缺血性腦白質病變與認知功能障礙的相關性研究

姜貴方 官小江 李國偉 張雪松

近年來，諸多研究發現腦白質病變（WML）是導致認知功能減退的主要原因［1］。但目前臨床及影像學對白質病變的分型較混亂，未闡述清楚認知功能障礙與各型白質病變的相關性。本研究采用Ki－Woong Kim等最新腦白質病變分型方法［2］，將腦白質病變分為缺血性腦白質病變和非缺血性腦白質病變，進行對比研究，從而更好的闡明認知功能障礙的病因和病理生理與各型白質病變的關系。對比中采用國際通用的MMSE量表對白質病變患者進行了認知功能的評定，分析并探討了各型白質病變與認知障礙的關系以及白質病變等級與認知障礙嚴重程度的比較，為認知功能障礙的預防、早期診斷和治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月～2013年2月在本院神經內科住院的白質病變患者138例，均依據顱腦MRI采用KiWoong Kim分型法診斷白質病變，分為缺血性白質病變組62例和非缺血性白質病變組76例。排除標準：同時合并缺血性和非缺血性白質病變者，有意識障礙者，有嚴重的運動性失語者，先天或遺傳性精神障礙者，腦梗死、出血、頭部外傷或顱內占位性疾病者，有提示AD的慢性進行性癡呆史者，其他原因（如帕金森病性癡呆和中毒、感染等原因）引起的癡呆者，不能配合神經心理測試者（如重度抑郁），非血管性因素引起白質病變者。病程6個月～5年。所有病例行MMSE檢查。存在認知功能障礙者進行嚴重程度分級。

1.2 神經心理評估方法 采用MMSE對全部病例進行認知功能評定。MMSE總分范圍為0～30分，正常與不正常的分界值與受教育的程度有關，其中文盲組17分，小學組20分，中學或以上組24分。得分在分界值以下者認為有認知功能缺陷，以上者為正常。為進一步了解認知障礙程度，將MMSE分級進行評定，得分＞24分為正常，17～24分為輕度異常，16～17分為中度異常，≤15分為重度異常［3，4］。為便于統計學處理，將 MMSE等級以數字表示，即正常＝0，輕度異常＝1，中度異常＝2，重度異常＝3。量表檢查均由同一檢測者完成，該檢測者對量表的每項檢查方式和評分標準均能熟練掌握。

1.3 影像學檢查及判斷標準 分別采用64排螺旋CT機及1.5T MRI檢查。非缺血性腦白質病變：非缺血性腦白質病變特指與腦室區域相鄰的腦白質病變，即腦室旁腦白質病變，解剖定位為側腦室旁3 mm內的腦白質。缺血性腦白質病變：側腦室旁3 mm以外的腦白質病變。按Hachinskit法將MRI上T2加權相成高信號的側腦室周圍、皮質下白質區內對稱性、彌漫分布的邊界模糊的斑片狀低密度損害定義為白質疏松癥。按嚴重程度根據GOTO等分級法：無病灶為0級，2個以下病灶為Ⅰ級，2～6個病灶為Ⅱ級，融合性病灶為Ⅲ級［5］。

1.4 統計學處理 應用SPSS軟件包，采用同種相關性分析方法，計數資料采用χ2驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 認知障礙與白質病變類型的關系 62例缺血性腦白質病變患者中認知障礙29例（46.77%）；76例非缺血性腦白質病變組中認知障礙14例（18.42%）。2組患者認知功能障礙發生率比較有顯著性差異（P＜0.05）（表1）。

表1 腦白質病變類型與認知功能障礙關系（例，%）

2.2 白質病變等級與MMSE評分的關系 62例缺血性腦白質病變患者中白質病變Ⅰ級16例，Ⅱ級27例，Ⅲ級19例；76非缺血性腦白質病變患者中白質病變Ⅰ級24例，Ⅱ級32例，Ⅲ級20例。分別將其與MMSE檢查評分進行非參數等級相關分析顯示，2組患者MMSE評分等級與白質病變等級呈正相關（r＝0.805，P＜0.05），即白質病變的嚴重程度與認知障礙程度呈正相關。2組患者中Ⅱ、Ⅲ級白質病變者MMSE評分等級程度比較，缺血性腦白質病變組認知功能障礙的嚴重程度明顯高于非缺血性腦白質病變組（P＜0.05），而Ⅰ級白質病變患者MMSE評分等級程度比較無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

