雙動脈式指側方靜脈動脈化于末節斷指再植中應用

江起庭，楊麗娜，馮明生，王 鈺，江志偉

末節斷指往往因動脈利用空間范圍狹小或接近網狀，通常用遠端的指腹靜脈動脈化來恢復供血［1-3］，因指腹靜脈菲薄、細小、難以探尋且不易分離，常造成指腹靜脈動脈化失敗［2，4-5］。隨著指側方靜脈在末節斷指中探知和應用［6-8］，江起庭等［8］也嘗試用指側方靜脈動脈化再植，雖能成功克服指腹靜脈的解剖局限性，但也會遇到靜脈動脈化的共性缺陷(低流速和低壓力的問題)，常不能有效導致瓣膜關閉不全或失效，故供血受阻而時常失敗［9-11］。受到連通器“神經弓”放大生物電流的作用原理［12］及加速康復外科［13］啟示我們先將非優勢側指動脈近端端側吻合于優勢側指動脈上，再將優勢側指動脈的近端與遠端指側方靜脈吻合，形成雙動脈式指側方靜脈動脈化，兩條動脈血匯聚于一條動脈內，大大地增加了血液的流速和壓力，從而使動脈血迅速克服瓣膜的阻礙。目前雙動脈式指側方靜脈動脈化再植末節斷指臨床尚無報道。我們連續對37例末節斷指患者，在正常動脈→動脈端端吻合供血多次失敗的情況下，分別采用單式指側方靜脈動脈化、

雙動脈式指側方靜脈動脈化。本研究回顧性分析了指側方靜脈動脈化再植末節斷指的臨床療效，通過術后成活率、指外形、指甲生長情況、兩點分辨覺、測定感覺、遠側指間關節活動度及 Tamai評分標準［14］，其目的:①提出雙動脈式指側方靜脈動脈化再植末節斷指新理念;②總結雙靜脈動脈化的手術方法、適應證與禁忌證。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年2月－2013年6月，巢湖紫晨手外科醫院手外科中心收治37例行指側方靜脈動脈化再植末節斷指患者，雙動脈式指側方靜脈動脈化再植(A組)20例，單式指側方靜脈動脈化再植(B組)17例。均為單側，右側27例，左側10例。兩組患者術前的一般資料見表1。兩組患者在年齡、性別、指別、末節分型、傷情、動脈吻合失敗次數及骨折神經損傷例數等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標準:①動脈在≥2次吻合失敗的且造成動脈口徑太細或已達網狀的末節斷指;②動脈遠近端口徑懸殊較大(近端粗，遠端細)，未能有效的行血管移植;③遠端靜脈與近端動脈口徑相當;④指腹靜脈動脈化失敗的。排除標準:①能正常的行動脈直接吻合的;②動脈吻合≥2次失敗且可行血管移植的;③遠端靜脈與近端動脈口徑懸殊較大不能行靜脈動脈化的;④指腹靜脈動脈化成功的。

1.2 方法

1.2.1 雙動脈式指側方靜脈動脈化 臂叢神經阻滯麻醉8例，指總神經阻滯12例。0.6～0.8 cm克氏針內固定指骨，束外膜式吻合神經;吻合非優勢側指側方靜脈1～2條或吻合1條指腹靜脈作為回流通路。探尋修剪兩側指固有動脈的近端，并同時游離，非優勢側動脈長度以能達到優勢側動脈側管壁為準，優勢側動脈長度以能達到對應指側方靜脈為準;在優勢側動脈管壁側方剪開一橢圓形窗口并朝向非優勢側，大小與非優勢側動脈直徑相當，優勢側動脈的窗口要距此動脈近端口一定的距離，0.5～1.0 cm，又要高于非優勢側動脈近端口;將非優勢側動脈向優勢側動脈輕拉，以20°～40°夾角與優勢側動脈的窗口吻合，形成端側吻合;再將優勢側動脈的近端與遠端對應指側方靜脈吻合，形成雙動脈式指側方靜脈動脈化。

1.2.2 單式指側方靜脈動脈化 指骨的處理、神經及回流靜脈的修復均同上。充分游離優勢側動脈近端，長度以達到與對應的遠端指側方靜脈吻合為準，然后直接將優勢側動脈近端與遠端指側方靜脈吻合，形成單式指側方靜脈動脈化。

1.2.3 術后處理 臥床休息6 d，常規使用抗生素7 d。罌粟堿30 mg肌注，4次/d，連續7 d;山莨菪堿5 mg肌注，3次/d，連續7 d;低分子右旋糖酐1000 mL加復方丹參注射液18 mL靜脈滴注，1次/d，連續7 d;阿司匹林片0.45 g口服，3次/d，連續10 d;潘生丁(雙嘧達莫)片50 mg口服，3次/d，連續7d。監測再植指四大指標(膚色、張力、溫度、毛細血管反應)，4次/d，連續7 d;術后14 d拆線，加強指間關節、掌指關節屈伸運動;6周后拔出克氏針，加強遠指間關節(DIPJ)屈伸運動。術后4個月后通過門診復查，評估臨床療效，觀察指尖外形、指甲生長情況，測量DIPJ活動度、兩點分辨覺及測定感覺。

