美國醫療糾紛解決機制及其啟示

洪 英（司法部司法研究所研究員）

夏 夢（北京弘醫堂中醫醫院主治醫師）

美國醫療糾紛解決機制及其啟示

從近年我國醫療糾紛解決方式的發展變化趨勢上看，人民調解介入醫療糾紛，通過調解方式預防和化解醫療糾紛發揮著越來越重要的作用①黨中央、國務院對維護正常醫療秩序、構建和諧醫患關系、加強醫療糾紛人民調解工作高度重視，司法部與衛生部、保監會聯合下發了《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》，司法部制定了《關于加強行業性專業性人民調解委員會建設的意見》。司法部吳愛英部長在2014年5月5日召開的全國醫療糾紛人民調解工作現場會上的講話中指出，醫療糾紛人民調解工作，關系到民生，關系到社會和諧穩定。預防化解醫療糾紛，既關系到千家萬戶人民群眾的利益，也關系到發展穩定大局，是推進社會治理、建設平安中國的首要任務。。這種發展趨勢同當前世界各國處理醫療糾紛時注重調解方式的運用，在醫療糾紛的解決方式上普遍呈現出逐漸由訴訟外醫療糾紛解決機制②簡稱醫療ADR。ADR是英語的Alternative Dispute Resolution的縮寫，指訴訟外糾紛解決方式（或程序），有時也專指其機構。來代替訴訟糾紛解決機制的發展趨勢是相同的。本文通過介紹和分析美國醫療糾紛解決機制及其發展趨勢，旨在為我國的醫療糾紛人民調解制度的構建和完善提供一個國際性的視野，對我國的醫療糾紛解決提供參考與借鑒。

一、法院訴訟解決機制

訴訟是美國醫療糾紛的法定解決途徑。美國是具有濃厚“訴訟文化”背景的國家，美國人一旦發生醫療糾紛，首先想到的是尋求法律途徑通過訴訟來解決。

（一）相關法律規定

美國沒有對一般的醫療過失民事責任進行規定的特別法。因此，對于醫療事故或醫療過失的民事責任認定，主要是依據侵權行為法的相關規定來進行。從聯邦層面的相關法律規定看，雖然醫療糾紛訴訟都在各州法院進行，但聯邦層面涉及醫療糾紛的法規仍比較完備，主要有聯邦侵權索賠法（Federal Tort C1aims Act）、緊急醫療處置與分娩法（Emergency Medical Treatment andActive Labor Act）、兒童預防接種傷害法（National Childhood Vaccine Injury Act）等。美國各州的法律、法規和判例以及聯邦和各州法院的規定等也都是解決醫療糾紛時的重要法律依據③張鳴、李南，《美國醫療糾紛處理與立法經驗對我們的啟示》，《中華醫院管理雜志》2009年第25卷第4期。。美國各州的法律雖然在很多細節上經常會有所區別，但是在處理醫療糾紛的原則問題上，各州的法律是十分相近的。一般都對以下的問題作出了規定：

1、舉證責任問題

美國對于因醫療行為而引起的侵權訴訟采用的是傳統的“誰主張，誰舉證”原則，由作為原告的患者提出能夠證明醫務人員存在過失的初步證據。一般情況下還需要提供專家證言，然后才能將案件提交給陪審團進行審理。這種舉證責任的承擔方式，對于原本就在專業知識和信息處理等方面處于弱勢地位的原告來說,增加了很大的訴訟難度。所以，很多患者知難而退，即使對醫療事故或過失心存疑惑也不敢輕易提起訴訟。

2、醫療損害的賠償上限問題

由于在過去的法律規定上沒有對醫療損害的賠償額度進行限制，因而導致醫療糾紛訴訟的賠償額過高，醫院及醫生的負擔過重，事故多發的一些診療部門甚至沒有愿意從業的醫生，導致醫療崩潰現象的發生。因此，近來美國的許多州都在法律上對醫療損害賠償數額作出一定限制。例如加利福尼亞州醫療損害賠償改革法(MICRA)規定，對醫療過失造成的損害應區分財產損害（特殊損害賠償）和非財產損害（一般損害賠償），其中醫療過失的一般損害賠償即非財產損害賠償的上限為25萬美元。此種規定的目的是為了使醫生免于高額的賠償金和保險費，使其能夠正常執業。

3、起訴時效問題

一般情況下，各州法律都規定醫療損害的起訴時效為發現損害或者過失之日起1年到3年。有些州的法律還規定，如果病人在發生醫療損害或者過失時還是未成年人，則可以在他成年后3年之內再起訴。

