損傷控制性外科理論在合并腹部創傷的嚴重多發傷的應用分析

謝玉宏

（湖北省襄陽市第一人民醫院急診科，湖北襄陽，441000）

損傷控制性外科理論在合并腹部創傷的嚴重多發傷的應用分析

謝玉宏

（湖北省襄陽市第一人民醫院急診科，湖北襄陽，441000）

目的探討損傷控制性外科理論在合并腹部創傷的嚴重多發傷中的臨床應用。方法回顧性分析2009年1月—2012年12月4年來本院就診的合并腹部創傷的老年患者60例，所有患者根據預后分為死亡組（n＝10）和存活組（n＝50），入選患者按ISS評分分為3組：A組（n＝25）16～24分、B組（n＝23）25～34分、C組（n＝12）＞35分，觀察死亡和存活患者的顱腦損傷例數、ISS平均值和并發癥例數，ISS評分與損傷部位數、手術部位數、確定性手術時間、輸血量、住院時間、并發癥和死亡率的關系。結果死亡組和存活組患者出現顱腦損傷和并發癥例數比較差異有統計學意義（P＜0.05）；ISS評分平均值分別比較差異也有統計學意義（P＜0.01）。A、B和C 3組ISS評分相比差異有統計學意義（P＜0.01）；3組確定性手術時間、輸血量、住院時間隨著ISS評分增加而明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.01）；3組出現并發癥和死亡例數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論ISS評分能對臨床合并腹部損傷的多發傷患者的病情進行評估，并能指導治療和評估預后，損傷控制性手術能明顯降低老年創傷患者的術后并發癥率和死亡率，改善患者預后。

腹部創傷；嚴重多發傷；損傷控制

近年來隨著中國交通運輸和建筑業的快速發展，車禍和安全事故導致的嚴重創傷事件逐年提升，創傷導致的死亡成為中國青壯年死亡的首位因素，在所有死亡中也高居第5位［1］。合并腹部創傷的患者較易發生感染性或者失血性休克，病死率較高，臨床處理多發傷患者常常需要多個科室的共同努力，但其治療效果尚不能令人滿意［2］。因此，如何提高合并腹部創傷的嚴重多發傷患者的治療水平是廣大臨床醫生的共同心聲［3］。外科損傷控制理論是運用手術治療盡快糾正機體嚴重紊亂的內環境，外科手術并不是治療的終結，只是治療的一個部分，待患者病情穩定后再行最終的確定性手術［4-5］。嚴重創傷后出現致死三聯征-低溫、酸中毒和凝血功能障礙概率上升，而一旦出現，死亡率高達90%。損傷控制性外科理論的實施能減少致死三聯征的發生率，迅速糾正機體紊亂的內環境，能顯著提高創傷患者的預后［5-6］。本研究探討損傷控制性外科理論在合并腹部創傷的嚴重多發傷老年患者中的應用。

1 資料與方法

回顧性分析2009年1月—2012年12月4年來本院就診的合并腹部創傷的老年患者60例，男女分別為44例和16例，年齡60～76歲，平均66.3歲，其中39例車禍，11例高處墮落傷，5例重物砸傷，刀刺傷和機器外傷分別3例和2例。損傷入選標準為：由單一因素造成合并有腹部≥2個部位損傷，損傷嚴重程度評分（ISS）＞16分。所有患者受傷后即轉入本院治療，無腹部基礎疾病。患者手術采取腹腔填塞控制出血、控制腹腔污染、暫時關閉腹腔的策略，術后進入ICU進行復蘇，等待情況穩定后行確定性手術，恢復腸道的連續性并建立腸內營養通道。所有患者根據預后分為死亡組（n＝10）和存活組（n＝50），入選患者按ISS評分［7］分為3組：A組（n＝25）16～24分；B組（n＝23）25～34分；C組（n＝12）＞35分。

2 結果

2.1 死亡和存活患者情況比較

死亡組和存活組患者顱腦損傷例數分別為7例和14例，2組比較差異有統計學意義（P＝0.011）；ISS評分平均值分別為47.35±10.89和25.86±7.91，2組比較差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；并發癥例數分別為6例和13例，2組比較差異有統計學意義（P＝0.035）。見表1。

