鹽酸左西替利嗪片聯用0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療慢性濕疹的近期臨床效果觀察

梁永康　許向前　何詠等

[摘要] 目的 觀察口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療慢性濕疹的近期臨床效果。 方法 將78例慢性濕疹患者隨機分為治療組（口服鹽酸左西替利嗪片5 mg， 1次/d，另外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏）；對照組（單純外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏）。療程均為4周，觀察兩組的臨床療效。 結果 治療組的總有效率為51.3%，對照組為28.2%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者均無嚴重不良反應發生。 結論 口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏比單純外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療慢性濕疹的效果好，副作用少，是臨床治療慢性濕疹較好的方法之一。

[關鍵詞] 慢性濕疹；鹽酸左西替利嗪片；0.05%丙酸氟替卡松乳膏

[中圖分類號] R758.23 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（a）-0089-03

[Abstract] Objective To observe the nearby clinical effect of oral levocetirizine dihydrochloride tablet combined with 0.05% fluticasone propionate cream for external use treating chronic eczema. Methods 78 patients with chronic eczema were randomly divided into the treatment group（oral levocetirizine dihydrochloride tablet 5 mg，1 time a day combined with 0.05% fluticasone propionate cream for external use） and the control group （only 0.05% fluticasone propionate cream for external use），the course was all 4 weeks.The clinical curative effect of the two groups was observed. Results The total effective rate in the treatment group was 51.3% while it was 28.2% in the control group，and there was a statistical difference between the two groups（P<0.05）；there was no serious adverse reaction in the two groups. Conclusion levocetirizine dihydrochloride tablet combined with 0.05% fluticasone propionate cream for external use with fewer adverse reaction has better effect compared with only 0.05% fluticasone propionate cream for external use in the treatment of chronic eczema.It is one of the better methods of treating chronic eczema in clinic.

[Key words] Chronic eczema；Levocetirizine dihydrochloride tablet；0.05% fluticasone propionate cream

濕疹是常見的炎性反應性皮膚病，由多種內外因素引起，臨床常以多形性及對稱性紅斑、丘疹、丘皰疹為主，彌漫性，有滲出糜爛傾向，慢性者有浸潤肥厚及不同程度的苔蘚化，瘙癢劇烈、反復發作、難以徹底治愈，嚴重影響患者的生活質量。本研究2012年7月-2013年9月采用口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用丙酸氟替卡松乳膏治療39例慢性濕疹患者，取得較好的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將78例患者隨機分為治療組和對照組，每組各39例。其中，治療組男24例，女15例，年齡18～62歲，病程10個月～10年，皮損分布情況：頭面部5例，軀干部16例，四肢部位16例，會陰部2例；對照組男22 例，女17 例；年齡21～65歲，病程12個月～10年，皮損分布情況：頭面部4例，軀干部17例，四肢部位15例，會陰部3 例。兩組患者的年齡、性別、病情、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中國臨床皮膚病學》[1]中慢性濕疹的診斷標準。

1.3 入選標準

78例患者均來自本院門診，臨床癥狀和體征符合《中國臨床皮膚病學》[1]慢性濕疹的診斷；病程>6個月；年齡18～65歲；性別不限。

1.4 排除標準

孕婦、哺乳期婦女；年齡<18歲；病程<6個月；對鹽酸左西替利嗪及丙酸氟替卡松基質過敏者；患有心、肝、腎疾病，糖尿病，庫欣綜合征，嚴重免疫力低下，嚴重胃腸道疾患或伴有可影響胃腸道吸收疾病者；局部合并嚴重病毒、細菌、真菌、寄生蟲感染者；近1個月內接受過系統抗組胺藥、長效糖皮質激素、免疫抑制劑治療者或近1周內接受過局部中或短效糖皮質激素藥物治療者[2]。

1.5 方法

治療組口服鹽酸左西替利嗪片（瑞士UCB Farchim S.A.，國藥準字H20050520）5 mg，1次/d，聯合外用0.05%的丙酸氟替卡松乳膏（葛蘭素史克集團有限公司，國藥準字H20080107），每日早、晚各1次，以薄層涂于患處，并緩和地摩擦。對照組：外用0.05%的丙酸氟替卡松乳膏，每日早、晚各1次，以薄層涂于患處，并緩和地摩擦。總療程共4周。