（二）法院訴訟解決的現狀及存在的問題

美國自上世紀70年代以來，出現了醫療訴訟爆炸，醫療糾紛的數量急劇增加，醫療糾紛案件的賠償數額也從1980年以后呈現出急劇上漲的趨勢。從具體數據上來看，1986年以前平均每件醫療糾紛的賠償數額約為100萬美元，而到了1986年以后，平均每件醫療糾紛的賠償數額為200萬美元④林文學：《醫療糾紛解決機制研究》，法律出版社2008年版，第234頁。。這些現象導致了“醫療崩潰”的發生。據一些文獻所統計的數據，美國的醫生因不堪承擔過重的醫療糾紛訴訟賠償金額，75%的神經外科醫生不再給兒童做手術，55%的整形外科醫生避免做高風險手術，39%的醫生不再做脊柱外科手術。醫療糾紛的大量增加及其對醫療衛生服務的影響已經成為美國醫療衛生服務系統面臨的重大課題和挑戰⑤張鳴、李南：《美國醫療糾紛處理與立法經驗對我們的啟示》，《中華醫院管理雜志》2009年第25卷第4期。。同時，從患者方面來看，在100個住院病人中，有1個就會出現醫療事故，但是對醫療機構提出醫療行為侵權之訴的僅僅為1/8。而在這1/8中，患方能夠得到賠償的不超過50%⑥(美) Thoms Eric J :Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado.Med Caer forthcoming spring 2000。轉引自：陳美雅：《醫療糾紛訴訟外解決機制比較研究》，《法律與醫學雜志》，2006年第13卷第3期。。而美國佛羅里達州的統計數據也表明，只有11.5%的醫療糾紛起訴到法院解決，且只有23.7%的案件是患者勝訴，而其中又只有47.2%的案件中患者最終拿到了賠償金⑦陳美雅：《醫療糾紛訴訟外解決機制比較研究》，《法律與醫學雜志》，2006年第13卷第3期。。

從上述現象和數據可知，通過訴訟解決醫療糾紛無論是對醫療機構、醫務人員還是對患者來說，都不是最佳的解決途徑。不僅患者的權利得不到及時的救濟，而且醫療機構、醫務人員的負擔也過重，直接影響了醫療事業的發展和公民生命健康權的保障。同時，從法院的司法資源角度來看，過多的醫療糾紛訴訟也會增加法院的負擔，從某種角度來說，這也是一種間接的司法資源浪費。

除此之外，從客觀上來看，通過訴訟解決醫療糾紛也具有弊端和局限性。主要表現在：（1）訴訟費用昂貴，患方一般支付不起律師費用。（2）訴訟期間過長，有的糾紛案件甚至等候的時間長達5年，審判過程達2年。（3）美國沒有醫療事故技術鑒定程序，有可能因專家的主觀判斷因素來決定勝訴和敗訴。（4）陪審團成員大都沒有醫學專業背景，有可能導致不公平的結論產生⑧張鳴、李南：《美國醫療糾紛處理與立法經驗對我們的啟示》，《中華醫院管理雜志》，2009年第25卷第4期。。

上述這些弊端都要求有一個能夠迅速、有效、合理地解決醫療糾紛的機制。醫療ADR的產生就是順應了這種需求。

二、法院訴訟糾紛解決方式的改革嘗試

作為一種醫療糾紛訴訟的解決方式，美國自70年代起開始嘗試運用行政健康法庭來解決日益增多的醫療糾紛訴訟。此種模式最早是在70年代由一些學者提出的，主要是提倡用行政賠償制度取代侵權賠償制度。1988年，美國醫藥協會提出運用行政賠償處理醫療損害賠償，但當時該項倡議未被國會通過。20世紀90年代初，具有里程碑意義的《醫療事故的審判》一書中提出成立健康法庭處理醫療事故，并對此進行了具體的闡述，使其提上了議事日程。2006年，律師、議員等多方代表再次在美國國會上提議成立健康法庭來處理醫療事故⑨胡亞林：《美國健康法庭對我國解決醫療事故的啟示》，http://www.docin.com/p-86977022.html（2012年9月25日閱覽）。。該建議引起一些州和聯邦立法者的關注，并開始了小規模的政策性嘗試。目前，健康法庭在美國的馬里蘭州、紐約州、佛吉利亞等州試行。

