彩色多普勒超聲診斷乳頭狀甲狀腺癌術后復發的臨床價值

熊愛民，彭 民，錢 嶸，徐 振，薛 菲

我國甲狀腺癌發病率呈明顯上升趨勢，尤其沿海地區升高明顯。乳頭狀甲狀腺癌臨床最常見，占甲狀腺癌的75.5% ～87.3%［1］，雖手術治療預后良好，但容易復發，復發癌經再次手術徹底根治仍能長期生存。因此，術后定期復查、及時發現復發癌意義重大。本研究回顧分析經手術及病理證實的45例乳頭狀甲狀腺癌術后復發的超聲聲像圖等臨床資料，旨在探討及提高彩超對其的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年1月－2013年1月在解放軍85醫院經手術及病理證實的乳頭狀甲狀腺癌術后復發患者45例，其中男16例，女29例，年齡13～72歲，平均年齡41.7歲。首次手術行患葉切除術15例，患葉+峽部+對側部分腺體切除術23例，甲狀腺次全切除術2例，甲狀腺全切除術5例。首次手術行淋巴結清掃術27例，未行淋巴結清掃術18例。

1.2 方法 應用 GE Logic7彩超儀(美國 GE公司)，探頭頻率7.0～14 MHz，平臥位，頭后仰，常規觀察頸前甲狀腺區、兩側頸血管及其頸部周圍組織，記錄病灶位置、數目、形態、邊界、大小、縱橫比、內部回聲、血流，根據國際通用的7分區法，分區記錄頸部淋巴結有無腫大及淋巴結內部情況，有無鈣化及囊性變。

2 結果

41例乳頭狀甲狀腺癌術后復發經彩超明確診斷，超聲診斷符合率為91.1%(41/45)，1例肺及縱隔淋巴結轉移及3例頸部淋巴結轉移經PET-CT診斷，所有病例均經手術和病理證實。

2.1 復發時間 術后1年內復發9例(20.0%)，最短為術后4月;術后1～2年復發16例(35.6%);2～3年復發11例(24.4%);3～5年復發5例(11.1%);5年后復發4例(8.9%)，復發時間最長為29年。

2.2 復發部位 頸部淋巴結轉移39例，占86.7%(39/45)，其中患側淋巴結轉移30例，對側淋巴結轉移3例，雙側淋巴結轉移6例?；紓燃谞钕俅矎桶l3例，占6.7%(3/45)，合并頸部淋巴結轉移1例。對側甲狀腺復發2例，占4.4%(2/45)。肺及縱隔淋巴結轉移1例，占2.2%(1/45)。乳頭狀甲狀腺癌術后復發可在一個或多個部位出現復發病灶，復發數目不一。根據復發數目統計:單發灶13例，2個復發灶22例，≥3個復發灶10例。

2.3 乳頭狀甲狀腺復發癌超聲聲像圖特征

2.3.1 頸部淋巴結轉移39例，彩超共檢測出57個復發灶 Ⅵ區19個，Ⅳ區13個，Ⅲ區11個，Ⅴ區8個，Ⅱ區6個。淋巴結直徑0.3～3.2 cm，外形趨于圓形或不規則形，L/T＜2，34個淋巴結皮質不規則增厚、髓質變形或缺失，無淋巴門(圖1);15個淋巴結內部見沙礫樣微鈣化;14個淋巴結見團狀高回聲;10個淋巴結內部呈囊性變(圖2)。彩色多普勒血流圖顯示:31個呈混合型，16個呈周圍型，10個無血流。

2.3.2 患側甲狀腺床復發3例，彩超共檢測出3個復發灶 腫瘤直徑0.4～4.2 cm，呈實性低回聲，形態不規則，邊緣不清;1例侵犯頸靜脈，頸靜脈血管壁增厚，管腔內見附壁血栓;1例侵犯并壓迫氣管。

2.3.3 對側甲狀腺復發2例，彩超共檢測出2個復發灶 直徑0.5～2.3 cm，對側甲狀腺內見低回聲結節，形態不規則，呈縱向生長，A/T≥1，內部均見沙礫樣微鈣化。

