經皮椎間孔脊柱內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥59例療效分析

劉海軍 王文 劉中俊 李輝 王學文 李宏

近年來，隨著顯微外科、微創脊柱外科技術的發展，對腰椎間盤突出癥的手術治療都趨向于微創化。2005年開始采用經皮椎間孔脊柱內窺鏡技術行髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，并得了良好的臨床效果[1-2]。本院2011年11月-2013年5月應用經皮椎間孔脊柱內窺鏡技術治療單節段椎間盤突出癥的59例患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月-2013年5月本院采用TESSYS技術治療單節段椎間盤突出癥的59例患者，其中男38例，女21例，年齡29~68歲，平均46.28歲。所有患者均有不同程度的腰痛，部分患者伴下肢放射性疼痛、麻木及不同程度肌力、感覺、腱反射減弱等神經根受損害的表現，術前VAS評分為（6.54±0.66）分。所有患者均常規行腰椎正側位、過伸過屈位X線片、腰椎問盤CT和MRI檢查。所有患者均為單節段腰椎間盤突出癥，其中L3~L4者18例，L4~L5者27例，L5~S1者14例。所有患者為經保守治療3個月癥狀緩解不佳或者有明顯神經根功能障礙者，且排除術前有明顯腰椎退變性畸形、不穩、椎間盤鈣化、腰椎管和椎間孔骨性狹窄的患者。

1.2 納入標準 腰痛伴有一側下肢放射性疼痛；MRI檢查顯示單節段腰椎間盤突出，或不伴同側側隱窩狹窄；經正規非手術治療6周無效；CT、MRI影像學表現與神經根定位體征一致。

1.3 排除標準 骨性腰椎管狹窄；腰椎間盤髓核鈣化；腰椎畸形、腰椎不穩和滑脫；椎間隙極度狹窄；L5~S1間盤退變髂嵴較高者，阻擋工作導管不能到達穿點；凝血功能障礙、孕婦、較重的心腦血管疾病、馬尾神經受壓所致的大小便障礙者。

1.4 手術器械 德國產Joimax脊柱內窺鏡；Elliman射頻手術系統；C型臂X光機；多參數心電監護儀。

1.5 手術方法

1.5.1 術前準備 （1）因該微創手術采用局部麻醉，醫師在操作過程中部分患者有不同程度的疼痛感，術前應與患者充分地溝通和交流，獲得患者理解與支持是保證手術順利完成的關鍵；（2）手術床和手術架應能透X線，并準備圖像顯示清楚、調控方便靈活的C形臂X線機；（3）準備一瓶10 mL的歐乃派克椎間盤造影劑和一支2 mL的無菌美藍染料，一般按照4 mL歐乃派克造影劑+1 mL美藍混合后備用；（4）準備術中持續灌沖液，通常采用等滲鹽水5000 mL+16萬U慶大霉素。

1.5.2 術中操作 （1）患者健側臥于手術床，腰下墊枕，腰部后正中線平行于床面。C形臂透視下確定病變椎間隙的體表投影，并作標記。取責任椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開10~14 cm為進針點[1]。逐層穿刺，體積容積0.75%利多卡因浸潤麻醉至關節突部位，C形臂透視下18 G穿刺針定位于病變椎間隙上關節突肩部，拔除針芯，將前段彎曲的22 G穿刺針沿18 G針孔刺入椎間盤中后1/3處，向椎間盤中心注射0.5 mL歐乃派克造影劑，透視證實在盤內后再注入歐乃派克+美蘭注射液（體積比4：1）1.5 mL，透視下觀察造影劑的分布情況、復制試驗、驗證診斷。（2）由穿刺針植入導絲，插入定位桿，透視，尖刀切開皮膚小口約8.0 mm，由細到粗逐級插入套管，遇到骨性組織采用環鉆擴孔，直至工作套管插入纖維環2~3 cm處。將椎間孔鏡插入，觀察髓核和纖維環，退變髓核被亞甲藍染成藍色。鏡下使用大小不同型號的髓核鉗，摘除突入椎管內的椎間盤組織，并沿破裂的纖維環摘除椎間盤中后1/3處的髓核組織，椎間盤中前2/3髓核組織，使用低溫等離子射頻進行髓核固縮成形。反復沖洗殘存的髓核組織，探查和松解神經根，用前端可彎曲的雙極射頻止血和修整纖維環裂。鏡下見無活動出血，硬膜囊搏動良好，手術結束，通過套管置引流管1枚，并注入德寶松1 mL，刀口縫合1針。

