PICCO技術在老年重型顱腦損傷患者液體管理中的應用研究*

林燕金 陳甘海 李金庭 丁燕晶 黃文平

重型顱腦損傷（SCCI）是各種外傷中最嚴重的損傷，傷殘率及病死率較高，是臨床救治的重點和難點[1]。老年顱腦損傷是腦損傷中的一種特殊類型，約占8%~15%，該型顱腦損傷治療效果差，死亡率高[2]。患者不同程度合并心肺功能不全、糖尿病、高血壓病、營養不良等慢性疾病。掌握老年人重型顱腦損傷特點，精確液體管理，合理治療，對降低病死率有重要的意義。本科對老年重型顱腦損傷患者應用PICCO技術進行血流動力學監測，根據脈搏輪廓心輸出量（PCCO）、胸腔內血容積指數（ITBVI）、全心舒張末容積指數（GEDVI）、血管外肺水指數（EVLWI）、中心靜脈壓（CVP）等參數進行管理。PICCO利用熱稀釋法，通過中心靜脈導管注入冰鹽水，動脈導管溫度探頭測定溫度變化曲線，來測定單次的心輸出量。通常需要測定3次心輸出量求平均值來校正PCCO，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2013年12月本院重癥醫學科收治的38例老年重型顱腦損傷患者，入院時GCS評分均為4~8分，符合重型顱腦損傷標準，4~5分者8例，6~8分者30例，單側硬膜下血腫12例，其中合并腦疝4例；硬膜外血腫8例，其中合并腦疝2例；額顳葉腦挫傷8例；外傷性蛛網膜下腔出血6例；彌漫性軸索損傷2例；小腦挫裂傷2例。患者年齡均≥60歲，符合老年人診斷標準。部分患者不同程度合并心肺功能不全、糖尿病、高血壓病、營養不良等慢性疾病。排除診斷標準：GCS評分3分往往為腦疝晚期，不納入研究范圍。按照隨機數字表法將所有患者分為研究組和對照組各19例。研究組19例患者中，男11例，女8例；年齡60~85歲，平均70歲；其中外科手術6例，研究組采取留置中心靜脈導管及行PICCO監測。對照組19例患者中，男12例，女7例；年齡60~84歲，平均69歲；其中外科手術6例，對照組采取留置中心靜脈導管。兩組患者的既往病史等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料的比較 例

1.2 方法 物品準備：中心靜脈導管1套，PICCO套件1套（包括1個溫度傳感器，1個帶有動脈壓力測量腔的熱稀釋導管），PICCO監測儀（型號PC8100），4 ℃無菌冰鹽水100 mL，肝素鈉鹽水（250 mL鹽水加肝素鈉0.4 mL鹽水），加壓袋，穿刺消毒物品。

1.2.1 對照組 對照組入院后或術中留置中心靜脈導管，常規治療根據尿量、平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等指標指導補液，給予神經科常規脫水、利尿、機械通氣、氣道管理、預防感染、營養支持等治療。

1.2.2 研究組 研究組入院后或術中留置中心靜脈導管、行PICCO連續監測。監測指標：（1）心排出量指數CI；（2）全心舒張末容積指數（GEDVI）、胸腔內血容量指數（ITBVI）；（3）血管外肺水指數EVLWI；（4）每搏量變異（SVV）。不同時間段PICCO進行連續測定，根據當時監測數據進行液體管理、使用血管活性藥物或者調整呼吸機參數。

1.3 觀察指標 兩組患者分別于治療前、治療后1周行GCS評分，評估既往病史及營養狀況，并記錄呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間，評估急性肺水腫等并發癥發生率以及死亡率。1個月后按GOS評分評定兩組預后，GCS評分>8分為恢復良好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療后1周GCS評分的比較 兩組治療前的GCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），研究組治療后1周的GCS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前及治療后1周GCS評分的比較（s）分

表2 兩組治療前及治療后1周GCS評分的比較（s）分

組別 治療前 治療后1周研究組（n=19）6.34±1.5 8.85±2.02對照組（n=19）6.35±1.6 7.05±1.15 P值 >0.05 <0.05

2.2 兩組呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間、急性肺水腫發生率和死亡率的比較 經過治療后，研究組的呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間均明顯少于對照組，急性肺水腫發生率及死亡率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療1個月后恢復情況的比較 經治療1個月后，研究組的恢復良好率68.4%明顯高于對照組的31.6%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表3 兩組呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間、急性肺水腫發生率和死亡率的比較

表4 兩組治療1個月后恢復情況的比較

3 討論

老年重型顱腦損傷患者臨床上并不少見，多為摔傷、車禍傷，受傷機制多為減速性損傷。原發性腦損傷重，原因可能與老年人顱骨骨質疏松、脆性大、抗暴力性能差和腦組織不同程度地萎縮，其所占顱內容積比相對較小，因而頭部受外力作用時，腦組織移位性損傷重等有關。常見腦挫裂傷、大量硬膜下、硬膜外血腫、彌漫性軸索損傷等，因而意識障礙程度深且持續時間長[3]。老年患者多合并原有慢性疾病，如合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病，與重型顱腦損傷相互影響，形成惡性循環，導致病情惡化，引起腦損傷加重及臟器功能衰竭而死亡，且急性肺水腫、外傷性腦梗死等并發癥發生率更高，病死率、致殘率高，預后差[4]。重型顱腦損傷患者除進行手術治療外，亞低溫治療也是其中的重要治療手段，亞低溫治療可以使腦組織的損害減少到最低限度，改善顱腦損傷患者神經功能預后，所以亞低溫治療時對于老年患者液體管理更要精細[5]。因此，在臨床救治過程中，重視對并發癥的預防和積極治療，精確液體管理，保證腦灌注，減輕心臟負荷，能有效降低患者病死率和致殘率。

