MMP－9與腦出血后遲發性腦水腫的關系研究

宛 豐 黃 梅 呂衍文 田 宇 王佳君

腦出血發病7 d后再次出現病情的加重，頭部CT顯示出血灶周圍水腫較前擴大，占位效應明顯的現象，稱為遲發性腦水腫，是臨床神經功能惡化和病情加重的重要原因，也是影響預后的重要因素。基質金屬蛋白酶9（Plasma matrix metalloproteinase－9，MMP－9）是一種蛋白水解酶，可降解細胞外基質成分，破壞血－腦屏障，故有促進遲發性腦水腫的可能。本研究旨在探討MMP－9與腦出血后遲發性腦水腫的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月－2012年12月在本科住院治療的初發高血壓性腦出血患者65例，均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，且經頭部CT檢查證實，排除標準：（1）血管畸形、血管炎或凝血機制障礙所致腦出血者；（2）合并有急慢性炎癥疾病、嚴重肝、腎功能不全、自身免疫性疾病或腫瘤患者；（3）長期應用抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑者；（4）排除出血破入腦室及蛛網膜下腔者；（5）發病前1月內有外科手術和創傷史。65例患者治療期間經頭部CT證實遲發性腦水腫患者20例，其中男12例，女8例，年齡42～77歲，平均年齡（60.6±9.1）歲，基底節出血16例，腦葉出血4例，平均出血量（30.2±1.3）ml；未發生遲發性腦水腫患者45例，其中男28例，女17例，年齡43～78歲，平均年齡（60.8±8.9）歲，基底節出血35例，腦葉出血10例，平均出血量（30.5±1.1）ml；同時選擇本院體檢健康者40例作為對照組，其中男24例，女16例，年齡42～76歲，平均年齡（60.7±9.2）歲，3組在平均年齡、男女構成上無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 遲發性腦水腫的診斷 2組患者均給予常規脫水、降低顱內壓治療、控制血壓、血糖及支持、對癥治療等，并定期行頭部CT檢查；當1周左右患者病情再次出現惡化，利用頭部CT檢查測定出血量及血腫周圍水腫量，方法采用多田氏公式T＝π／6×A×B×C，A為血腫最大層面直徑，B為血腫最大層面與A垂直的直徑，C為血腫層數，水腫量＝（出血量＋水腫量）－出血量；如頭顱CT顯示患者血腫較前縮小，而水腫擴展，有明顯的占位效應，則診斷為是遲發型腦水腫。

1.3 血清MMP－9水平檢測 所有患者于首次頭部CT后采集空腹靜脈血2 ml，健康對照者于體檢清晨采集空腹靜脈血2 ml；高速離心機內2000／min離心10 min，分離血清，轉移至1.5 ml EP管內，保存于－80℃冰箱中凍存備用；以ELISA法測定血清MMP－9的水平（試劑盒購自美國R＆D公司），具體操作參照說明書。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，各組資料之間相互比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。通過計算受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）獲得 MMP－9水平的臨界值，通過計算曲線下面積，評估其預測遲發性腦水腫的敏感度和特異度。

2 結 果

腦出血患者及對照組血清MMP－9水平見表1。

表1 3組血清 MMP－9水平（ng／ml）

腦出血患者較對照組MMP－9水平明顯增高（P＜0.05），遲發性腦水腫組較非遲發性腦水腫組MMP－9值明顯升高（P＜0.05）。MMP－9水平呈非正態分布，缺乏線性關系，通過ROC曲線獲得MMP－9的臨界值為103.7 ng／ml，其水平增高預測遲發性腦水腫的敏感度是0.792，特異度是0.726。

3 討 論

高血壓性腦出血在治療后病情逐漸穩定，有部分患者在發病7d后可能出現癥狀加重，發生遲發性腦水腫。研究表明，遲發性腦水腫的危害較腦出血后的原發性損害更為嚴重［1］。其臨床表現有（1）腦出血的癥狀經治療后好轉，然后再次加重，外周血白細胞持續增高；（2）意識由清醒至嗜睡或昏迷.或昏迷程度逐漸加深，雙側瞳孔縮小或腦疝形成；（3）出現出血對側大腦半球或腦干損害的癥狀。關于其形成機制，目前認為與缺血再灌注損傷［2］及血腫內毒性物質的持續釋放有關［3］。

基質金屬蛋白酶（matrix metallproteinases，MMPs）是一類Zn＋2依賴的中性蛋白酶，其病理作用是破壞細胞外基質（extracellular matrix，ECM），ECM作為各種組織的支持成分，對保持血管完整性至關重要。ECM分子主要由Ⅳ型膠原、層粘蛋白、纖維連接蛋白等組成，而這些成分正是MMPs的作用底物。MMP－9是 MMPs家族最重要的成員之一，與腦出血后炎癥反應和腦水腫密切相關。MMP－9破壞血管基底膜并降解細胞外基質，增加血管通透性，使纖維蛋白等大分子物質進入腦組織，從而引發腦水腫與炎性細胞浸潤和進一步釋放炎癥因子［4］。同時，血腫中紅細胞代謝產物亦可能通過補體激活和氧化損傷等途徑起上調MMP－9的表達，參與遲發性腦水腫形成［5］。

本研究結果表明，在遲發性腦水腫患者中血清MMP－9水平明顯增高，說明MMP－9可能參與遲發性腦水腫的形成機制。通過ROC曲線計算MMP－9預測遲發性腦水腫的臨界值為103.7 ng／ml，為早期診斷遲發性腦水腫提供一個量化標準，有利于對治療措施進行適時調整及向家屬交代病情，減少醫療糾紛的發生。同時，推測應用MMP－9抑制劑，下調MMP－9的表達也將為腦出血后遲發性腦水腫的預防提供了新的治療策略。

1 中華醫學會兒科學分會新生兒學組.中國住院新生兒流行病學調查.中國當代兒科雜志，2009，11（1）：15－20.

2 Meyer SA，Lignelli A，Fink ME，et al.perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorzhage：a SPECt study.stroke，1998.29（9）：1791－1798.

3 何效兵，姜亞軍，何家聲，等.腦出血后腦水腫病理機制的研究進展.國外醫學腦血管疾病分冊，2000，8（2）：95－96.

4 Hamann GF，Burggraf D，Martens HK，et al.Mild to moderate hypothermia prevents microvascular basal lamina antigen loss in experimental focal cerebral ischemia.Stroke，2004，35（3）：764－766.

5 Apodaca G，Rutka JT，Bouhana K，et al.Expression of metalloproteinases and metalloproteinase inhibitors by fetal astrocytes and glioma cells.Cancer Res，1990，50：2322－2323.