病歷質量持續改進應重點把握“三個層面”的工作

宋風兵，于銀春

病歷作為醫療活動信息的主要載體，是醫院醫療質量、技術水平、管理水平的集中體現。隨著保護患者權益越來越被重視和患者維權意識的不斷增強，病歷成為醫患雙方溝通、患者參與診療活動的重要載體，更是法律判定是非和責任的重要依據。因此，病歷質量的好壞不僅關系到患者和醫務人員雙方利益，更關系到醫院的社會和經濟效益［1］。結合本院實踐，筆者認為抓好病歷質量持續改進，應注意做好以下三個方面的管理工作。

1 增強臨床醫師寫好病歷的自覺性

1.1 重視對醫療規章制度的學習 醫療工作規章制度對臨床工作具有指導性和約束力，是法律和政策的具體化，也是醫務人員行動的準則和依據。醫院應定期組織醫療管理制度、醫療護理技術操作常規以及病歷書寫規范等規章制度的學習，使醫務人員熟悉和掌握各項醫療制度規定，懂得依法行醫，增強法律意識、證據意識和自我保護意識［2］，并在日常醫療工作中自覺地加以貫徹落實。規章制度的學習是一項長期的任務，應融入日常醫療工作，采用理論學習、重點講解、知識測試等多種形式常抓不懈。

1.2 強化對病歷重要地位的認識 思想決定行動。只有對病歷重要性有足夠的認識，才能在日常的工作中形成行為的自覺。醫院應通過院周會、交班會、專家授課、醫療糾紛案例分析等方式，加強對醫務人員的日常教育和警示教育，不斷提高對病歷重要性的認識。首先是醫學價值。作為醫療活動行為最真實的記錄和載體，病歷是醫院醫療、教學、科研的重要基礎性資料。其次是法律價值。由于醫療本身的特殊性及醫患關系的現狀，醫療糾紛目前是困擾醫院發展的一個焦點和熱點問題，病歷的地位作用就顯得尤為重要［3］，它是醫療事故鑒定及司法鑒定的主要依據。三是信息功能。隨著醫改的不斷深入，各類醫保的覆蓋面不斷擴大，幾乎所有的患者都需要病歷中記載的收費信息作為費用結算的依據，病歷在醫保付費時的憑據作用日顯突出。

1.3 注重對基本能力素質的鍛煉 病歷書寫者通常是一些低年資的住院醫師，以及實習生、進修生等，這些醫師臨床工作經驗少，對病歷書寫的規范要求不甚了解，基本功參差不齊，容易影響他們書寫病歷的質量。首先，要加強崗前培訓。崗前培訓的主要內容應包括病歷書寫規范在內的醫療核心制度的學習，以及《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》等醫療工作密切相關的法律知識的學習。其次，要規范住院醫師的培訓。由醫學生向合格醫師轉變，住院醫師的規范化培訓是不可缺少的環節，應突出“三基三嚴”內容的訓練，達到鞏固理論知識、提高臨床工作能力。第三，要注意傳幫帶。上級醫師特別是科主任對住院醫師及實習生、進修生的傳幫帶，是提高他們實際工作能力的有效途徑。科主任及上級醫師通過查房，要認真審查下級醫師書寫的病歷，對病歷質量問題進行檢查指導，發現問題及時予以糾正。

2 增強臨床科室提升病歷質量的主動性

2.1 落實好上級醫師在病歷質量上把關的要求國家、軍隊的病歷書寫規范要求都明確規定上級醫務人員有審修下級醫務人員書寫病歷的責任。上級醫師對病歷質量把關的主要工作內容:檢查下級醫務人員病歷書寫的及時性、完整性和規范性;對補充的病史和新發現的陽性體征及時補充記錄，保證診斷依據記錄充分、鑒別診斷記錄正確、診療計劃記錄完整;會診、轉診和疑難、死亡病案討論記錄是否及時、全面、規范;手術記錄是否按規定完成;各種知情同意書是否規范，按規定簽字并符合法律要求;對發現的問題及時糾正、修改，及時審簽、修改下級醫師對自己查房意見的記錄等［4］。

2.2 發揮科室內部質控小組檢查監督的作用 科室內部病歷質控小組是病歷質量環節管理的源頭和最根本、最重要的組織。科室質控小組由責任心強、有豐富臨床經驗的中級以上職稱的醫生和護士組成，在科主任、護士長的指導下對本科室的運行病歷和出院歸檔前病歷實行初步質控，發現問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區內［5］。根據科室的收容實際，質控小組可分為幾個組，主要質控醫師與醫療責任小組醫師進行交叉。科內質控小組對科室內產生的每一份病歷在運行期間進行經常性檢查，對不能按照時限要求完成、書寫質量有問題等病歷及時反饋給有關醫師，提出整改意見。對出院病歷按照醫院病歷質量評價標準進行評分，對缺陷病歷退回有關醫師修改，檢查結果作為科室內部質控、評優的依據。

