某院Ⅰ類切口圍手術(shù)期使用抗菌藥物的分析

孫 慧

（丹東市寬甸縣中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 丹東 118200）

某院Ⅰ類切口圍手術(shù)期使用抗菌藥物的分析

孫 慧

（丹東市寬甸縣中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 丹東 118200）

目的了解我院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用現(xiàn)狀，加強圍手術(shù)期抗菌藥物使用的監(jiān)督管理，促進臨床合理使用抗菌藥物。方法抽取我院2013年Ⅰ類切口手術(shù)病歷，包括乳腺區(qū)段/腫物切除術(shù)、甲狀腺腫物/次全切除術(shù)、無張力疝修補術(shù)等256例，分析抗菌藥物的應(yīng)用情況。結(jié)果圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防應(yīng)用率為77.34%，給藥品種合理的比例為63.2%，單一用藥和應(yīng)用二聯(lián)抗菌藥物的為98.1%、1.9%，無三聯(lián)用藥。結(jié)論我院住院患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用不合理，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握用藥指征，合理使用抗菌藥物。

Ⅰ類切口；抗菌藥；合理用藥

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，保證患者用藥安全，延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生，減少藥物不良反應(yīng)，以促進我院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，本文對我院2013年Ⅰ類切口手術(shù)256例進行分析，為臨床醫(yī)師合理用藥以及臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源：隨機抽取我院2013年1月至12月Ⅰ類切口手術(shù)256例，涉及科室有骨外科、普外科、婦科、泌尿胸外科等。其中甲狀腺疾病手術(shù)72例（28.13%）、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)35例（13.68%）、腹股溝疝修補術(shù)82例（32.03%）、乳腺疾病手術(shù)66例（25.78%）。

1.2 方法：查閱256例Ⅰ類切口手術(shù)病例。在Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用檢查表上填寫患者的基本信息，包括患者的一般信息及其主要診斷、住院號、是否使用抗菌藥物、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物有無指征、用法、用量是否正確，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)是否使用抗菌藥物，聯(lián)合用藥情況、藥品名稱、使用療程。以衛(wèi)生部2009年38號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《醫(yī)院感染診斷標準》、《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》[1]等文件為依據(jù)制定具體評價指標與合理性評價標準，判斷抗菌藥物預(yù)防使用合理與否。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：256例患者中，男性147例，女性109例，年齡2～80歲。平均住院時間為9.5 d。

2.2 抗菌藥物選擇：256例Ⅰ類切口手術(shù)中，圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥198例，使用率為77.34%，其中藥物品種選擇合理162例，占總例數(shù)的63.2%。排名前2位的抗菌藥分別為五水頭孢唑林102例（39.8）、頭孢替唑鈉54例（21.1%），見表1。

2.3 給藥時機和療程：圍手術(shù)期內(nèi)58例（22.6%）未選擇使用抗菌藥，術(shù)前0.5～2 h應(yīng)用42例（16.4%），術(shù)后用藥3～5d，69例（26.9%），術(shù)后用藥5～7d，74例，占（28.9%）；術(shù)后用藥＞7 d，13例，占（5.1%）。

2.4 給藥劑量、溶媒和聯(lián)合用藥：256例中有1例給藥劑量不合理，頭孢呋辛鈉單劑量3.0 g，使用劑量過大，使用量為1.5 g即可，頭孢呋辛鈉使用說明書的用法用量中指出“一般或中度感染1次0.75 g，3次/天，肌內(nèi)或靜脈注射，重癥感染：劑量加倍，一次1.5 g，3次/天，靜脈滴注20～30 min，嬰兒和兒童按體質(zhì)量30～100 mg/kg，分3～4次給藥”。1例使用溶媒不合理，病例中克林霉素使用方法為0.9 g+100 mL NS靜點預(yù)防感染，克林霉素使用說明書的用法用量中指出“靜脈滴注本品0.6 g用100～200 mL生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成≤6 mg/mL濃度的藥液，每100 mL滴注時間不少于30 min”。

表1 抗菌藥物種類及比例

5例（1.9%）聯(lián)合用藥的病例，主要為頭孢菌素類+克林霉素類或喹諾酮類+硝基咪唑類，均為不合理應(yīng)用。

3 討 論

3.1 預(yù)防用藥選擇不合理及用藥指征不明顯。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定：一般的Ⅰ類切口手術(shù)大多無需使用抗菌藥物，僅在手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)面大、使用人工材料植入、涉及重要器官、患者有感染高危因素時才考慮使用。本組資料256例Ⅰ類切口手術(shù)的患者中198例使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率77.34%。醫(yī)師對于手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的不夠明確，將應(yīng)用抗菌藥物作為增加手術(shù)的保險系數(shù)。也有的是醫(yī)師為避免醫(yī)療糾紛，在指征不明顯的情況下使用抗菌藥物。

選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。適用于治療敏感菌所致的支氣管炎及肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血病、感染性心內(nèi)膜炎、肝膽系統(tǒng)感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。也可作為外科手術(shù)前的預(yù)防用藥。主要用于普外科、婦科。但要避免無指征用藥。

