而拮抗AngⅡ效應，防止了AngⅡ 的各種有害的作用，對左心室結構和功能起到保護作用。此外還可間接激活血管緊張素Ⅱ受體AT2，導致血管舒張，減輕心臟負擔。

因此，βRB、ACEI、ARB類降壓藥均可以通過減輕心臟后負荷、改善血流動力學來保護心臟功能，但MHD合并高血壓患者使用CCB 聯合ACEI 和ARB 能更好的改善左心室結構重塑和功能，應該作為臨床上首選的降壓聯合方案。

[1] Bethesta MD.US renal data system:USRDS 2005 annual data report.National institutes of health,national institute of diabetes and digestive and kidney diseases[R].2008.

[2] Turkmen F,Emre A,Ozdemir A,et al.Relationship between aortic vale sclerosis and left ventricular hypertrophy in chronic hemodialysis patients[J].Int Urol Nephrol,2008,40(2): 497-502.

[3] 王夢華,賈大林.不同聯合方案對維持性血液透析患者高血壓的療效分析[J].中國當代醫藥,2010,17(23):4-13.

[4] 張建國.腎臟疾病I臨床及藥物研究[M].重慶:西南師范大學出版社,2002:182.

[5] Yin LH,Molzahn M,Fassbinder W.Compare the effects of lisinopril and metoprolol on myocardial mass of chronic hemodialysis patients[J].Chin J Pathophysiol,2000,16(1):42-45.

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