2.3 堅持科室主任是病歷質量第一責任人要求科室主任抓病歷質量管理，應對本科室的病歷質量情況有正確的了解，對存在的問題有明確的認識，采取有效措施，對癥下藥，保證病歷質量的高水平。一是要不斷強調病歷的重要性。病歷質量的提高不可能一蹴而就，而是一項長期的工作。科室主任要善于利用科室早會、科務會、查房等各種機會，對病歷的地位與作用、如何寫好病歷等進行強調，強化病歷質量的意識。二是要抓住重點把控質量。科主任在檢查病歷時，應突出重點，把握診斷是否完整準確，診療計劃是否合理有效，知情同意是否落實，危重患者處理是否及時、準確、果斷，上級醫師查房是否及時且能反映出患者的病情發展變化等內容。三是要帶頭落實好核心制度。科主任的重要職責就是要身體力行，帶頭踐行標準和規范，對下屬實施嚴格管理，做好檢查監督，確保制度落到實處［6］。

3 增強職能部門管控病歷質量的有效性

3.1 強化臨床醫師規范病歷書寫的指導 要培養臨床醫師書寫病歷的良好習慣，樹好病歷質量的意識，職能部門要在指導臨床醫師規范書寫病歷進行艱辛的努力。一是要建立病歷書寫培訓的長效機制。區分不同人員層次，實施分類施訓，明確培訓時間、內容、方式等，并將培訓情況與個人績效掛鉤，建立科學、規范的病歷書寫培訓機制。二是要突出重點培訓人群。作為一所大型綜合性醫院，每年實習生、進修生、研究生、住院醫師規范化培訓生以及新進醫院的醫務人員較多，流動性大，素質參差不齊，教育培訓跟不上就容易出現病歷質量缺陷，這些人員是需要重點培訓的人群。三是要形成齊抓共管病歷質量的合力。病歷作為患者診療過程的綜合信息載體，包含醫療保險、醫院感染、合理用藥等內容，單靠一個部門難以完成如此繁雜的任務，且病歷質量檢查專家受專業所限，因此需要相關部門共同協作，加強配合，形成齊抓病歷質量良好局面。

3.2 注重在院運行病歷質量的實時檢查 病歷實時檢查，使質量控制的關口前移，通過有效的現場反饋，促進終末病歷質量的整體提高。一是時限性項目自動質控。按照病歷書寫規范要求和病歷質量評估標準，將與完成時間有關的項目，以及病程記錄頻次等內容，由病歷質量監控系統自動監測，在醫生工作站警示尚未完成的記錄，以提醒醫師及時完成有關記錄。二是規范性內容通過專家進行檢查。對病歷中的規范性要求，如入院記錄中的主訴、現病史，以及首次病程記錄等內容，由病歷質控專家進行檢查，將缺陷情況短信告知經治醫師，限時整改。三是專題查房解決普遍、傾向性問題。對一段時間某個科室經常出現的、帶有傾向性的問題，由質控專家整理相關情況，在醫務部的組織下，采用病歷質量專題查房的形式，與科室一起分析情況、查找原因、找出對策，實施病歷質量持續改進。

3.3 努力形成病歷質量評估常態化 “不與尺規，不成方圓”。建立健全病歷質量評估和獎懲制度，是有效提高病歷質量的基礎與保證。首先是制度要具有可操作性。在制定有關標準、規定時，既要依據上級衛生主管部門的有關政策要求，又要結合醫院的實際情況;要堅持標準從嚴及制度的剛性，又能調動和激發臨床醫師的積極性，體現持續改進的要求。其次是增強制度的執行力。要營造良好的制度環境，讓醫務人員了解到有關規定要求是為了幫助他們更好地工作。要采取多種形式，包括優秀病歷評比、優秀及缺陷病歷展評、終末病歷評分及專題評比等，并形成常態化和長效機制。第三是要兌現獎懲規定。病歷質量評估的成績，既要與醫師個人考核掛鉤，也要與科室的績效及科主任的考核結合起來，建立起從經濟處罰、晉升評優，到醫師考核、科室管理績效考核等一系列環節加以約束的體系，營造一個強有力的激勵環境，使各級醫務人員職業行為得到規范［7］。

［1］于 弘，趙 莉.病案書寫質量分析與對策［J］.中國病案，2011，12(4):24-25.

［2］王 瑋，李彥博，王 錚.病歷書寫中的問題及應對措施［J］.中國病案，2011，12(7):27-28.

［3］王洪艷.病歷在醫療活動中的重要性［J］.中國療養醫學，2008，17(2):122-123.

［4］陳 明.三級醫師負責制在病案質量控制中的應用［J］.中國病案，2011，12(7):16-17.

［5］易 凡，林村河，林錦標，等.當前醫療質量管理面臨的形勢及對策［J］.東南國防醫藥，2012，14(3):268-270.

［6］廖利珍，孫衛平，李建偉，等.科主任如何抓好醫療安全管理［J］.中國醫藥導報，2012，9(5):142-143，145.

［7］鄧明德，何 蕾，馬明鏡，等.教學醫院病歷質量常態化管理舉措［J］.解放軍醫院管理雜志，2013，20(6):537，543.