流產后不孕的相關因素分析*

馮穎 李堅 陳素文

隨著生活水平的提高，人們對生殖健康越來越關注。計 劃生育是我國基本國策，人工終止妊娠作為避孕失敗的一種主要補救措施，在控制人口數(shù)量、提高出生人口素質方面起重要作用[1-2]。人工終止妊娠引發(fā)的問題已經(jīng)成為國際社會廣泛關注的醫(yī)療和社會問題，繼發(fā)不孕婦女的比例在逐年增高，這不僅加重了婦女本人的痛苦，影響家庭的和睦，也使得社會醫(yī)療花費大幅度增加[3]。人們往往在繼發(fā)不孕之后才意識到流產的危害，不孕癥的治療既浪費大量時間、金錢，又給夫妻生活帶來極大影響。本次研究的目的就是發(fā)現(xiàn)繼發(fā)不孕的高危因素，探討人工流產與再生育能力之間關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-2012年在本院生殖調節(jié)科就診的已經(jīng)排除男性不孕因素的繼發(fā)性不孕患者132例作為繼發(fā)不孕組，另選取140例同期在本院進行孕前檢查的孕婦作為對照組，繼發(fā)不孕組均有人工流產史（包括負壓吸引術和/或藥物流產史），男方精液常規(guī)均檢查正常，年齡21~40歲，平均（29.7±2.3）歲，不孕年限1~14年，平均7.5年。人工流產次數(shù)1~5次，平均2.6次。對照組年齡20~42歲，平均（26.6±3.1）歲，流產次數(shù)1~3次，平均1.5次。兩組婦女一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對132例人工流產后不孕癥的患者進行病例采集，同時隨機抽調同時期的正常孕前檢查的140例婦女的病例進行采集，這兩組婦女均進行常規(guī)的婦科、白帶常規(guī)、支原體檢查以及B超檢查，同時對患者進行抽血檢查性激素測定、B超和雙相體溫表監(jiān)測排卵和B超下子宮輸卵管造影以及碘油子宮輸卵管等特殊檢查。

1.3 診斷標準 繼發(fā)不孕：凡婚后曾有過妊娠而后未避孕、有正常性生活、同居一年而未受孕為繼發(fā)不孕[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 流產后不孕的原因 根據(jù)本組研究，132例人工流產術后患者以急慢性盆腔炎性疾病56例（42.4%）、輸卵管阻塞45例（34.1%）、子宮內膜異位癥21例（15.9%）及宮頸分泌物支原體感染17例（12.9%）等為繼發(fā)不孕的主要原因，其中首位為流產術后發(fā)生急慢性盆腔炎性疾病者，其次為輸卵管阻塞因素，見表1。

2.2 有無急慢性盆腔炎性疾病與輸卵管阻塞發(fā)生率的關系 人工流產術后發(fā)生急慢性盆腔炎性疾病者的輸卵管阻塞發(fā)生率明顯高于人工流產后無急慢性盆腔炎性疾病者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表2。

表1 兩組臨床調查資料比較 例（%）

表2 繼發(fā)不孕患者中子宮輸卵管碘油造影情況 例（%）

2.3 支原體感染與輸卵管阻塞發(fā)生率的關系 流產后支原體感染與輸卵管梗阻的發(fā)生有一定的關系。繼發(fā)性不孕組的宮頸分泌物支原體感染陽性率12.9%明顯高于對照組的5.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 流產后發(fā)生月經(jīng)不調的情況 月經(jīng)不調包括月經(jīng)量異常，經(jīng)期和/或周期異常，人工流產后并發(fā)月經(jīng)紊亂者共34例，占25.8%（34/132），其中月經(jīng)過多、經(jīng)期期延長者11例，占8.3%（11/132），月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)者23例，占17.4%（23/132）。

3 討論

現(xiàn)在全世界每年約有4600萬例人工流產發(fā)生。全球15~44歲的育齡婦女中人工流產率為35‰，北京和上海每年人工流產數(shù)量有700余萬，在對中國婦女生育狀況的流行病學的調查，北京和上海不孕癥的發(fā)生率為5.2%，這類人群中有過人工流產史的婦女占44.2‰~68.3‰[5-6]。

人工流產作為避孕失敗的補救措施已經(jīng)廣泛應用于臨床，劉曉璦醫(yī)生研究發(fā)現(xiàn)，對大多數(shù)婦女來說，沒有近期并發(fā)癥的人工流產手術對婦女隨后的生育力是沒有影響的，但國內許多臨床機構研究顯示人工流產與繼發(fā)不孕是有關聯(lián)的。本研究結果顯示人工流產次數(shù)及人工流產后并發(fā)癥與繼發(fā)不孕癥密切相關。人工流產時易損傷子宮內膜和子宮肌層，破壞生殖系統(tǒng)保護屏障，逆行感染易造成子宮內膜炎，輸卵管炎甚至盆腔炎，炎癥不僅引起輸卵管梗阻，而且可以形成瘢痕，造成輸卵管壁僵硬，影響輸卵管蠕動，同時輸卵管內膜炎可破壞和影響纖毛的活動，進而妨礙配子、受精卵和早期胚胎在輸卵管內的運送，導致不孕[7]。