1.6 療效評價

臨床觀察指標包括瘙癢、疼痛、紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、斑塊、鱗屑、浸潤、皸裂、肥厚、苔蘚樣變、色素異常等。臨床療效以患者的自覺癥狀、皮損面積或皮疹數目減少百分數進行綜合評價。皮損消退百分數=（治療前皮損面積或皮疹數目-治療后皮損面積或皮疹數目）/治療前皮損面積或皮疹數目×100%。臨床療效判定：治愈為自覺癥狀基本消失、皮損消退≥95%；顯效為自覺癥狀明顯減輕，皮損消退60%～94%；好轉為自覺癥狀稍減輕，皮損消退20%～59%；無效為自覺癥狀無改善甚至惡化，皮損消退≤19%。總有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%[3-4]。用藥后4周比較兩組患者的臨床療效。

1.7 統計學處理

數據應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效的比較

治療組、對照組的總有效率分別為51.3%、28.2%，兩組比較差異有統計學意義（P=0.004），治療組的臨床療效優于對照組（表1）。

2.2 兩組不良反應的比較

治療組有2例患者分別于治療第2周和第3周出現輕微口干癥狀，未經特殊處理，癥狀于治療結束后自動緩解并消失，且均不需要停藥或減量。

3 討論

慢性濕疹是由多種內外因素引起的一種遲發型變態反應，其發病機制尚不明確，臨床表現為暗紅斑基礎上的丘疹、鱗屑、抓痕，局部皮膚浸潤肥厚及不同程度的苔蘚樣變、粗糙等，具有瘙癢劇烈、反復發作、難以徹底治愈的特點[5]。有研究顯示，濕疹的病理生理變化可能為Th1/Th2 的動態平衡紊亂及相關細胞因子分泌異常[6]。

目前，慢性濕疹的治療仍主要采用外用糖皮質激素，但反復使用糖皮質激素后，其療效隨著時間而逐漸降低，在治療的同時，還易產生較為嚴重的不良反應，如激素依賴性皮炎、停藥后皮損加重、毛細血管擴張、多毛、局部皮膚萎縮等[7]。聯合用藥既可起到快速抗炎、抗過敏、止癢、控制皮損的作用，也可減少外用激素的劑量及縮短激素的使用時間，減輕因長期反復外用糖皮質激素出現的不良反應。

鹽酸左西替利嗪片是一種新型的具有獨特抗組胺作用的藥物，作用快速、持久、高效且具有高度選擇性。臨床研究表明，鹽酸左西替利嗪片可特異性地拮抗H1 受體和抑制變態反應相關的多種炎癥介質的釋放，從而發揮抗過敏和廣泛抗炎作用；而且不易通過血-腦脊液屏障，很少有嗜睡作用和抗膽堿能作用[8-9]。

丙酸氟替卡松是在糖皮質激素的基礎化學結構上修飾產生的一種強效糖皮質激素，其親脂性大大增強，外用時能與人體皮膚組織以及糖皮質激素受體很好地結合，其對糖皮質激素受體具有高度的選擇性，而與鹽皮質激素、孕激素及雌激素受體幾乎無親和性，其具有抗過敏、止癢、收縮血管的作用以及獨特的靶向抗感染作用[10-12]。

本研究結果顯示，口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏的總有效率為51.3%，而單純外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏的總有效率為28.2%，前者治療慢性濕疹的近期臨床效果較好，這是由于治療組通過鹽酸左西替利嗪特異性拮抗慢性濕疹引起的遲發型變態反應和Th1/Th2 的動態平衡紊亂以及相關細胞因子分泌異常等作用；丙酸氟替卡松局部外用發揮高效的抗炎、抗過敏作用，強大的親脂性使其有選擇性地拮抗濕疹引起的局部遲發型變態反應，減輕因變態反應引起的瘙癢癥狀，兩者共同作用發揮高效抗過敏、止癢、收縮血管以及獨特的靶向抗感染作用，減輕慢性濕疹遲發型變態反應和Th1/Th2 的動態平衡紊亂及相關細胞因子分泌異常引起的劇烈瘙癢，從而減輕因搔抓引起的皮膚浸潤肥厚及不同程度的苔蘚化，因此，在用藥4周后觀察到兩組患者總有效率的差別。

綜上所述，口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏比單純外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療慢性濕疹的近期臨床效果好，可減少外用激素的用量，副作用少，是臨床治療慢性濕疹較好的方法之一。

[參考文獻]

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010.

[2] 李國英.卡介菌多糖核酸聯合鹽酸左西替利嗪治療濕疹療效觀察[J].中華全科醫學，2012，7（10）：1110.

[3] 趙辨.濕疹面積及嚴重度指數評分法[J].中華皮膚科雜志，2004，37（1）：3.

