Wallis動態穩定系統治療退行性腰椎失穩癥的長期隨訪研究

周冬長鐘 祎黃陽亮*

（1 惠陽三和醫院，廣東 惠州 516211；

2 廣州醫科大學生理教研室，廣東 廣州 510000；3 中山大學附屬第一醫院脊柱外科，廣東 廣州 510080）

Wallis動態穩定系統治療退行性腰椎失穩癥的長期隨訪研究

周冬長1鐘 祎2黃陽亮3*

（1 惠陽三和醫院，廣東 惠州 516211；

2 廣州醫科大學生理教研室，廣東 廣州 510000；3 中山大學附屬第一醫院脊柱外科，廣東 廣州 510080）

目的評價腰椎后路棘突間Wallis動態穩定系統治療退行性腰椎失穩癥的長期臨床療效。方法2007年10月至2011年10月，我科應用Wallis動態穩定系統治療退行性腰椎失穩癥患者25例，其中男性5例，女性20例，平均年齡54.8歲（43～65歲）。均為后路手術。19例單節段，5例2節段（3例L4/5、L5/S1，2例L3/4、L4/5），1例3節段（L1/2、L4/5、L5/S1）手術，15例同時行減壓手術，4例同時行腰椎間盤摘除術。收集術前與術后6個月、術后2年的疼痛視覺評分（VAS評分）、下腰痛JOA評分及Oswestry功能障礙指數（ODI），予以統計學分析。結果術后成功隨訪2年以上患者20例，隨訪平均28.6個月（24～44個月），Wallis動態穩定系統固定可靠，無捆綁帶松弛、斷裂、無后凸畸形。術后6個月、2年的VAS評分及ODI評分均較術前顯著降低（P<0.05）；術后6個月及2年的JOA評分較術前顯著增加（P<0.05）。結論Wallis動態穩定系統治療退行性腰椎失穩癥有良好的長遠期臨床療效，值得推廣。

動態穩定；腰椎失穩癥；長期隨訪；手術

下腰痛是世界范圍內重要的社會問題及衛生問題，是影響成年人日常生活質量及引起功能障礙的主要原因[1,2]。不正常的負荷傳遞是腰椎間盤退行性改變后下腰痛發生的根本原因。其最常見的表現是腰椎節段性不穩[1,2]。既往對保守治療無效的腰椎失穩患者通常采用后路固定融合手術，雖然融合率可達到90%～100%，但相當多患者出現了鄰近節段的應力集中，未融合節段的運動范圍異常增加，造成退變加速，鄰近節段繼發性腰椎管狹窄、獲得性腰椎失穩等新的問題，一些患者被迫再次手術治療[3]。可見，建立一個正常的腰椎負荷傳遞模式對于獲得滿意的臨床結果致關重要[4]。Senegas設計了腰椎后路棘突間非融合性固定裝置，即Wallis動態穩定系統。其目的是予以改變運動節段的負荷模式，保證可控制范圍內的脊柱運動，并限制異常活動[5]。我科較早臨床使用Wallis 動態穩定系統取得了一定的經驗，并開展了長期隨訪研究，為臨床治療退行性腰椎失穩癥提供更科學的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科于2007年10月至2011年10月期間應用Wallis系統治療腰椎失穩癥患者25例，其中男性5例，女性20例，平均年齡54.8歲（43～65歲）。術前臨床表現：均有持續6個月的經保守治療無效的腰部疼痛，且經相應節段小關節突封閉后腰痛緩解或消退。其中3例既往曾因腰椎間盤突出分別接受髓核摘除術1次。15例合并腰椎管狹窄癥，其中4例為腰椎內固定術后相鄰節段退變。4例直腿抬高試驗陽性，合并相同節段椎間盤突出。

1.2 影像學檢查：X線腰椎正側位片示椎體退行性變，無椎體滑脫及冠狀面側凸畸形，動力位片示腰椎椎體間失穩25例，其中3節段1例，2節段5例，單節段19例。MRI和CTM檢查示合并腰椎管狹窄15例，其中3節段1例，2節段3例，單節段11例，合并腰椎間盤突出4例。

1.3 手術方法：2例腰硬麻，5例全醉，18例硬外麻。麻醉后取俯臥位，腰前凸，取后正中入路。以椎管狹窄癥為例，術中行單側椎板開窗減壓，可向對側掀開棘上韌帶，掀開時避免破壞。咬除棘間韌帶及黃韌帶，椎板中央橋式開窗減壓，椎間盤如無明顯突出可不處理。修整棘突上下緣后打磨椎板，撐開試模后放置合適型號的棘間墊（Spacer）。捆綁帶穿過上下棘間韌帶時應盡可能靠近上緣或下緣。將鎖扣逆時針旋轉360°后固定在棘間墊上，將鎖扣固定牢靠。對抗鎖緊兩條捆綁帶，再將鈦合金圓環壓實在距離鎖扣1～2 mm的位置。常規放置引流后關閉術口，術后24～48 h引流量<30 mL/24 h時拔除引流管。