本研究顯示：繼發(fā)性不孕組中34.1%婦女有輸卵管病變，是繼發(fā)不孕的主要致病原因，42.4%的繼發(fā)不孕的女性有盆腔炎史，是繼發(fā)不孕的主要危險因素。同時本調查發(fā)現(xiàn)：繼發(fā)不孕的女性中平均人工流產次數(shù)是2.6次，而在正常女性中平均人工流產次數(shù)僅為1.5次，人工流產次數(shù)與繼發(fā)性不孕高度相關。在筆者的研究中發(fā)現(xiàn)，有盆腔炎的患者雙側輸卵管阻塞者占繼發(fā)不孕組婦女32.1%，而無盆腔炎病史的繼發(fā)不孕婦女中，該比例為2.6%，兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義，說明了流產后的盆腔炎可能會造成雙側輸卵管阻塞或僵硬。

本研究繼發(fā)不孕組的子宮內膜異位癥發(fā)生率達15.9%。考慮與人工流產時的過度吸刮，宮腔負壓過大造成流產后宮血逆流，從而造成子宮腺肌癥及子宮內膜異位癥[8]。異位種植的內膜病灶不斷發(fā)展，可形成卵巢、輸卵管和盆腔的異位子宮內膜囊腫，造成輸卵管與周圍組織粘連、梗阻和蠕動功能障礙，卵巢粘連或卵巢子宮內膜異位囊腫破壞正常卵巢組織，妨礙排卵。異位病灶造成的盆腔體液和細胞免疫因素的改變，也影響輸卵管正常功能[9]。

本研究中，繼發(fā)不孕組宮頸支原體感染17例（12.9%），正常孕檢的婦女宮頸支原體檢查7例（5.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。支原體是寄生于泌尿生殖道的黏膜表層，損傷細胞膜，并誘導多種細胞因子產生，使細胞凋亡，從而造成生殖道黏膜損害[8]。故人工流產前宮頸分泌物支原體檢查必不可少。

在本研究中，繼發(fā)不孕組的月經(jīng)不調（25.8%）較對照組（8.6%）明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），女性的生殖生理在很大程度上取決于下丘腦-垂體-卵巢軸系結構和功能的穩(wěn)定。妊娠后，與生殖有關的各種激素都發(fā)生較大的變化，對下丘腦-垂體-卵巢軸系產生較強的抑制[9]。無論是藥物流產還是人工流產之后，這種抑制還將維持一段時間，部分較敏感的患者就會發(fā)生排卵障礙，從而引起不孕?？傊ㄟ^本研究發(fā)現(xiàn)人工流產的并發(fā)癥及重復性流產與繼發(fā)不孕有相關性。為保護婦女的生育能力，就要做好避孕宣傳，減少人工流產的發(fā)生。同時要規(guī)范手術操作，做好術前檢查，處理好每個手術細節(jié)，減少人工流產手術并發(fā)癥的發(fā)生，對我國婦女生殖健康的保護至關重要。

[1]沈紅玲.人工流產術對其后再次妊娠并發(fā)癥發(fā)生的臨床探討[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2013，5（16）：305-306.

[2]Mader T J，Smithline H A，Gibson P.Aminophylline in undifferentiated out-of-hospital asystolic cardiac arrest[J].Resuscitation，1999，41（1）：39-45.

[3]Urquhart D R，Templeton A A，Shinewi F，et al.The efficacy and tolerance of mifepristone and prostaglandin in termination of pregnancy of less than 63 days gestation；UK multicentre study-final results[J].Contraception，1997，55（1）：1-5.

[4]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2591-2592.

[5]趙艷霞，杜玉開.人工流產現(xiàn)狀及對再妊娠母嬰的影響[J].國外醫(yī)學：社會醫(yī)學分冊，2003，20（2）：56-60.

[6]Simms I，Stephenson J M.Pelvic inflammatory disease epidemiology：what do we know and what do we need to know?[J].Sexually Transmitted Infections，2000，76（2）：80-87.

[7]Bulletti C，Coccia M E，Battistoni S，et al.Endometriosis and infertility[J].J Assist Reprod Genet，2010，27（8）：441-447.

[8]謝禮英，許玉芳，鐘興明，等.未產婦人工流產與不孕癥的相關性分析[J].廣東醫(yī)學雜志，2006，26（8）：1082-1083.

[9]李素春，曾少顏，張志興，等.未產婦人工流產與輸卵管性不孕關系的研究[J].中國婦幼保健，2012，35（19）：2495-2496.