[4] 趙瑋.奧深聯合左西替利嗪治療慢性濕疹40例臨床觀察[J].中國醫藥導報，2009，6（16）：76-77..

[5] 張學軍.皮膚性病學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013.

[6] Chai SK，Nga NN，Checkoway H，et al.Comparison of local risk factors for children′s atopic symptoms in Hanoi，Vietnam[J].Allergy，2004，59（6）：637-644.

[7] 吳志華.皮膚科治療學[M].北京：科學出版社，2006.

[8] Triggiani M，Giannattasio G，Balestrieri B，et al.Differential modulation of mediator release from human basophils and mast cells by mizolastine[J].Clin Exp Allergy，2004， 34（2）：241-249.

[9] 王俠生.優澤TM——左西替利嗪[J].臨床皮膚科雜志，2006，35（4）：267-268.

[10] 吳志堅.0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療濕疹的臨床療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，1997，13（4）：245.

[11] 崔盤根，盛琪，劉琴，等.丙酸氟替卡松乳膏治療濕疹和神經性皮炎[J].中華皮膚科雜志，2005，38（6）：401.

[12] 郭志麗，顧軍，溫海，等.0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療皮炎、濕疹臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2005，5（34）：331.

（收稿日期：2014-01-23 本文編輯：許俊琴）

1.6 療效評價

臨床觀察指標包括瘙癢、疼痛、紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、斑塊、鱗屑、浸潤、皸裂、肥厚、苔蘚樣變、色素異常等。臨床療效以患者的自覺癥狀、皮損面積或皮疹數目減少百分數進行綜合評價。皮損消退百分數=（治療前皮損面積或皮疹數目-治療后皮損面積或皮疹數目）/治療前皮損面積或皮疹數目×100%。臨床療效判定：治愈為自覺癥狀基本消失、皮損消退≥95%；顯效為自覺癥狀明顯減輕，皮損消退60%～94%；好轉為自覺癥狀稍減輕，皮損消退20%～59%；無效為自覺癥狀無改善甚至惡化，皮損消退≤19%。總有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%[3-4]。用藥后4周比較兩組患者的臨床療效。

1.7 統計學處理

數據應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效的比較

治療組、對照組的總有效率分別為51.3%、28.2%，兩組比較差異有統計學意義（P=0.004），治療組的臨床療效優于對照組（表1）。

2.2 兩組不良反應的比較

治療組有2例患者分別于治療第2周和第3周出現輕微口干癥狀，未經特殊處理，癥狀于治療結束后自動緩解并消失，且均不需要停藥或減量。

3 討論

慢性濕疹是由多種內外因素引起的一種遲發型變態反應，其發病機制尚不明確，臨床表現為暗紅斑基礎上的丘疹、鱗屑、抓痕，局部皮膚浸潤肥厚及不同程度的苔蘚樣變、粗糙等，具有瘙癢劇烈、反復發作、難以徹底治愈的特點[5]。有研究顯示，濕疹的病理生理變化可能為Th1/Th2 的動態平衡紊亂及相關細胞因子分泌異常[6]。

目前，慢性濕疹的治療仍主要采用外用糖皮質激素，但反復使用糖皮質激素后，其療效隨著時間而逐漸降低，在治療的同時，還易產生較為嚴重的不良反應，如激素依賴性皮炎、停藥后皮損加重、毛細血管擴張、多毛、局部皮膚萎縮等[7]。聯合用藥既可起到快速抗炎、抗過敏、止癢、控制皮損的作用，也可減少外用激素的劑量及縮短激素的使用時間，減輕因長期反復外用糖皮質激素出現的不良反應。

鹽酸左西替利嗪片是一種新型的具有獨特抗組胺作用的藥物，作用快速、持久、高效且具有高度選擇性。臨床研究表明，鹽酸左西替利嗪片可特異性地拮抗H1 受體和抑制變態反應相關的多種炎癥介質的釋放，從而發揮抗過敏和廣泛抗炎作用；而且不易通過血-腦脊液屏障，很少有嗜睡作用和抗膽堿能作用[8-9]。

丙酸氟替卡松是在糖皮質激素的基礎化學結構上修飾產生的一種強效糖皮質激素，其親脂性大大增強，外用時能與人體皮膚組織以及糖皮質激素受體很好地結合，其對糖皮質激素受體具有高度的選擇性，而與鹽皮質激素、孕激素及雌激素受體幾乎無親和性，其具有抗過敏、止癢、收縮血管的作用以及獨特的靶向抗感染作用[10-12]。