1.2.4 療效評價方法 參照 Tamai［14］評分標準對術后療效進行評價。此評分標準包括:運動40分，測定感覺20分，主觀感覺10分，美觀10分，滿意度20分等方面;滿分為100分，其中優100～80分;良79～60分;可59～40分;差39～0分;1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理。定量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnett t檢驗;定性數據以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

雙動脈式指側方靜脈動脈化組術后即刻再植指膚色紅潤，張力適中，指溫正常，毛細血管反應靈敏，所有再植指2周后均成活，成活率100.0%，傷口均一期愈合。單式指側方靜脈動脈化組術后早期(＜10 h)再植指膚色紫紅，張力低，指溫低，毛細血管反應不明顯，術后10～24 h，再植指的四大指標才逐漸恢復正常，其中6例壞死，兩組成活率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。所有病例(除壞死指)均在術后6～8周拔出克氏針，先加強DIPJ活動，再鍛煉協調遠動。所有病例(除壞死指)術后隨訪4～8(6.2±1.6)個月。

雙動脈式指側方靜脈動脈化組指均外形佳，指腹飽滿圓潤，指體無明顯萎縮;指甲生長近平整，長度11.4 ～17.9(14.8 ±4.1)mm;兩點分辨覺(2-PD)為4.4～7.1(4.8 ±0.7)mm;感覺測定為 S3 ～S4(3.55±0.45)級;DIPJ活動度為 0 ～70(57 ±5)°，與單式指側方脈動脈組比較差異均有統計學意義(表2)。Tamai評分為75～100(94±3)分，其中優12例，良8例，優良率100.0%，兩組優良率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

單式指側方靜脈動脈化組指體均輕度萎縮變細，指甲生長均不平整，長度 8.5～11.3(10.1±0.8)mm;兩點分辨覺為6.7 ～7.9(7.3 ±0.5)mm，;感覺測定為S2～S3(2.36±0.22)級;DIPJ活動度為0～52(44±3)°;Tamai評分為37～85(57±6)分，其中優2例(82分、85分)，良5例，可3例，差1例(37 分)，優良率63.6%(7/11)。

表2 兩種指側方靜脈動脈化術后指甲長度、2-PD、感覺測定及DIPJ活動度的比較(±s)

表2 兩種指側方靜脈動脈化術后指甲長度、2-PD、感覺測定及DIPJ活動度的比較(±s)

注:A組為雙動脈式指側方靜脈動脈化，B組為單式指側方靜脈動脈化;與B組比較，*P＜0.05

組別 n 指甲長度(mm)2-PD(mm)感覺(級)DIPJ活動度(°)A 組 20 14.8 ±4.1* 4.8 ±0.7*3.55 ±0.45* 57 ±5*11 10.1 ±0.8 7.3 ±0.5 2.36 ±0.22 44 ±3 B組

3 討論

3.1 雙動脈式指側方靜脈動脈化的設計思路 單條動脈供血的指側方靜脈動脈化，總遇到靜脈瓣膜阻礙，瓣膜還沒有來得及關閉不全或失效時，指體因供血受阻或供血不足而壞死;有沒有一種方法既能快速破壞靜脈瓣膜又無須損傷靜脈內管壁，達到近乎無創傷性瓣膜失效嗎?所以只有靠動脈本身流速和壓力才能導致瓣膜無創傷失效，但又如何提高動脈血流速和增加壓力?Hallock［16］設計大白鼠腹部靜脈皮瓣及Chang等［17-18］設計兔的隱靜脈皮瓣并進行相關實驗，均發現動脈供血量與皮瓣成活密切相關。有學者［19-22］又在此基礎上發現高壓力狀態下的動脈供血不僅能使靜脈瓣膜快速失效，而且皮瓣易成活。由此可見近端動脈供血的流速和壓力是決定靜脈動脈化皮瓣成活的關鍵。受到指近端兩神經相吻合后放大生物電流作用［12］及加速康復外科的啟示［13］，將兩條近端動脈先吻合，兩條動脈血就匯聚在一條內，大大提高血液流速和壓力，然后再與遠端指側方靜脈吻合，形成雙動脈式指側方靜脈動脈化供血，能夠使瓣膜快速失效，動脈血順利進入微循環，進行物質交換。

3.2 雙動脈式指側方靜脈動脈化的手術注意事項①必須將兩條近端動脈先吻合，形成連通器，用非優勢側的指動脈斷端和優勢側動脈側方管壁端側吻合;②優勢側指動脈的窗口必須距此動脈的近斷口一定距離(0.5～1.0 cm)，以免形成渦流，同時窗口處要高于非優勢側動脈的近斷口;③兩動脈的端側吻合的夾角控制在20°～40°，以增加吻合后血液的流速;④用優勢側動脈與遠端指側方靜脈端端吻合，遠端指側方靜脈管腔直徑要與近端動脈相當，其吻合處在關閉創面時要避開。