表1 死亡和存活患者情況比較

2.2 A、B、C組患者ISS評分和損傷部位數比較

A、B和C 3組ISS評分分別為19.97±2.35、30.32±3.18和48.83±11.12，差異有統計學意義（F＝90.28，P＜0.01）；3組損傷部位數分別為1.86±0.76、1.91±0.79和2.15±0.72，隨著ISS評分增加，損傷部位數也有一定增加，但無統計學意義（F＝0.5，P＝0.61）。見表2。

表2 A、B、C組患者ISS評分和損傷部位數比較

2.3 A、B、C組患者手術部位數、確定性手術時間、輸血量和住院時間比較

A、B和C 3組患者手術部位數比較差異無統計學意義（F＝0.2，P＝0.82）；3組確定性手術時間分別為（8.55±3.29）d、（14.97±3.91）d和（21.32±4.94）d，差異有顯著統計學意義（F＝37.48，P＜0.01）；3組輸血量分別為（185.73±256.87）、（523.35±330.27）和（863.51±498.32）mL，呈逐漸增加，差異有顯著統計學意義（F＝6.12，P＜0.01）；3組患者住院時間分別為（20.32±7.03）d、（34.56±16.21）d和（48.28±11.31）d，為逐漸增加，差異有統計學意義（F＝18.53，P＜0.01）。見表3。

表3 A、B、C組患者手術部位數、確定性手術時間、輸血量和住院時間比較

2.4 A、B、C組患者發生并發癥和死亡例數比較

A、B和C 3組出現并發癥例數分別為2例、9例和8例，差異有顯著統計學意義（P＝0.001）；3組患者因出現嚴重并發癥死亡例數分別為1例、2例和5例，差異有統計學意義（χ2＝10.65，P＝0.005）。見表4。

表4 A、B、C 組患者發生并發癥和死亡的例數的比較

3 討論

目前各種原因導致的嚴重創傷已是引起患者傷殘和死亡的重要因素，ISS評分對創傷患者體表、頭部或頸部、面部、胸部、腹部或盆腔臟器、四肢或骨盆6個身體區域進行評分，對患者病情評估、治療和預后具有指導性意義［7-8］。一般認為，ISS評分＜16分為輕中度損傷，經積極治療后預后較好，不會出現死亡；ISS評分＞16分，通常有≥2處損傷，損傷嚴重時有合并有顱腦損傷、腹腔臟器出血、氣胸等，如搶救不及時，則可導致患者死亡［9-10］。損傷控制外科理論已用于腹部多發性傷患者的搶救，其首要原則是簡化手術，充分腹腔止血，對腹腔污染區域進行足夠的沖洗引流，以減少腹腔出血和腹腔污染造成患者機體內環境紊亂。老年患者因腹部體征相對不明顯，且機體代償能力差，當發現機體內環境嚴重紊亂再行處理為時已晚，因此簡化老年創傷患者的早期手術更能改善患者預后。手術后應維持患者呼吸和循環穩定，同時全面檢查以防漏診［10］，待患者生命體征平穩、內環境穩定后再考慮行確定性手術。目前腹部重要大血管損傷、肝臟臟損傷、膽道創傷、腸道損傷和胰腺損傷的控制性手術已經在腹部嚴重創傷中得到應用［11-12］。

本研究探討損傷控制性外科理論在合并腹部創傷的嚴重多發傷老年患者中應用的臨床意義，結果發現：死亡組和存活組顱腦損傷和出現并發癥例數比較有差異有統計學意義（P＜0.05）；ISS評分平均值分別比較差異也有顯著統計學意義（P＜0.01）。A、B和C 3組ISS評分分別為19.97±2.35、30.32±3.18和48.83±11.12，差異有統計學意義（P＜0.01）；3組損傷部位數和手術部位數隨著ISS評分增加而增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）；3組確定性手術時間、輸血量、住院時間隨著ISS評分增加而明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.01）；3組出現并發癥的例數比較差異有統計學意義（P＜0.01）；3組患者因出現嚴重并發癥導致死亡的例數比較差異也有統計學意義（P＝0.005）。

［1］ 郭慶源.腹部創傷急救165例臨床分析［J］.中國老年學雜志，2012，32（22）：5063.