健康法庭主要亮點在于：（1）由行政法官依據可避免性事件賠償表來處理醫療事故、確定賠償范圍和額度。（2）取消了陪審團。（3）減少了侵權訴訟程序。（4）大大降低了律師費用。（5）規定了醫療過失情報的公開制度，保障了患者的知情權。（6）規定一旦有醫療過失，醫方應當向病人解釋原因，并向患者道歉以及進行賠償協商。這些做法既有利于醫患矛盾的真正解決，也有利于改善醫患關系，促進社會和諧穩定，因此，健康法庭也開始逐漸受到廣泛關注。該模式提出的“可避免性標準”，根據哈佛學者MICHELLEM,MELLO的定義，它既不是完全的過錯（fault），也不是無過錯（no-fault），而是對以往過失標準的修訂，是處于兩者之間的標準。根據此標準，醫方將對其沒有做到治療的最佳方案所導致的損害承擔責任⑩胡亞林：《美國健康法庭對我國解決醫療事故的啟示》，http://www.docin.com/p-86977022.html（2012年9月25日閱覽）。。人們期待健康法庭能給醫療糾紛危機帶來真正的改革和完善。

三、訴訟外糾紛解決機制及其發展趨勢

為了解決訴訟過多以及克服上述醫療糾紛訴訟的弊端和局限性，美國開始興起以訴訟外糾紛解決方式（ADR）來代替訴訟解決方式解決醫療糾紛的醫療ADR，試圖跨出現存法庭訴訟制度的范圍，尋找其他實用的糾紛解決辦法。為解決急劇增加和日益積累的醫療糾紛，美國的律師、仲裁和醫學等方面的社會組織和很多州法院正在積極倡導把訴訟外糾紛解決途徑（ADR）作為調解和處理醫療糾紛的主要手段。目前，美國處理醫療糾紛時主要采取的ADR方式有協商、審前委員會篩查制、仲裁、調解等。

（一）協商

與后幾種模式都是有第三方介入的特征相比，協商是在沒有第三者介入的情況下，由醫患雙方自愿進行的一種協議、商討的過程。醫患雙方通過協商對醫療糾紛的性質及其賠償額度達成一致意見，并賦予執行。由于通過協商后得出的最終結論是雙方當事人一致同意的、相互之間能夠接受的合理結果，因此，從執行效果上看，與其他的糾紛處理方式相比具有有效性、迅速的特點。但由于醫患雙方在知識量、信息量等方面的懸殊差別，加之美國好訴的民眾心理和文化傳統，一般情況下患方都會采取通過律師或者有第三方介入的方式來解決醫療糾紛。

（二）審前委員會篩查制

審前委員會篩查制度是隨著醫療糾紛訴訟的發展而進行改革后出現的一種訴前引入ADR來解決醫療糾紛的一種制度。美國大約半數州都有相關的立法，其目的是排除不合理的索賠與鼓勵合理的索賠在訴前解決?古津賢、李博：《醫療糾紛第三方解決機制研究》，《法學雜志》2011年第S1期。。其具體做法是：在醫療事故發生后，患者提起訴訟前的一段時間內，由聘請的專家組成審查委員會（一般是由醫學專家和法學專家組成），對該醫療事故是否有必要向法院提起訴訟等問題進行事前研究，對當事人在訴訟中提出的情況及其訴訟判決結果進行預測，向當事人說明醫療糾紛的基本事實并分析醫療糾紛訴訟的可行性和價值，最后由患者來決定是否通過訴訟方式來解決糾紛。其結果是或者調解成功，或者提起訴訟。通過審查委員會的處理也難以達成一致意見的，也可以選擇通過法院訴訟來解決醫患矛盾和糾紛。

這種審前委員會篩查制一方面防止了當事人訴訟權利的濫用，減輕了法院的訴訟負擔，避免了司法資源的浪費；另一方面也節省了訴訟時間，減輕了訴訟費用。即使沒有調解成功而付諸于訴訟，法院也會慎重對待審前委員會提供的材料，通過分析如果對其所收集的材料認為有價值，也可以直接予以采納適用，其適用率為30%左右。適用審前委員會篩查制后，法院處理醫療糾紛訴訟的時間與過去相比縮減了一半，由過去的大約2年左右的時間縮減到現在的10個月到1年之內?植木哲著：《醫療法律學》（冷羅生等譯），法律出版社2006年版，第53～56頁；林文學著：《醫療糾紛解決機制研究》，法律出版社2008年版，第236頁。。

