姿勢控制訓練對偏癱患者足底壓力及平衡功能的影響

劉蓓蓓，丁勤能，王 巖

偏癱是腦卒中后最常見的運動功能障礙。由于患者的中樞神經系統功能性活動受損，一側下肢肌力降低或肌張力異常，導致其站立、行走困難，出現姿勢控制及平衡障礙，并存在跌倒風險，直接影響患者的生存質量［1-2］。研究表明，通過姿勢控制訓練對改善個體的日常生活能力有明顯的促進作用，通過運動訓練可以增加姿勢的穩定性，使患者跌倒的發生時間延遲，有助于改善偏癱患者的平衡和步行能力，解決身體在空間位置上穩定性與方向性控制不佳的問題［3］。人體足的基本功能是支撐體重，緩沖、吸收沖擊力，產生向前的推動力，幫助調節、維持人體的平衡等，監測足底與支撐面之間的壓力分布和平衡參數可獲取足、踝、下肢乃至全身的生理、結構及功能等方面的大量信息［4-7］，有助于對相關疾病進行診斷和治療。目前，足底壓力和平衡功能測試未廣泛用于對姿勢控制訓練的評價中，本研究應用該系統觀察偏癱患者在姿勢控制訓練后足底壓力的變化及對平衡功能的影響，希望能為進一步認識該系統與偏癱患者姿勢控制之間的關聯，為其康復與評估提供客觀依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年10月－2013年1月在南京明基醫院康復科治療的腦卒中偏癱患者24例，男14例，女10例;年齡35 ～78(56.75±11.40)歲;病程(103.00±47.72)d;腦梗死12 例，腦出血12例;左側偏癱11例，右側偏癱13例。均為首次發病，經頭顱CT或MRI檢查明確診斷，符合1995年第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準。入選患者要求在不使用任何助行器且不佩戴任何下肢矯形器的情況下，可以獨立站立1 min以上。排除標準:①認知障礙或意識障礙，不能接受動作性指令者;②眩暈、耳鳴等前庭功能障礙者;③視力或視野障礙者;④下肢本體感覺障礙者;⑤患側忽略者;⑥有嚴重骨科疾病和影響平衡測試的并發癥者;⑦有嚴重心肺功能疾患或急性疾病者。所有入組患者均于測試前簽署知情同意書。

將所有患者隨機分為傳統訓練組(傳統組)和平衡訓練組(平衡組)各12例。傳統組男8例，女4例;年齡46～72(53.33 ±18.76)歲;腦梗死 5 例，腦出血7例;左側偏癱4例，右側偏癱 8例;病程(88.33±47.72)d。平衡組男6例，女6例;年齡35～78(59.00±18.33)歲;腦梗死 7 例，腦出血 5 例;左側偏癱7例，右側偏癱5例;病程(93.10±28.98)d。兩組在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 測試方法

1.2.1 測試儀器 采用德國 Novel公司生產的Novel Zebris平板式足底壓力測試系統(配套軟件WinFDMS v0.1，傳感器為4個/cm2)測試患者在姿勢控制訓練后的穩定性并記錄其足底壓力分布的各項數據，測試前系統經過動態標定。

1.2.2 姿勢控制訓練方法 兩組患者臨床藥物治療基本相同，參照付奕等［8］的訓練方案，對傳統組進行傳統姿勢控制訓練:利用平衡墊，依據支撐面從大到小、從穩定到不穩定、從靜態平衡到動態平衡的原則循序漸進地訓練平衡功能，治療師可用觸覺、言語及平面鏡提供的視覺反饋訓練重心轉移和姿勢控制。20 min/d，5 d/周，共4周。平衡組:采用以色列Tetrax平衡儀訓練系統。根據評估結果在平衡儀上選擇個性化的訓練方案，并利用顯示屏提供的視覺反饋，讓患者清楚地看到自己重心的位置、移動的軌跡，進行有控制地身體重心移動，訓練包括兩方面:①在動態平臺上，通過干擾本體感覺或者視覺的輸入來訓練中樞神經系統各級平衡覺在維持平衡中的能力。此訓練時間為8～10 min/d。②在靜態長平臺上，雙足自然站立于指定位置，隨顯示屏上的光標移動訓練重心轉移能力，包括重心前-后、左-右轉移及坐-站、步行、上下樓梯等功能性活動的重心轉移訓練及患側下肢的負重能力訓練。此訓練時間為10～12 min/d。通過反復地訓練不斷地學習和調整策略，可階梯性地調整難度。總共歷時20 min/d，5 d/周，共 4 周。

1.2.3 測試程序 患者按要求站在Novel Zebris壓力測試平板上，由同一測試者分別對其雙足進行測試，重復測試2次，每次測試時間為10 s。整個測試過程患者均無外力輔助。采用雙足左右分開站立姿勢:患者兩足分置于壓力測試平板的左右對稱軸兩側，平行站立，兩足內側緣相距10 cm［9］，將雙側足弓的最高點置于壓力測試板的前后對稱軸上，以自然直立姿勢站立。

1.2.4 觀察指標 ①雙足左右分開站立時，健側和患側前后半足的壓力峰值(N)、平均壓力(%)。②平衡參數:壓力中心偏移的橢圓軌跡長度(mm)、橢圓軌跡包絡面積(mm2)、橢圓軌跡包絡面積/壓力中心偏移的橢圓軌跡長度的比值。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件，測試數據以均數±標準差(±s)表示，對測試結果進行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種姿勢控制訓練后足底壓力峰值與平均壓力分布的變化 由表1可知，平衡組較傳統組姿勢訓練后，健側前半足和后半足壓力峰值均明顯下降(P＜0.05);患側前半足壓力峰值明顯下降(P＜0.05)，后半足壓力峰值下降不明顯(P＞0.05)。平衡組較傳統組姿勢訓練后，健側前半足平均壓力明顯下降(P＜0.05)，后半足平均壓力明顯提高(P＜0.05)，但患側前半足和后半足平均壓力變化不大(P＞0.05)。