1.5.3 圍手術處理 術前常規作腰椎正側位和動力位X線片及CT、MRI檢查，了解有無腰椎不穩，椎間盤退變程度，術前30 min~1 h常規抗生素預防感染，48 h內停用。術后即開始直腿抬高練鍛煉，術后第2天指導患者進行腰背肌鍛煉，佩戴腰圍下地行走，術后3個月周內避免腰部的彎曲、扭轉、搬提重物和劇烈體育鍛煉。

1.6 療效評定標準 采用Oswestry功能障礙評分（Oswestry Disability Index，ODI）和視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對患者手術前、術后當時、1周、1個月、3個月、6個月、12個月的狀態進行評估。終末隨訪時采用改良的MacNab標準進行評定療效。視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[3]：0分為無痛，l~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。改良MacNab療效評定標準[4]進行疼痛評估：（1）優：疼痛消失，下肢感覺活動正常；（2）良：偶有輕微疼痛，對生活無影響；（3）可：疼痛減輕，偶爾使用止痛藥；（4）差：術后疼痛無好轉，甚至加重，需長期使用止痛藥。

1.7 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者采用經皮側方入路椎間孔鏡摘除髓核均順利完成手術，手術時間約60~100 min，平均75 min；術中出血約5~50 mL，平均25 mL。59例患者的臨床癥狀得到明顯改善，無1例出現脊柱不穩、神經粘連、神經根損傷、感染或硬脊膜撕裂等并發癥。8例患者可能因神經根長期受壓迫，加上術中操作刺激神經根致術后麻木加重，經針灸、營養神經等治療3個月后癥狀逐漸恢復。術后所有患者均獲得隨訪，時間6~12個月（平均8.5個月）。59例患者中，術前、術后當時、1周、3個月、6個月、12個月ODI評分和VAS評分見表1，59例患者術后的ODI評分和VAS評分均明顯低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。根據改良療效評定MacNab標準，術后3個月及6個月的優良率分別為86.44%和93.22%，見表2。

3 討論

隨著社會人口老齡化、工作和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥為脊柱外科的常見病、多發病。傳統的外科治療方法是通過后路椎板間隙，去除肥厚的黃韌帶及增生的關節突，取出突出的髓核組織，對于因嚴重關節突增生引發椎管狹窄的患者，采用上述傳統的術式往往可以取得良好的效果，但由于開放式手術術中操作對周圍組織、骨質及神經造成破壞以及手術時患者處于全麻狀態，導致術后合并癥發生率較高，甚至對脊柱的穩定性造成較大的不良影響，更有甚者可導致獲得性腰椎不穩或者腰椎滑脫[5]。雖然傳統手術療效確切，但仍有5%~18%的患者復發[6-7]。術后超過10%的患者形成硬膜外瘢痕，導致相應臨床癥狀，而且，瘢痕的形成增加了二次手術的風險。由于傳統手術存在上述缺點，多年來國內外學者一直尋求使用微創方法治療腰椎間盤突出癥。TESSYS技術是在椎間孔內窺鏡輔助下，經硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的腰椎間盤髓核組織，因此，療效確切，適應證廣泛[8]。國內外多項研究表明，TESSYS技術是一種安全、有效且患者耐受性好的微創手術方式。Hoogland等[9]報道，使用TESSYS技術進行腰椎間盤脫出的摘除手術，隨訪兩年，取得了90%以上的成功率，復發患者的手術成功率在85%左右，早期復發率將達到3%以下。國內開展TESSYS技術較早、手術例數較多的王文、周躍等[1-2]也取得了滿意的效果。

表1 手術前后不同時間ODI和VAS評分的比較

表2 術后3個月及6個月的療效隨訪情況

與傳統開放手術方式比較，經皮椎間孔鏡具有以下優點：（1）微創：最小的手術切口僅0.8 cm，因此術后恢復快，并且基本不留瘢痕。（2）安全：該手術采用局麻，患者整個手術過程完全清醒，時刻與手術醫師反饋感覺信息保證了不損傷神經根、硬膜囊及重要組織。亞甲藍對退變、受損組織優先染色，呈深藍色，對神經根、纖維環、硬膜囊幾乎不染色，增加了需切除目標的準確性，有效地避免了術中操作失誤的風險[10-11]。（3）療效明顯：在本研究中，術后當時、1周、3個月、6個月、12個月的ODI評分和VAS評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），印證了此觀點。（4）恢復快：經皮椎間孔鏡下手術，側方入路，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩定性幾乎無影響，使患者能較早恢復日常的生活工作[12]。本組除8例患者可能因神經根長期受壓迫，加上術中操作刺激神經根等原因恢復較差外，51例患者術后次日即可帶腰圍下地活動。（5）并發癥少：術中發生神經根受損、脊膜破裂以及術后形成血栓、感染、瘢痕粘連的幾率低，發生后遺癥和并發癥極低[13]。本組59例患者均無1例出現神經粘連、神經根損傷、感染或硬脊膜撕裂等并發癥。（6）適應證廣泛：能處理幾乎所有類型腰椎間盤突出癥，包括巨大型、脫出型及椎間盤突出癥的翻修等[14]。