（三）仲裁

仲裁是雙方當事人將爭議交付給作為第三方的仲裁機構進行居中評斷是非，并作出裁決的一種糾紛處理方式。通過仲裁解決醫療糾紛,其效力僅次于訴訟解決的效力，一旦仲裁結果做出則具有強制執行力，受到司法保護。仲裁裁決對雙方當事人均具有約束力。因此，從糾紛解決的效果上考慮的話，仲裁既具有強制執行力又能降低訴訟成本，程序又簡便，這對當事人來說不失為一個具有魅力的選擇。仲裁委員會一般由退休的法官和律師組成, 其成員都有處理醫療過失損害賠償案件的豐富經驗，他們會幫助醫患雙方找到解決問題的辦法，因此仲裁成為解決醫療損害賠償案件的重要途徑之一。但是，美國各州對待仲裁的態度也因州而異。部分州認為醫療仲裁違憲，也有的州是鼓勵，甚至有些州采用仲裁前置程序（如新澤西）?楊自根等：《國內外醫療糾紛非訴訟解決機制的比較研究》，《健康研究》第30卷第3期。。

（四）調解

調解是在中立的第三方的參與、協調下，醫療糾紛雙方當事人相互達成合意的過程。一般由被指定的中立第三方聽取當事人雙方的意見和要求，收集醫療糾紛的相關信息并進行調查后，召集糾紛的雙方當事人進行談判，通過協商盡量協調分歧，達成協議，并出具調解協議書。但調解所達成的協議往往不具有約束力，調解不成可以通過訴訟程序最終解決糾紛。一般情況下較常見的負責調解的機構有保險公司、醫師協會、律師協會等。

1997年，美國仲裁協會(AAA)、美國律師協會(ABA)以及美國醫師協會(AMA)作為發起機構，聯合成立了國家醫療糾紛解決委員會(NCHCDR)，并由其實施“正當程序議定書”(Due Process Protocol)計劃，以推進ADR在解決醫療糾紛過程中的廣泛運用。1998年3月該委員會向三家發起機構提交了最終報告，推薦了包括調解、仲裁、混合ADR等方式在內的一系列的醫療ADR方式。據統計，美國80%以上的醫療糾紛是通過訴訟外調解解決的，醫療ADR已經成為美國目前解決醫療糾紛的主要手段。在各種醫療ADR中，根據相關調查資料顯示，醫療糾紛主要還是通過調解和仲裁得到解決, 其中85%左右爭端的解決采用了調解方式?陳美雅：《醫療糾紛訴訟外解決機制比較研究》，《法律與醫學雜志》2006年第13卷第3期。。這是由于調解與其他的糾紛解決方式相比具有以下優勢：首先，調解是在非公開的狀態下進行，有利于保護當事人的個人隱私；其次，調解收費最低；再次，調解的速度最快，仲裁次之，訴訟花費時間最長。目前美國調解員主要是退休法官和執業律師及其他社會工作者。通過調解機制解決醫療糾紛，患方可以獲得更好的參與感，滿意度也是最高的，被認為是目前最好的維護醫患關系的一種方式。

四、啟示

通過對美國醫療糾紛解決機制的考察，可以發現為解決急劇增加和日益積累的醫療糾紛，曾經極力推行以司法訴訟為社會調整之最高和最佳的美國，在面對“訴訟爆炸”的現實危機之時，最終采取了以多元化的糾紛解決機制替代和補充司法中心地位的應變措施，從20世紀70年代起開始嘗試替代性糾紛解決機制，至今已形成了一系列的通過醫療ADR處理醫療糾紛的訴訟外糾紛解決機制，其影響波及澳大利亞、英國、德國、日本等主要西方國家?霍文麗：《美國糾紛解決替代機制的新發展及對我國的啟示》，《行政法制》2004年第1期。。綜觀世界各國醫療糾紛解決機制的發展趨勢是逐漸由醫療ADR來代替訴訟糾紛解決。由于ADR處理醫療糾紛具有專業化、行業化程度高，迅速、簡便、有效的特點，加之醫療ADR在修復與改善醫患關系、預防和解決社會糾紛等方面也發揮著重要的作用，因此醫療ADR模式處理醫療糾紛已經成為各國的首選方式。

我國當前正處于進一步深化改革的關鍵時期，隨著社會和經濟的發展，各種糾紛呈現出多樣性特征，醫療糾紛的解決方式也面臨著新的課題。國外對醫療ADR的嘗試與活用對我國醫療糾紛的解決具有參考作用。我國在解決醫療糾紛時，應當吸取美國因過度訴訟而導致社會管理成本劇增的教訓，應借鑒國外先行經驗，迎合世界發展趨勢，進一步完善我國的醫療ADR制度。而對醫療ADR具體應采用何種方式，由什么機構來承擔需要進一步探討。根據中國的國情，人民調解應該是一個具有可行性并符合國情的選擇。

(見習編輯 朱騰飛）