表1 兩組姿勢控制訓練后足底壓力數據比較(±s)

表1 兩組姿勢控制訓練后足底壓力數據比較(±s)

注:與傳統組比較，*P ＜0.05

項目 平衡組(n=12) 傳統組(n=12)健足壓力峰值(N)前半足 157.73 ±53.79* 220.21 ±88.41后半足 256.92 ±84.37* 322.66 ±101.71患足壓力峰值(N)前半足 87.27 ±71.93* 136.59 ±101.32后半足 165.69 ±89.34 185.06 ±102.62健足平均壓力(%)前半足 53.86 ±15.47* 74.84 ±16.57后半足 66.14 ±16.47* 59.16 ±16.57患足平均壓力(%)前半足 49.02 ±20.35 38.54 ±22.80后半足63.58 ±25.04 74.73 ±29.85

2.2 兩組姿勢控制訓練后各平衡參數的變化 由表2可知，經過姿勢控制訓練后，平衡組較傳統組橢圓面積、橢圓軌跡長度、橢圓軌跡長度與橢圓面積比值均明顯減少(P＜0.05)。

表2 兩組姿勢訓練后平衡參數比較(±s)

表2 兩組姿勢訓練后平衡參數比較(±s)

注:與傳統組比較，*P ＜0.05

項目 平衡組(n=12) 傳統組(n=12)橢圓面積(mm2) 113.63 ±63.68*202.52 ±121.58橢圓軌跡長度(mm) 340.38 ±60.52* 388.58 ±279.84比值 0.32 ±0.18*0.87 ±0.58

3 討論

姿勢控制指中樞神經系統通過肌肉活動的控制而實現的身體局部和整體空間定位和身體穩定性維系。姿勢控制訓練依據運動控制原理，通過任務和目標導向訓練的思路，訓練患者的平衡控制能力。兩組通過視覺、觸覺和本體感覺訓練，促進神經肌肉的反應，增強運動過程中肢體的控制能力，改善患者由于肌張力分布異常而導致的異常姿勢。姿勢的調整過程就是不斷追求動態平衡的過程。足底對壓力和壓力分布的感知程度非常高，足底機械性受體控制著直立姿勢與步行支撐期的身體擺動［10］。

本研究中，經過姿勢控制訓練后，偏癱患者足底壓力負荷的分配發生變化，站立平衡的穩定性也會隨之而改變。表1中測試結果顯示腦卒中患者在進行姿勢控制訓練后，無論是健側還是患側壓力峰值都處于后半足，結果與國內專家研究結果相一致［11］。這表明，偏癱患者在這兩種訓練方法下，足部與地面接觸的模式和足部壓力分布情況未發生顯著變化，訓練后機體保持平衡的方式未改變。

兩種姿勢控制訓練后，健足前半足平均壓力顯著降低，后半足平均壓力顯著增高而患足平均壓力無顯著變化。分析其原因，當腦卒中患者處于相對穩定的狀態下，健足前半足較后半足對壓力進行平均分配的能力較高，而患足平均分配壓力的能力沒有顯著變化。

偏癱患者站立時姿勢擺動加大，患肢承重能力下降，對稱性受到損害，運動時重心轉移困難，姿勢控制能力差，對平衡功能造成影響［12］。近期的一些研究［13-14］顯示對使用平衡儀訓練的效果較為肯定，但與傳統訓練方法比較是否具有優越性、對功能改善是否有影響等結果不一致。表2中，平衡組在進行平衡訓練后橢圓面積、橢圓軌跡長度及其比值都有顯著變化。中心在左右對稱軸與前后對稱軸上位移形成的包絡面積可以反映人體的穩定能力。壓力中心軌跡揭示患者站立時的穩定性，軌跡總長度與軌跡包絡面積的比值則表示身體平衡調節能力，比值小則調節能力強，越穩定。

本研究選取傳統平衡墊和平衡儀對兩組患者分別進行姿勢控制訓練，訓練后偏癱患者的足底壓力平衡能力均得到提高，說明兩種訓練方法對于提高偏癱患者的平衡功能都是有效的。傳統組的訓練依靠改變支持基底的穩定度和平整度進行，偏離穩定位置的幅度由小到大，而平衡組利用動態姿勢平衡儀的動態平臺和動態視窗針對性地對視覺和本體覺干擾進行階梯性的訓練，增加了靜態穩定性和動態穩定性訓練，促進整體平衡功能和協調能力的改善，因此優于傳統的訓練。本研究認為主要在于傳統訓練中平衡墊可以干擾本體感覺的輸入，但是沒有針對性地干擾視覺輸入所致。表明了平衡儀訓練對恢復前庭器官調節平衡的功能比傳統訓練方法有著明顯的優勢。對于偏癱患者而言，平衡訓練組較傳統訓練組能更好地改善患者的平衡功能，減輕足底的壓力。

本研究使用的足底壓力測試系統只能將整足分為前半足和后半足，所測量的足底數據有限。另外，人體的平衡功能是由多個系統共同參與來維持的，如能將受試患者不同的平衡障礙進行細分后再進行測試，是否會取得更精確的測試結果，還需要進步一實驗驗證。而核心控制、姿勢調整等姿勢控制理念將成為研究熱點，并逐漸用于各種神經肌肉控制訓練中。

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