圖1 頸部淋巴結典型圖例

圖2 頸部淋巴結典型圖例

3 討論

乳頭狀甲狀腺癌術后容易復發，國內外文獻報道復發率不一，區域復發率為5% ～40%［2-3］。復發時間從數月至數十年不等［4］，與首次手術方式有一定關系［4-5］。本研究中，復發時間集中于首次術后6個月～3年(80%)，5年后復發明顯減少(8.9%)。超聲能及時發現術后患側甲狀腺床、對側甲狀腺及頸部淋巴結復發轉移癌。本文41例復發癌超聲診斷符合率為91.1%，再次手術絕大多數效果良好?；诖?，乳頭狀甲狀腺癌患者術后超聲定期復診至少3年，建議5年，對及時檢出復發癌極有價值。

本研究中，乳頭狀甲狀腺癌術后復發部位以頸部淋巴結轉移最多見(86.7%)，然后依次為患側甲狀腺床(6.7%)、對側甲狀腺(4.4%)、縱隔淋巴結(2.2%)，遠處轉移較少見，這也與髓樣癌及未分化癌不同，后兩者遠處轉移較多見［2］。乳頭狀甲狀腺癌術后淋巴結轉移亦不限于一處，以VI區及IV區淋巴結最多(33%及23%)，其次是Ⅲ區(19%)及V區(14%)。臨床上IV區的鎖骨上窩和頸靜脈角處，V區的斜方肌前緣深面及VI區的氣管食管溝處，手術清掃淋巴結時易遺漏部分淋巴結是造成復發的根源［6］。

彩超對頸部淋巴結復發轉移檢出率很高，本文檢出的最小淋巴結直徑僅0.3 cm，轉移淋巴結內部通?？梢娚车[樣微鈣化、囊性變等特征性表現(共占44%)，部分轉移淋巴結皮質見團狀高回聲(占24.5%);微鈣化基本可以反映病理所見的沙礫體，囊性變是由于腫瘤浸潤后造成的組織壞死。有學者認為無論淋巴結大小或其他特征，當出現囊性變，一定考慮為淋巴結異常，淋巴結內出現微鈣化和囊性變對復發診斷的特異性為100%，高回聲淋巴結則可能由于淋巴結內含有甲狀腺球蛋白［7］。另外，彩超顯示病灶內部及周邊豐富血流信號也是診斷復發的重要指標，而非特異性，本組部分復發癌未見血流(占18%)。

乳頭狀甲狀腺癌發病緩慢而隱匿，病程差異較大。微小癌體積較小，部分直徑＜0.5 cm，首次手術前常誤診為良性結節。本文2例雙側甲狀腺多灶性結節，患側甲狀腺癌腫切除后，對側又發現甲狀腺癌，病理類型與原發癌一致，因此在考慮對側復發的同時，也不能排除乳頭狀甲狀腺癌多灶性病變的可能。國外有學者報道乳頭狀甲狀腺癌的分布42.4%～92%呈多灶性，28.8% ～43%對側腺葉可能會存在影像學無法發現的微小乳頭狀癌病灶［8］，對側甲狀腺復發與原發甲狀腺癌的定性診斷較為困難。

乳頭狀甲狀腺癌生物學特性是頸部淋巴結容易發生轉移［9］，首次手術已發生淋巴結轉移者，術后復發率增高。隨著淋巴結轉移數目增多，復發概率也越高，可能是已發生頸部淋巴結轉移者，其隱匿性病灶增加，術后復發率增加［2，10］。首次手術淋巴結清掃越徹底，術后復發率越低。本文18例首次手術未行淋巴結清掃者，術后淋巴結轉移復發較淋巴結清掃者更多見，從一側面證實淋巴結清掃不充分也是術后復發因素之一。因此，首次手術前超聲預測頸部淋巴結是否轉移，對決定手術方式及淋巴結清掃范圍等十分重要，也是減少術后復發的重要途徑。

總之，無論乳頭狀甲狀腺癌術前及術后，彩超均是最敏感、安全、有效的檢查方法，其對甲狀腺癌定性、定位診斷的敏感性和特異性已優于 CT或MRI［10］。對常規超聲不能定性的病灶，建議在超聲引導下予細針穿刺細胞學活檢(US-FNC)，據資料統計，準確率可達95%以上［2，11-14］，彩超是乳頭狀甲狀腺癌術后復發首選的檢查方法。

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