PC8100PICCO監護儀是一種新型容量監測設備，它能連續監測患者的脈搏輪廓心輸出量（PCCO）、心功能指數（CFI），更主要的是它所提供的一些對臨床具有特殊意義的重要監測指標，使危重癥血流動力學監測的準確性得到進一步提高，如PICCO監測胸腔內血容積指數（ITBVI）、全心舒張末容積指數（GEDVI）、血管外肺水指數（EVLWI）等參數[6]。根據PICCO監測數據指導補液，可改善血流動力學狀態，維持重要器官血液灌注，防止多器官功能障礙的發生[7]。老年患者重型顱腦損傷，因心肺功能不全，需要精確測定心臟前負荷、血管外肺水等指標來指導容量治療，神志、心率、血壓、尿量和中心靜脈壓等傳統觀察指標在指導容量復蘇時有一定局限性，如HR、CVP、MAP和SI之間的相關性比較差，特別是中心靜脈壓指標不能準確地評估機體的容量狀態，也不能較好地評價心臟的容量反應性[8-9]。PICCO在全面反映血流動力學參數與心臟舒縮功能變化的同時，還可以測定肺部的生理變化。研究表明，老年重型顱腦損傷患者，尤其在合并心肺功能不全時較容易出現肺部滲出，且較早出現臨床表現，導致呼吸機輔助通氣時間長，ICU住院時間延長。PICCO可以監測EVLWI，能夠更及時地發現肺水腫，防止在補液過程中肺水腫的進一步加重，影響患者預后[10]。Michard等[11]研究證實，與CVP、PAWP相比，ITBVI、EVLWI能更準確地反映心臟前負荷。通過PICCO監測ITBVI、EVLWI指標指導重型顱腦損傷并發急性肺水腫患者輸液量、輸液速度的控制以及脫水藥、利尿藥、血管活性藥物調整，能改善提高重型顱腦損傷并急性肺水腫患者的搶救成功率[12]。SVV同樣可以準確預測機體對容量負荷的反映性，指導圍術期液體治療，且明顯優于心率、血壓、CVP等靜態血流動力學指標[13]。PICCO用于監測老年患者圍術期血流動力學變化，指導液體治療，對于術中血流動力學穩定有重要意義[14]。

綜上所述，連續監測老年重型顱腦損傷患者血流動力學指標，具備手術指征積極手術，規范化綜合治療[15]，更好地評估患者液體負荷及全身灌注情況，精準地控制液體復蘇，可以預防急性肺水腫、外傷性腦梗死等并發癥的發生，降低死亡率，能夠更好地改善預后。

[1]Marshall L F.Head injury：recent past，present，and future[J].Neurosurgery，2000，47（3）：546-561.

[2]周克城，陳平，許錦成，等.老年顱腦損傷234例臨床特點及診治探討[J].國際醫藥衛生導報，2003，9（14）：18-20.

[3]陳治標，陳謙學，魏婕，等.112例老年人急性重型顱腦損傷的特征與救治分析[J].中國臨床神經外科雜志，2007，12（1）：16-18.

[4]王龍珍.老年人急性重型顱腦損傷的臨床特征與預后分析[J].醫學綜述，2010，16（17）：2717-2718.

[5]韋耀剛.重型顱腦損傷早期亞低溫治療的臨床研究[J].中國醫學創新，2012，9（3）：35-36.

[6]姜天樂，趙斌江.PICCO血流動力學監測應用進展[J].中外醫學研究，2009，7（12）：50-52.

[7]曾元英，曹一飛，郭劍鋒，等.PiCCO導管法與其他方法評估血容量的對比研究[J].中國現代醫藥雜志，2010，112（2）：4-7.

[8]王榮輝，林正佳.PiCCO監測技術在嚴重膿毒癥患者輸液管理中的作用分析[J].中外醫學研究，2013，11（16）：153-154.

[9]曾元英，曹一飛，郭劍鋒，等.PiCCO導管法與其他方法評估血容量的對比研究[J].中國現代醫藥雜志，2010，112（2）：4-7.

[10]Fernandez-Mondejar E，Rivera-Fernández R，García-Delgado M，et al.Small increases in extravascular lung water are accurately detected by transpulmonary thermodilution[J].J Trauma，2005，59（6）：1420-1424.

[11]Michard F，Alaya S，Zarka V，et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock[J].Chest，2003，124（5）：1900-1908.

[12]李金庭，陳甘海，丁燕晶.PICCO在重型顱腦損傷并神經源性肺水腫患者搶救中的應用[J].中國醫學創新，2013，10（12）：57-58.

[13]劉松橋，邱海波，楊毅，等.每搏輸出量變異度和胸腔內血容量指數對失血性休克犬容量狀態的評價[J].中華外科雜志，2006，44（17）：1216-1219.

[14]葛寧花，丁明，薛張綱，等.擴容治療對老年患者血液動力學和血管外肺水的影響[J].中華麻醉學雜志，2001，21（8）：459-462.

[15]陳大剛，趙靜，陳祥瑞，等.顱腦損傷64例治療臨床體會[J].中國醫學創新，2011，8（19）：163-164.