本研究結果顯示，口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏的總有效率為51.3%，而單純外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏的總有效率為28.2%，前者治療慢性濕疹的近期臨床效果較好，這是由于治療組通過鹽酸左西替利嗪特異性拮抗慢性濕疹引起的遲發型變態反應和Th1/Th2 的動態平衡紊亂以及相關細胞因子分泌異常等作用；丙酸氟替卡松局部外用發揮高效的抗炎、抗過敏作用，強大的親脂性使其有選擇性地拮抗濕疹引起的局部遲發型變態反應，減輕因變態反應引起的瘙癢癥狀，兩者共同作用發揮高效抗過敏、止癢、收縮血管以及獨特的靶向抗感染作用，減輕慢性濕疹遲發型變態反應和Th1/Th2 的動態平衡紊亂及相關細胞因子分泌異常引起的劇烈瘙癢，從而減輕因搔抓引起的皮膚浸潤肥厚及不同程度的苔蘚化，因此，在用藥4周后觀察到兩組患者總有效率的差別。

綜上所述，口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏比單純外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療慢性濕疹的近期臨床效果好，可減少外用激素的用量，副作用少，是臨床治療慢性濕疹較好的方法之一。

[參考文獻]

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010.

[2] 李國英.卡介菌多糖核酸聯合鹽酸左西替利嗪治療濕疹療效觀察[J].中華全科醫學，2012，7（10）：1110.

[3] 趙辨.濕疹面積及嚴重度指數評分法[J].中華皮膚科雜志，2004，37（1）：3.

[4] 趙瑋.奧深聯合左西替利嗪治療慢性濕疹40例臨床觀察[J].中國醫藥導報，2009，6（16）：76-77..

[5] 張學軍.皮膚性病學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013.

[6] Chai SK，Nga NN，Checkoway H，et al.Comparison of local risk factors for children′s atopic symptoms in Hanoi，Vietnam[J].Allergy，2004，59（6）：637-644.

[7] 吳志華.皮膚科治療學[M].北京：科學出版社，2006.

[8] Triggiani M，Giannattasio G，Balestrieri B，et al.Differential modulation of mediator release from human basophils and mast cells by mizolastine[J].Clin Exp Allergy，2004， 34（2）：241-249.

[9] 王俠生.優澤TM——左西替利嗪[J].臨床皮膚科雜志，2006，35（4）：267-268.

[10] 吳志堅.0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療濕疹的臨床療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，1997，13（4）：245.

[11] 崔盤根，盛琪，劉琴，等.丙酸氟替卡松乳膏治療濕疹和神經性皮炎[J].中華皮膚科雜志，2005，38（6）：401.

[12] 郭志麗，顧軍，溫海，等.0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療皮炎、濕疹臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2005，5（34）：331.

（收稿日期：2014-01-23 本文編輯：許俊琴）

1.6 療效評價

臨床觀察指標包括瘙癢、疼痛、紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、斑塊、鱗屑、浸潤、皸裂、肥厚、苔蘚樣變、色素異常等。臨床療效以患者的自覺癥狀、皮損面積或皮疹數目減少百分數進行綜合評價。皮損消退百分數=（治療前皮損面積或皮疹數目-治療后皮損面積或皮疹數目）/治療前皮損面積或皮疹數目×100%。臨床療效判定：治愈為自覺癥狀基本消失、皮損消退≥95%；顯效為自覺癥狀明顯減輕，皮損消退60%～94%；好轉為自覺癥狀稍減輕，皮損消退20%～59%；無效為自覺癥狀無改善甚至惡化，皮損消退≤19%。總有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%[3-4]。用藥后4周比較兩組患者的臨床療效。

1.7 統計學處理

數據應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效的比較

治療組、對照組的總有效率分別為51.3%、28.2%，兩組比較差異有統計學意義（P=0.004），治療組的臨床療效優于對照組（表1）。

2.2 兩組不良反應的比較

治療組有2例患者分別于治療第2周和第3周出現輕微口干癥狀，未經特殊處理，癥狀于治療結束后自動緩解并消失，且均不需要停藥或減量。

3 討論

慢性濕疹是由多種內外因素引起的一種遲發型變態反應，其發病機制尚不明確，臨床表現為暗紅斑基礎上的丘疹、鱗屑、抓痕，局部皮膚浸潤肥厚及不同程度的苔蘚樣變、粗糙等，具有瘙癢劇烈、反復發作、難以徹底治愈的特點[5]。有研究顯示，濕疹的病理生理變化可能為Th1/Th2 的動態平衡紊亂及相關細胞因子分泌異常[6]。

