孤立雙側橋臂梗死1例報道

付群穎 何志義 李 蕾 鄧淑敏 石源源

橋臂亦稱小腦中腳（middle cerebellar peduncle，MCP），主要由小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）支配，小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）也部分參與，而AICA主要供血范圍為腦橋外側、小腦中腳以及小腦前下側。橋臂主要恒定由AICA的側支供血。但因此處血供側支豐富，很少發生梗塞。孤立的橋臂梗死少見，占急性腦梗死的0.12%，而孤立的雙側腦梗死更是鮮有報道。

1 病 例

患者，女性，75歲，以“頭暈半年，頭暈加重伴右側肢體活動不靈半個月”為主訴入院。患者半年前無明顯誘因出現頭暈，起身時加重，臥位可緩解，未好轉及系統診治。半個月來，頭暈癥狀加重，偶伴復視，伴言語笨拙，無惡心嘔吐。5 d前患者出現耳鳴，伴右側肢體活動不靈，給予患者改善循環等治療后耳鳴好轉。頭暈及肢體活動不靈無明顯改善。家屬自述患者性格有改變，表現為易激惹，易怒。為求進一步診治入本院。患者發病以來無發熱，無意識障礙，無抽搐發作，無飲水嗆咳及吞咽困難。精神狀態可，飲食睡眠可，大小便正常，近期體重無明顯減輕。既往高血壓病史不明確，未規律服用降壓藥。查體：神志清醒，查體合作。言語笨拙。雙瞳孔等大正圓，D≈2.5 mm，光反應靈敏。雙眼向各方向運動充分，明顯水平眼震。雙側額紋及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強陰性。左側肢體肌力5級，右側肢體肌力4級，四肢肌張力正常，四肢反射正常。Babinski（L：－，R：－）.感覺查體未見明顯異常。右側指鼻及跟膝脛試驗欠穩準。Romberg征睜閉眼均無法站穩。頭CT（外院，2013年5月20日）顯示左側顳葉低密度影。入院后顱腦MRI＋DWI＋C掃描可見雙側橋臂近期梗死，DWI彌散受限，ADC為低信號。頭頸聯合CTA顯示基底動脈遠端局部近乎閉塞。入院生化檢查可見總膽固醇：7.42 mmol／L，LDL：5.71 mmol／L患者入院第2 d出現右側臉部麻木，痛覺減退。入院第3 d查體，可見水平眼震基本消失，患者自述頭暈好轉，但仍明顯走路不穩。給予患者長春西汀、奧拉西坦、阿司匹林、瑞舒伐他汀等改善循環、營養神經、降脂治療，治療11 d后出院，遺留頭暈及右側面部麻木。隨訪3個月患者仍頭暈。

圖1 ～5 可見雙側臂孤立性長T1，長T2，FLAIR高信號；DWI高信號，ADC低信號 圖6 頭頸聯合CTA顯示基底動脈遠端局部近乎閉塞

2 討 論

橋臂即為腦橋兩側逐漸縮小移行為深入小腦的結構，亦稱小腦中腳（middle cerebellar peduncle，MCP），主要由小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）支配，小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）也部分參與，而AICA主要供血范圍為腦橋外側、小腦中腳以及小腦前下側。AICA起始于基底動脈（BA），在距離起始處約1 cm處發出，又分為近端支及側支。橋臂主要恒定由AICA的側支供血。但因此處血供側支豐富，很少發生梗死。孤立的橋臂梗死少見，占急性腦梗死的0.12%，而孤立的雙側腦梗塞更是鮮有報道。本例患者表現為孤立的雙側橋臂梗死，本研究認為基底動脈遠端的基本閉塞為其主要原因。

橋臂梗死隸屬于AICA綜合癥，經典的AICA綜合癥以旋轉性眩暈和病灶同側的小腦共濟失調、耳聾耳鳴、周圍性面癱、面部痛覺障礙、Horner征和病灶對側的軀體痛溫覺障礙為臨床特征。其中的顱神經受累主要是Ⅶ，Ⅷ，Ⅴ對腦神經。但臨床上典型的AICA綜合癥不常見，因此有完全的和不完全的AICA綜合癥之分。許多研究表明耳聾耳鳴是AICA綜合癥的標志性特征，而旋轉性眩暈及小腦共濟失調是幾乎所有AICA閉塞患者的基本表現。由于AICA閉塞避開了靠近中線的錐體束及網狀結構等重要結構，所以功能預后很好。

國內外僅有幾例報道的雙側橋臂梗死，雖然表現不一，但共濟失調及眩暈最常見。這也與研究報道AICA綜合癥臨床癥狀符合。血管檢查大多由于基底動脈的嚴重狹窄及閉塞導致。致病機制主要有（1）動脈粥樣硬化；（2）低灌注導致的腦干分水嶺梗死：橋臂的血供為終末段血管，屬于腦干的分水嶺區，即在基底動脈主干狹窄的基礎上將會導致遠端小動脈的供血不足，故形成雙側橋臂的梗死。因此，本研究認為此類患者不易控制血壓過低，否則導致低灌注，加重梗死。針對此類患者不易盲目降壓，應根據血管條件綜合考慮。

當然雙側橋臂對稱性的病灶還可見于其他疾病：Wilson＇s disease、肝性腦病、橋后髓鞘溶解、ADEM、腦橋梗死或出血后出現的華勒變性、腦白質營養不良、甲苯中毒均有報道。

綜上所述，臨床上雙側橋臂梗塞少見，針對此類患者需積極完善血管檢查，不易積極降壓。