頭孢替唑鈉的作用機制為抑制細菌細胞壁的合成而發(fā)揮其抗菌活性。對革蘭陽性菌，尤其是球菌，包括產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)生青霉素酶的金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、B組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌，以及白喉桿菌、炭疽桿菌皆比較敏感。對某些革蘭陰性菌呈中度敏感，如大腸桿菌、克雷白菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、奇異變形桿菌等。頭孢替唑鈉是我院二線抗菌藥物，幾乎涉及每個手術(shù)科室，Ⅰ類切口手術(shù)可首選一線藥物頭孢唑啉、頭孢拉定。

美洛西林鈉為半合成青霉素類抗生素，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、不動桿菌屬以及對青霉素敏感的革蘭陽性球菌均有抑菌作用，對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌的抗菌活性與羧芐西林相似，原則上不作為Ⅰ類切口手術(shù)首選藥物，對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9 g靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2 g靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

由于氟喹諾酮類藥物的高耐藥率及不良反應(yīng)，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

3.2 聯(lián)合用藥：256例病歷中，其中單用占所有病例的98.1%，二聯(lián)用藥占所有病例的1.9%，無三聯(lián)用藥。兩聯(lián)用藥中有3例頭孢菌素類與克林霉素的聯(lián)用，屬于不合理應(yīng)用。2例的喹諾酮類與硝基咪唑類聯(lián)用，無適應(yīng)證聯(lián)用，更容易造成細菌耐藥，產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，且造成不必要的浪費，容易增加細菌的耐藥性，還可能造成二重感染。二者聯(lián)用可以擴大抗菌譜并增強療效，但是喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可應(yīng)于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，因其在皮膚組織的濃度不高和耐藥菌株的不斷增加，不宜用作手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，故應(yīng)慎重聯(lián)合使用喹諾酮類抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物預(yù)防使用的時機：256例病歷中，只有42份在0.5～2 h內(nèi)給予抗菌藥物的預(yù)防性使用，但因?qū)儆诓》績?nèi)用藥，涉及手術(shù)室接臺時間等外在因素影響，尚不能完全在規(guī)定時限內(nèi)用藥，建議在手術(shù)室內(nèi)用藥。在麻醉記錄中標明用藥時間。嚴格把握預(yù)防用藥時機，應(yīng)于切開皮膚（黏膜）前30 min或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，溶媒體積不超過100 mL，一般應(yīng)30 min給藥完畢[2]。而我院個別醫(yī)師應(yīng)用時間過長。＞2 h給藥的為214例，占所有預(yù)防性用藥的83.6%，過早給藥造成術(shù)中切口部位的藥物濃度達不到預(yù)防感染的目的。術(shù)前未使用的為58例，占22.6%，術(shù)后使用的為198例，占77.34%，術(shù)后給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，是達不到預(yù)期的抗菌效果的，故也屬于不合理應(yīng)用。

3.4 術(shù)后用藥持續(xù)時間不合理：圍手術(shù)期合理地使用抗菌藥物是預(yù)防和降低手術(shù)后切口感染行之有效的方法之一，對于清潔手術(shù)而言，嚴格的無菌操作和術(shù)者手術(shù)技巧尤為重要[3]。Ⅰ類清潔手術(shù)，術(shù)后多日給藥并不能進一步降低手術(shù)感染率[4]，術(shù)后預(yù)防用藥一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到 24 h，特殊情況可以延長到48 h。術(shù)后長時間預(yù)防用藥不僅造成衛(wèi)生資源的極大浪費，增加患者負擔，還是導(dǎo)致細菌耐藥的一個重要原因。抗菌藥物總的預(yù)防用藥時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間＜24 h。個別情況可延長至48 h。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24 h，必要時可延長至48 h[5]。

4 結(jié) 論

衛(wèi)生部要求Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的比例不超過30%。目前我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率為77.34%，圍手術(shù)期用藥仍存在無指征用藥、抗菌藥物品種選擇不適、用藥時機不當和用藥時間長等問題，抗菌藥物應(yīng)用不合理不僅不能達到防治效果，反而會增加細菌的耐藥性，增加院內(nèi)的感染，影響治療，造成藥物和經(jīng)濟上的浪費。在今后的工作中要經(jīng)常給予醫(yī)務(wù)人員《Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實施細則》相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強對抗菌藥物的分級管理的目的以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的認識和學(xué)習(xí)。加大宣傳力度，讓全民意識到濫用抗菌藥物的危害性，加強臨床應(yīng)用監(jiān)管，提高我院抗菌藥物合理使用率。保障患者用藥安全。

[1] 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則編寫專家組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京:北京科學(xué)普及出版社,2004:13.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[3] Robert HR.Surgical wound infection:epidemiology,pathogenesis, diagnosis and management[J].BMC Infect Dis,2006,6(1):171.

[4] 林穎,陳樹明,李軍.我院I、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2004,4(2):97-99.

[5] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.2004-08-19.

R969.3

B

1671-8194（2014）36-0137-02