目前，慢性濕疹的治療仍主要采用外用糖皮質激素，但反復使用糖皮質激素后，其療效隨著時間而逐漸降低，在治療的同時，還易產生較為嚴重的不良反應，如激素依賴性皮炎、停藥后皮損加重、毛細血管擴張、多毛、局部皮膚萎縮等[7]。聯合用藥既可起到快速抗炎、抗過敏、止癢、控制皮損的作用，也可減少外用激素的劑量及縮短激素的使用時間，減輕因長期反復外用糖皮質激素出現的不良反應。

鹽酸左西替利嗪片是一種新型的具有獨特抗組胺作用的藥物，作用快速、持久、高效且具有高度選擇性。臨床研究表明，鹽酸左西替利嗪片可特異性地拮抗H1 受體和抑制變態反應相關的多種炎癥介質的釋放，從而發揮抗過敏和廣泛抗炎作用；而且不易通過血-腦脊液屏障，很少有嗜睡作用和抗膽堿能作用[8-9]。

丙酸氟替卡松是在糖皮質激素的基礎化學結構上修飾產生的一種強效糖皮質激素，其親脂性大大增強，外用時能與人體皮膚組織以及糖皮質激素受體很好地結合，其對糖皮質激素受體具有高度的選擇性，而與鹽皮質激素、孕激素及雌激素受體幾乎無親和性，其具有抗過敏、止癢、收縮血管的作用以及獨特的靶向抗感染作用[10-12]。

本研究結果顯示，口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏的總有效率為51.3%，而單純外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏的總有效率為28.2%，前者治療慢性濕疹的近期臨床效果較好，這是由于治療組通過鹽酸左西替利嗪特異性拮抗慢性濕疹引起的遲發型變態反應和Th1/Th2 的動態平衡紊亂以及相關細胞因子分泌異常等作用；丙酸氟替卡松局部外用發揮高效的抗炎、抗過敏作用，強大的親脂性使其有選擇性地拮抗濕疹引起的局部遲發型變態反應，減輕因變態反應引起的瘙癢癥狀，兩者共同作用發揮高效抗過敏、止癢、收縮血管以及獨特的靶向抗感染作用，減輕慢性濕疹遲發型變態反應和Th1/Th2 的動態平衡紊亂及相關細胞因子分泌異常引起的劇烈瘙癢，從而減輕因搔抓引起的皮膚浸潤肥厚及不同程度的苔蘚化，因此，在用藥4周后觀察到兩組患者總有效率的差別。

綜上所述，口服鹽酸左西替利嗪片聯合外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏比單純外用0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療慢性濕疹的近期臨床效果好，可減少外用激素的用量，副作用少，是臨床治療慢性濕疹較好的方法之一。

[參考文獻]

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010.

[2] 李國英.卡介菌多糖核酸聯合鹽酸左西替利嗪治療濕疹療效觀察[J].中華全科醫學，2012，7（10）：1110.

[3] 趙辨.濕疹面積及嚴重度指數評分法[J].中華皮膚科雜志，2004，37（1）：3.

[4] 趙瑋.奧深聯合左西替利嗪治療慢性濕疹40例臨床觀察[J].中國醫藥導報，2009，6（16）：76-77..

[5] 張學軍.皮膚性病學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013.

[6] Chai SK，Nga NN，Checkoway H，et al.Comparison of local risk factors for children′s atopic symptoms in Hanoi，Vietnam[J].Allergy，2004，59（6）：637-644.

[7] 吳志華.皮膚科治療學[M].北京：科學出版社，2006.

[8] Triggiani M，Giannattasio G，Balestrieri B，et al.Differential modulation of mediator release from human basophils and mast cells by mizolastine[J].Clin Exp Allergy，2004， 34（2）：241-249.

[9] 王俠生.優澤TM——左西替利嗪[J].臨床皮膚科雜志，2006，35（4）：267-268.

[10] 吳志堅.0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療濕疹的臨床療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，1997，13（4）：245.

[11] 崔盤根，盛琪，劉琴，等.丙酸氟替卡松乳膏治療濕疹和神經性皮炎[J].中華皮膚科雜志，2005，38（6）：401.

[12] 郭志麗，顧軍，溫海，等.0.05%丙酸氟替卡松乳膏治療皮炎、濕疹臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2005，5（34）：331.

（收稿日期：2014-01-23 本文編輯：許俊琴）