表2 各型腦白質病變等級與MMSE評分的關系

3 討 論

WML是指腦血管疾病導致的認知功能下降綜合征［6］，其特點是認知功能下降不僅包括癡呆，還包括未達至癡呆但已有極輕度、輕度、中度損害的認知障礙。WML在影像學上表現為白質內斑點或斑片狀改變，這些改變大多緊鄰腦室周圍的白質。既往的腦白質病變研究主要采用腦白質二分法，目前廣為接受的是Fazekas分型方法［7］，二分法是腦白質研究初始階段提出來的，已不能反應目前白質病變研究的深度及廣度。KiWoong Kim分型法更加注重白質病變的病因、病理學差異，該分型法認為非缺血性腦白質病變特指與腦室區域相鄰的腦白質病變，即腦室旁腦白質病變，解剖定位為側腦室旁3 mm內的腦白質。室管膜下的細胞結構改變可導致腦脊液向腦實質內滲漏。此時，頭顱MRI經常可以看到腦白質病變的腦室旁帽狀結構和光滑的暈圈形成，這種變化與腦室旁室膜不連續關系密切。這提示該部位的腦白質病變與側腦室腦脊液外漏有關，而腦脊液積聚在細胞間隙內在頭顱MRI上即可出現FLAIR高信號改變即腦白質病變。而側腦室旁3mm以外的腦白質病變多為缺血性損害，根據病因和解剖學的不同又進一步分為近腦室、深部、近皮層腦白質病變。正是此分型闡釋了白質病變病因、病理，本研究經過對腦白質病變是否由于血管疾病導致設置分組對比研究，結果支持血管性癡呆與缺血性白質病及其嚴重程度關系密切，而非缺血性白質病則對認知功能障礙影響較小。

目前多數學者認為缺血性腦白質病變系小血管病所致，其可能機制為腦白質位于大腦深部，在成人主要由皮質長髓支和髓質深穿支等長深穿支動脈供血，很少或完全沒有側支循環，尤其是腦室周圍白質為終末分水嶺區。所以，白質血流量較灰質血流量少，加之血管的調節能力也差，當各種原因造成灌注壓下降時，首先殃及的是腦白質，當白質損傷后可引發同側皮質總代謝率下降，造成皮質功能減退［8］。另外，腦室旁的白質纖維多由額葉投射纖維組成，因此白質病變可延伸至額葉，引發精神運動下降，逐漸形成癡呆。亦有人認為多數老年人彌漫性的白質異常是一種慢性多灶性高血壓腦病所引起，其機制為因嚴重而持久的高血壓病可導致長穿通支動脈變性，最終導致深部梗死和白質異常［9］。另外，An－TaO等研究表明白質病變可引起腦皮質萎縮，而且對其他腦皮質區域的影響要比對內嗅區和海馬皮質的影響要大［10］。WML直接與認知障礙相關。WML多與慢性腦缺血有關，無認知障礙的白質病變患者僅腦血流量下降，而氧代謝改變不明顯，而認知功能明顯下降的患者，其腦血流和氧代謝均明顯下降。皮質和皮質下投射系統的分離可加重白質損傷，最終引起認知功能的損害。皮質下VaD是重要的VaD亞型，主要表現為腔隙性腦梗死及缺血性白質損害。White等報道，伴皮質下缺血性損害的癡呆患者存在“微梗死樣”損害，在神經心理學方面，表現為執行功能缺損、信息處理速度減慢和任務轉換能力缺損［11］。另有學者認為 WML的存在是非特異性的，約50%的老年人可出現此類改變［12］，WML是否為認知功能損傷的重要決定因素仍有爭議。多數學者認為，小血管病變引發 WML，WML導致腦內各種傳導系統包括皮質間皮質與皮質下各信息中繼結構功能不良，從而引發認知障礙，本研究結果支持上述觀點。

當然，目前在腦白質病變的分型研究上仍無較好的統一標準，本研究就上述分型法進行對比研究可能存在一定缺陷，但腦白質病變與認知功能障礙的研究仍是目前的關注熱點之一。

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11 White L，Petrovitch H，Ross GW.Prevalence of dementia in older Japanese－American men in Hawaii：the Honolulu－Asia Aging study.JAMA，1996，276：955－960.

12 周國慶，陳念東，任蘇虹，等.老年人腦白質損害與認知功能的關系.中華老年心腦血管病雜志，2007，9（11）：751