其中，椎管擴大術15例，髓核摘除術4例。共置入8號Wallis系統27個，10號5個。其中19例單節段手術，5例2節段（3例L4/5、L5/S1，2例L3/4、L4/5）手術，1例3節段（L1/2、L4/5、L5/S1）手術，15例同時行減壓手術，4例同時行腰椎間盤摘除術。術后臥床10 d后戴腰圍或胸腰圍下床，腰圍或胸腰圍固定至術后40 d。

圖1 典型病例（患者男性，53歲，反復腰痛10年，加重6個月，活動時加劇，伴間歇性跛行。A：術前動力位片成角13度，B：術后26個月復查動力位片成角4度。C：手術前后MRI對比可見椎管明顯擴大）

1.4 觀察指標：采用疼痛視覺評分法評價疼痛（VAS，0～100分，100分為最痛，0分為無痛），術后VAS評分較術前減少30分及以上視為疼痛緩解。記錄下腰痛JOA評分（29分法）包括7個日常活動（14分），3個臨床體征（6分），3個主觀癥狀（9分），總分為29分。

記錄Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）。該指標由10個項目組成：生活自理、疼痛的強度、步行、性生活、提物、坐位、睡眠、站立、社會生活、旅行，每個項目分值0～5分，5分表示功能障礙最明顯，0分表示無任何功能障礙。如果10個項目都做了回答，將選擇答案相應得分累加后，計算其占10項最高分合計（50分）的百分比（實際得分×100%），即為Oswestry功能障礙指數。如果只回答了9個項目，則為實際得分×100%/45，余依次類推。0%為正常，越接近100%則功能障礙越嚴重。

2 結 果

術中出血量平均85 mL（50～200 mL）。手術時間60～190 min，平均95.7 min。未發生硬膜撕裂、棘突骨折、捆綁索帶斷裂、術后感染并發癥。1例患者術中L4/5右側側隱窩狹窄未予以充分減壓，術后1個月再次出現間歇性跛行，術后3個月予以翻修，術中見椎間穩定性好。術中見Wallis裝置外側有足夠的減壓空間，沿右關節突內側1/2開窗減壓術，術后患者間歇性跛行癥狀消失。4例患者L4/5椎間盤明顯突出，椎間高度>50%，神經根及硬膜囊受壓，術中摘除髓核，術后隨訪未見后凸畸形。術后成功隨訪2年以上患者20例，平均28.6個月（24～44個月），術后患者的癥狀體征得到了明顯改善（表1、圖1）。術后Wallis動態穩定系統位置緊靠前方椎板，固定可靠，無斷裂、捆綁帶松弛、后凸畸形。術后6個月及2年的VAS評分較術前顯著降低（P<0.05）；術后6個月及2年的JOA評分較術前顯著增加（P<0.05）；術后6個月及2年的ODI評分較術前顯著降低（P<0.05）。

表1 術前、術后評分的比較[，n=20]

表1 術前、術后評分的比較[，n=20]

3 討 論

3.1 腰椎失穩癥的特點：退行性腰椎失穩是指在生理負荷作用下，脊柱因椎間盤的退行性病變失去其維持正常活動范圍和活動方式的能力，臨床上動力位X線片顯示相鄰椎體之間成角超過11°和（或）位移超過4 mm即可診斷為腰椎失穩。失穩后脊柱節段存在異常活動，并且將負荷轉移到椎間小關節，會引起腰部疼痛。體位改變誘發下腰痛或腰痛加重為其典型臨床表現，也可并發動態性椎管狹窄，不僅表現為下腰痛，還可伴有下肢根性疼痛。腰椎失穩癥的有其獨特的病理，可分為3期：功能障礙期，不穩期，運動節段穩定重建期。早期臨床癥狀明顯，如床上翻身、起立等體位改變誘發明顯的下腰痛，但動力位X線片可無明顯征象；中期X線臨床癥狀可加重或減輕，也可有上述典型的不穩表現；后期臨床則表現為椎管狹窄癥，X線常表現為退行性滑脫、牽拉性骨贅甚至自發性融合[4]。

3.2 腰椎失穩癥手術治療的相關問題：患者出現無法耐受的下腰部疼痛，出現進行性加重的神經壓迫癥狀，且保守治療無效時時可采取手術治療。手術在減壓的同時進行內固定和植骨融合。然而，人們逐漸認識到節段融合后應力傳導會發生改變，引起相鄰節段退變病（adjacent segment disease，ASD），從而引起疼痛再發，二次手術等并發癥[3]。Park等通過Meta分析發現，腰椎或腰骶融合后發生鄰近節段退變的患者中5.2%～18.5%有臨床癥狀[6]。