［2］Zielinski M D，Smoot D L，Stubbs J R，et al.The development and feasibility of a remote damage control resuscitation prehospital plasma transfusion protocol for warfarin reversal for patients with traumatic brain injury［J］.Transfusion（Paris），2013，53 Suppl 1：59S.

［3］ 曹學照，劉芳，馬虹.手術創傷對成年鼠和老年鼠海馬區炎性因子表達的影響［J］.中國老年學雜志，2013，33（9）：2097.

［4］Moriwaki Y，Toyoda H，Harunari N，et al.Gauze packing as damage control for uncontrollable haemorrhage in severe thoracic trauma［J］.Ann R Coll Surg Engl，2013，95（1）：20.

［5］Pittman K，Kubes P.Damage-associated molecular patterns control neutrophil recruitment［J］.JInnate Immun，2013，5（4）：315.

［6］Caba-Doussoux P，Leon-Baltasar J L，Garcia-Fuentes C，et al.Damage control orthopaedics in severe polytrauma with femur fracture［J］.Injury，2012，43 Suppl 2：S42.

［7］Kafka-Ritsch R，Birkfellner F，Perathoner A，et al.Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis HincheyⅢ／Ⅳ［J］.J Gastrointest Surg，2012，16（10）：1915.

［8］Chovanes J，Cannon J W，Nunez T C.The evolution of damage control surgery［J］.Surg Clin North Am，2012，92（4）：859.

［9］ 白彝華，楊敏，蔣紅櫻，等.創傷后急性腎衰竭62例臨床多因素分析［J］.中國老年學雜志，2013，33（8）：1946.

［10］Cohen M J.Towards hemostatic resuscitation：the changing understanding of acute traumatic biology，massive bleeding，and damage-control resuscitation［J］.Surg Clin North Am，2012，92（4）：877.

［11］Gladyshev V N.On the cause of aging and control of lifespan：heterogeneity leads to inevitable damage accumulation，causing aging；control of damage composition and rate of accumulation define lifespan［J］.Bioessays，2012，34（11）：925.

［12］Georgoff P，Perales P，Laguna B，et al.Colonic injuries and the damage control abdomen：does management strategy matter［J］.JSurg Res，2013，181（2）：293.

Application of damage control surgery in treatment of patients with abdominal trauma and severe multiple injuries

XIE Yuhong
（Department of Emergency，Xiangyang First People′s Hospital，Xiangyang，Hubei，441000）

ABSTRACT：ObjectiveTo explore role of damage control surgery in the treatment of patients with abdominal trauma and severe multiple injuries.Methods60 elderly patients with abdominal trauma were collected and divided into death group（n＝10）and survival group（n＝50）according to the prognosis.According to the ISSscore，patients were divided into group A（n＝25，16 to 24 points），group B（n＝23，25 to 34 points）and group C（n＝12，＞35 points）.Death and survival cases in patients with craniocerebral injury，mean ISS value and complications，ISS score and the number of injury，surgical site number，deterministic operation time，blood transfusion amount，length of hospital stay，the relationship between complications and mortality were observed in both groups.ResultsThere were significant differences of craniocerebral injury and complications in death and survival group（P＜0.05）.There were significant differences of ISS score in group A，group B and group C（P＜0.01）.Operation time，blood transfusion amount，length of hospital stay increased with the increasing of ISS score（P＜0.01）.There were significant differences of complications and death cases in group A，group Band group C（P＜0.05）.ConclusionISSscore can guide therapy and evaluate prognosis，and damage control surgery can significantly reduce the postoperative incidence rate of complications and mortality in elderly patients with trauma.
KEY WORDS：abdominal trauma；severe multiple injury；damage control

R 641

A

1672-2353（2014）05-045-03

10.7619／jcmp.201405014

2013-11-20