3.3 雙動脈式指側方靜脈動脈化的優缺點 其優點:①放大單式指側方靜脈動脈化供血作用，更能有效的供血;②為正常動脈多次吻合失敗時及指腹靜脈動脈化失敗后，提供了一種更有效的補救方法;③近端兩條動脈均離斷，易端側吻合形成“連通器”，能將原似“廢物”的非優勢側動脈合理運用;④能增強動脈血流速和壓力，迅速使靜脈瓣膜失效，達到接近生理性循環;⑤動脈缺損時，無需血管移植簡便了手術操作，更符合加速康復外科理念。缺點:①非正常的方法，屬非生理性，不能作為常規的手術方法;②需要有熟練的顯微外科技術。

總之在正常動脈多次吻合失敗的情況下，不能恢復指體供血的以及指腹靜脈動脈化或單式指側方靜脈動脈化供血無效或失敗的均可選此法，但指側方處有嚴重挫傷時慎用。

［1］黃 剛，陳 飛，高 峰，等.動靜脈轉流在24例擠壓性末節斷指中的應用［J］.實用手外科雜志，2010，24(3):215-216.

［2］李 雷，巨積輝，王威明，等.甲根平面以遠的斷指再植［J］.實用手外科雜志，2012，26(1):25-27.

［3］于志軍，李慶泰，紀 柳，等.青少年及兒童末節壓砸斷指再植的臨床體會［J］.實用手外科雜志，2012，26(1):35-37.

［4］趙保國，丁素平，翁立祥.625指斷指再植的臨床體會［J］.實用手外科雜志，2011，25(4):311-313.

［5］趙巨偉，周國文，何 凱.動靜脈轉流術治療拇指末離斷傷11例［J］.實用骨科雜志，2012，18(7):666-667.

［6］江起庭，楊麗娜，江志偉.吻合指側方靜脈的指尖離斷再植［J］.實用手外科雜志，2013，27(1):44-46，59.

［7］江起庭，江志偉，楊麗娜.指側方靜脈在指尖離斷再植中的應用［J］.中國修復重建外科雜志，2013，27(2):215-252.

［8］江起庭，龔勁松，朱 剛，等.吻合指側方靜脈重建指尖再植回流的臨床研究［J］.中華骨科雜志，2013，33(7):719-722.

［9］張 平，丁永斌，徐克孝，等.旋轉撕脫性斷指再植的動脈重建［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(2):173.

［10］劉育杰，丁小衍，焦鴻生，等.手指小組織塊再植的臨床體會［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(2):109-112.

［11］黃建新，章國臣，呂守正.血管移植在末節斷指再植中的應用［J］.中華手外科雜志，2011，27(6):381-382.

［12］江起庭，楊麗娜，江志偉.雙端側神經吻合修復雙側指固有神經陳性舊性損傷［J］.中華骨科雜志，2012，32(12):1161-1165.

［13］黎介壽.對Fast-track Surgery(快通道外科)內涵的認識［J］.中華醫學雜志，2007，87(8):515-517.

［14］Tamai S，Nara K.Twenty years experience of limb replantation review of 293 upper extremity replants［J］.J Hand Surg(Am)，1982，7(5):549-553.

［15］江起庭，楊麗娜，王 鈺，等.“盜血”作用的靜脈再植末節斷指［J］.中國美容整形外科雜志，2013，24(8):472-474.

［16］Hallock GG.The fallacy of presumed superiority proximally based versus distally based flaps［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96(13):1372-1377.

［17］Chang SM，Gu YD，Li JF.Comparison of venous drainage in reverse-flow island flaps:an experimental study of the rabbit saphenous fasciocutaneous flap［J］.Am Plast Surg，2003，51(2):177-181.

［18］Chang SM，Gu YD，Li JF.Comparison of different mantagements of large superficial veins in distally based fasciocutaneous flaps with a veno-neuro-adipofacital pedicle:an experimental study using a rabbit model［J］.Microsurgery，2003，23(5):555-560.

［19］Goubier JN，Masquelet AC.Venous drainage in retrograde pedicle flaps:experimental study in rats［J］.Chir Main，2003，22(2):163-165.

［20］Chang SM，Gu YD，Li JF.The role of the large superficial vein in survival of proximally based versus distally based sural veno-neurofasciocutaneous flaps in a rabbit model［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115(3):213-218.

［21］zhang FH，Chang SM，Lin SQ，et al.Modified distally based sural veno-neuro-fasciocutaneous flap:anatomical study and clinical applications［J］.Microsurgery，2005，25(5):543-550.

［22］陳 文，李齊群，唐 勇，等.大鼠部增壓皮瓣模型中動、靜脈增壓作用的研究［J］.中華整形外科雜志，2013，29(1):40-44.