3.3 Wallis動態穩定系統：為了既限制節段的異常活動，又避免鄰近節段退變，動力化固定（dynamic stabilization）應運而生。其目的是改變運動節段的負荷模式的同時，保證可控制范圍內的脊柱運動，既可以放置于堅強內固定的鄰近節段，防止可能發生的退變加速，也可以單獨使用[7-9]。Senegas于80年代設計了最早期的Wallis固定系統。該系統由鈦內固定器和兩條滌綸索帶組成。兩側滌綸索帶纏繞相鄰棘突，而鈦內固定器置于棘突間提供張力穩定。Senegas進行了一項前瞻性非隨機對照實驗，實驗中收集了兩組L4/5行二次椎間盤切除術的患者各40例，兩組患者的腿痛改善差異無統計學意義，而接受Wallis的一組患者下腰痛改善更加明顯。Senegas回顧性生存分析了1987至1995期間第一代Wallis內固定裝置置入的142例患者，結果顯示了其對相鄰節段退變的保護作用以及該系統的長期安全性[10]。Senegas認為Wallis的臨床結果至少等同于腰椎融合手術，而且沒有融合術的早期缺點[11]。

2001年Senegas制造了第2代固定物，與第1代最大的區別是以聚醚醚酮（PEEK）為原料代替鈦合金，從而具有更好的彈性（PEEK的彈性是鈦的30倍）。2007年10月至2011年10月，我科應用第2代Wallis治療腰椎失穩癥患者25例，其中20例患者完成了2年隨訪，術后統計學分析顯示患者的腰痛VAS評分及功能障礙性評分較術前顯著下降，而功能性評分較前顯著增加。未發生硬膜撕裂、棘突骨折、捆綁索帶斷裂、術后感染、術后神經功能障礙加重等并發癥，臨床應用效果良好。

3.4 手術適應證：因骶骨沒有棘突間隙，故普通Wallis動態穩定系統只適用于L5以上節段病變。Wallis動態穩定系統除感染外，少見其他嚴重的并發癥，且取出簡便，容易行二次翻修手術。對術前有明顯椎間盤突出及側隱窩狹窄患者，行髓核摘除及部分擴大開窗減壓范圍不會影響Wallis置入后的穩定性[12]。

手術適應證為：①融合節段相鄰椎間盤退變者；②L5骶化L4/5椎間盤突出行切除術者；③椎間盤突出復發二次手術者；④大塊椎間盤突出行椎間盤切除，椎間隙高度顯著丟失者，但椎間高度保留>50%；⑤終板Modic1級退變致慢性下腰痛者。手術禁忌證為：①終板Modic2或3級退變；②非特異性腰痛；③腰椎滑脫癥[13]。

綜上所述，Wallis動態穩定系統挑戰了傳統的手術治療模式，在保留手術節段功能的同時，減少了手術創傷并最大限度避免了神經損傷的風險，在嚴格把握其手術適應證的基礎上長期臨床應用中取得了良好的療效。

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Long-term Follow-up Research of Wallis Dynamic Stabilization System in Treatment of Degenerative Lumbar Segmental Instability

ZHOU Dong-chang1, ZHONG Yi2, HUANG Yang-liang3
(1 Sanhe Hospital of Huiyang, Huizhou 516211, China; 2 Department of Physiology, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510000, China; 3 Department of Spine Surgery, The First Aff i liated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

ObjectiveTo evaluate long-term clinical outcome of Wallis dynamic stabilization system in treatment of degenerative lumbar segmental instability.MethodsFrom Oct 2007 to Oct 2011 25 degenerative lumbar segmental instability patients were treated with Wallis dynamic stabilization system. There were 5 Male, 20 Female, age 54.8ys’(43-65ys’). There were 19 cases of single level, 5 cases of double levels(3 cases of L4/5, L5/S1, 2 cases of L3/4, L4/5), 1 case of three-level (L1/2, L4/5, L5/S1). 15 cases of decompression and 4 cases of discectomy were preformed at the same time. Pre-operation, 6 month and 2 year post operation Visual analogue scale(VAS)and Japanses Orthopedic Association(JOA)scores of low back pain and Oswestry disability index(ODI)were collected and analyzed.Results20 patients were successfully follow-up for 2 years, mean 28.6 m(24-44 m). Wallis dynamic stabilization system was reliable. There was no loosening, implant disrupt and kyphosis. Signif i cant differences between pre-operative and 6 month post-operation, pre-operative and last follow-up data of all groups were discovered(P<0.05).ConclusionWallis dynamic stabilization system in treatment of degenerative lumbar segmental instability has long-term favorable clinical outcomes.

Dynamic stabilization; Lumbar segmental instability; Long-term follow-up; Operation

R687.3

B

1671-8194（2014）36-0001-03

惠州市科技計劃項目，編號：20110802

*通訊作者：lansedeahi@aliyun.com