經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術腰椎間盤摘除術其最大優勢在于椎間孔擴大后工作套管直接插入硬膜外腔，在內窺鏡直視下摘除巨大突出、脫出、游離的壓迫神經根的椎間盤組織。可以說是真正意義上的微創椎間盤髓核摘除及神經根直接減壓術。但這一技術學習曲線較長，立體掌握椎間孔及周圍解剖關系并做到人鏡合一是其關鍵。

對于初學者來說，以下幾點是需額外注意：（1）嚴格選擇手術適應證：初期開展此技術，最好選擇病史短、中青年、單間隙、下肢放散痛為主的腰椎間盤突出癥。初期開展此技術若療效差，患者選擇該技術治療的幾率低，同時對于醫生來說，進一步開展工作的信心會大大降低，不利于該技術的發展。另外，初期開展中一定不要出現神經根損傷、感染等重大并發癥。（2）術前研讀MRI矢狀位成像，注意觀察病變側椎間孔出口神經根走形是否有變異，對于椎間孔有兩個出口神經根的變異，因神經根阻擋無法通過安全三角，故放棄該微創手術，改開放手術治療。（3）18 G穿刺針必須準確緊貼上關節突肩部，位置準確才能順暢完成手術。沿導絲插入定位桿后一定正側位透視，定位無誤后方能進行下一步操作。此步定位若錯誤，隨后操作均偏差，可能造成出口神經根損傷或不能進入硬膜外腔顯露突出間盤、神經根。（4）當環鉆切骨落空手感時應進行X線正側位透視，正位環鉆前端不要超過椎弓根內側緣，避免損失神經根、硬膜。（5）術中出血問題，這是造成許多初學者操作困難的問題。一般而言，出血有三種情況：皮下血管出血、肌肉血管出血、椎管內血管出血。穿刺置入一級套管時若從套管流出大量血液，說明肌肉血管出血，停止操作，必要時改變通道重新穿刺。通常情況下皮下和肌肉血管出血鏡下止血困難，應用工作套管前后左右壓迫尋找出血點。當鏡下視野清晰，說明此方向壓迫止血位置準確，以此壓迫位置完成手術。椎管內血管出血止血方法：①雙極射頻；②加大水流量；③止血紗布或止血棉壓迫；④凝血酶灌注。術后放置引流管，以便進一步觀察。

總之，TESSYS技術具有微創、安全和療效確切的特點，具有廣闊的應用前景，是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法。TESSYS技術作為一種新技術，雖然具有良好的中短期療效，其遠期療效仍需進一步觀察。

[1]王文，金鐘，楊福生，等.經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中華疼痛醫學雜志，2012，18（4）：219-224.

[2]周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231.

[3]Yan D，Pei F，Li J，et al.Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis[J].European Spine Journal，2008，17（10）：1311-1316.

[4]Wang M，Zhou Y，Wang J，et al.A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2012，73（4）：195-198.

[5]Kim M S，Park K W，Hwang C，et al.Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men[J].Spine，2009，34（1）：24-29.

[6]Hoogland T，van den Brekel-Dijkstra K，Schubert M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine，2008，33（9）：973-978.

[7]Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature[J].European Spine Journal，2010，19（2）：181-204.

[8]周躍.經皮椎間孔內窺鏡技術的現狀與未來[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（5）：326-328.

[9]Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine，2006，31（24）：890-897.

[10]Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：technical tips to prevent complications [J].Expert Rev Med Devices，2012，9（4）：361-366.

[11]Tenenbaum S，Arzi H，Herman A，et al.Percutaneous posterolateral transforaminal endoscopic discectomy：clinical outcome，complications，and learning curve evaluation[J].Surg Technol Int，2011，17（21）：278-283.

[12]陳學武，徐宏光，劉平，等.側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].皖南醫學院學報，2011，30（5）：368-370.

[13]徐少克.經皮內窺鏡下手術治療復發性腰椎盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（7）：541-543.

[14]高國勇，陳廖斌，鎮萬新，等.經皮椎間孔鏡微創技術治療腰椎間盤突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：423-425.