滯針溫針灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關節炎療效觀察

劉鵬,王強,陳志,李林

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滯針溫針灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關節炎療效觀察

劉鵬1,2,王強1,2,陳志1,2,李林1,2

(1.四川省遂寧市中醫院,遂寧 629000;2.全國十二五計劃重點建設專科)

尋找提高治療膝骨關節炎臨床療效的簡便方法。將186例患者隨機分為3組,每組62例。觀察組予滯針溫針灸配合玻璃酸鈉關節腔內注射,對照1組予滯針溫針灸,對照2組予玻璃酸鈉關節腔內注射，滯針溫針灸均每日治療1次,治療5次休息2 d,7 d為1個療程,共治療5個療程,玻璃酸鈉關節腔內注射每星期1次,共注射5次后進行療效對比。觀察組大部分癥狀、體征消退,治愈率為40.3%,愈顯率為87.1%,總有效率為95.2%;對照1組和對照2組部分癥狀、體征消退,治愈率分別為24.2%和21.0%,愈顯率分別為51.6%和54.8%,總有效率分別為80.6%和82.3%。3組愈顯率比較差異有非常顯著意義(＜0.01),治愈率及總有效率比較差異有統計學意義(＜0.05),觀察組療效明顯優于對照1組和對照2組。滯針溫針灸配合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨關節炎是臨床一種較好的治療方法。

骨關節炎,膝關節;滯針;溫針療法;WOMAC評分;VAS評分

骨關節炎是中老年人常見多發的一種慢性進行性關節疾病,隨著人口老齡化的進程而加劇。骨關節炎發病率明顯增高,據有關資料顯示,在美國50歲以上人群中,其發病率僅次于缺血性心臟病而居第二位[1],在我國50歲以上人口中,骨關節炎發病率為5%,其中膝骨關節炎患病率為9.56%;60歲以上人口中,骨關節炎發病率為20%,其中膝骨關節炎患病率高達8.3%[2]。我國正步入世界老齡化國家的行列,因而膝骨關節炎發生率仍在繼續上升。對于骨關節炎,現代醫學的治療多以治標為主,以傳統的金字塔模式為代表,即以非藥物為基礎,無效者施以一般鎮痛藥,再無效者考慮非甾體抗炎藥物以至麻醉鎮痛藥物;內科治療無效時則考慮外科治療。中醫學治療本病有獨特優勢,如中藥內服、外敷、針灸、推拿、綜合療法等,其中溫針灸屬于中國傳統的康復治療手段之一,它具有刺法和灸法的雙重作用,利用艾絨燃燒時溫熱效能產生量,通過針體將熱能帶入關節腔深處。玻璃酸鈉關節腔內注射是西醫有效治療方案之一[3]。筆者采用滯針溫針灸配合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨關節炎,并與單獨治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究186例病例均為2010年7月至2012年6月我院門診或住院患者,按隨機單盲分為觀察組、對照1組、對照2組,每組62例。觀察組中男31例,女31例;年齡42～73歲,平均(58±4)歲;病程最短0.5年,最長13年,平均(6.3±4.2)年。對照1組中男30例,女32例;年齡41～74歲,平均(58±6)歲;病程最短0.6年,最長13.5年,平均(6.1±6.8)年。對照2組中男29例,女33例;年齡41～72歲,平均(60±5)歲;病程最短0.4年,最長13年,平均(6.4±4.1)年。3組患者在性別、年齡、病程及病情分級方面比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照1986年美國風濕病協會推薦的膝骨關節炎診斷標準[4]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定的膝骨關節炎臨床診斷標準。①在就診前1個月內膝關節疼痛≥14 d;②關節活動時有摩擦響聲;③膝關節晨僵時間≤30 min;④年齡≥38歲;⑤骨壓痛,伴有絞鎖或腫脹;⑥X線攝片(站立或負重位)示膝關節關節間隙變窄,骨端邊緣有骨贅形成。具備①②③④⑤或①⑥者可診斷為膝骨關節炎。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②自愿接受5星期治療和檢查及完成治療5星期后、治療3個月后、治療6個月后療效評估;③治療前1個月及治療中均未服用激素類藥物;④VAS評分≤7分;⑤愿意簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不能堅持本治療方案或接受其他治療方法,無法判定療效或資料不全等影響療效觀察者;②合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴重疾病者及精神病患者;③妊娠期及哺乳期婦女;④X線攝片顯示關節間隙顯著狹窄、大量骨贅形成或關節間形成骨橋連接而呈骨性強直者;⑤有明顯膝內外翻畸形及患肢有血管、神經損傷史者;⑥對本研究用藥出現任何不良反應者;⑦有出血傾向或正在服用抗凝血藥物者;⑧曾經進行手術或關節鏡治療;⑨有其他炎性關節炎,如痛風、類風濕關節炎、腫瘤、急性創傷或骨折等;⑩存在其他影響關節疼痛的疾病,如髖關節病變、腰椎間盤突出癥等。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 滯針溫針灸

取阿是穴、內膝眼、犢鼻、膝關、膝陽關、陰陵泉、陽陵泉、鶴頂、血海、梁丘、足三里穴。采用長40 mm毫針,在上述穴位進行針刺,針刺得氣后采用滯針方法,順時針捻轉6～10圈,轉不動為止,造成人為滯針,留針在適宜深度,將清艾條(無錫艾條廠生產)切割成1.5 cm長,套置在針柄上,從艾條下端點燃,直至艾絨燃盡去針。取針時,提插抽動6～10下,然后逆時針捻轉6～10圈,將針退出。為避免燙傷,可用一圓形硬紙片,剪一缺口,套在針下。每日1次,每5次后休息2 d,共治療5星期。

2.1.2 玻璃酸鈉關節腔注射

于髕下注射。患者取平臥位,膝下墊一20 cm厚軟枕,以增大骨縫間隙,醫者用手活動患者關節并觸摸關節間隙,避開血管、神經、肌腱,并做好進針點標記。在髕骨外側緣犢鼻穴或內膝眼處,皮膚常規消毒,左手固定膝關節,右手持注射器與髕前韌帶呈15°角于進針點迅速進針,進針約1～2 cm,有突破感即到關節腔,如遇到骨性阻擋宜略退出少許,稍改換進針方向,切忌在深部大幅度改變方向或反復穿刺,以免損傷關節,回抽無血,抽出少量淡黃色滑液(有積液者應先抽積液)保留針頭,更換玻璃酸鈉注射器緩慢注入藥物玻璃酸鈉2 mL,拔出針用消毒棉簽按壓后貼上無菌貼。并在注射結束后被動屈伸活動膝關節5～6次,以利玻璃酸鈉均勻覆蓋分布于膝關節表面。每星期注射1次,連續治療5次。囑患者回去后充分休息,盡量避免膝關節的研磨活動,如爬山、下蹲運動等,避免觸摸針刺點。5星期后進行療效對比觀察。

2.2 對照1組

只進行滯針溫針灸治療。取穴、操作、療程均同觀察組中滯針溫針灸治療。

2.3 對照2組

只進行玻璃酸鈉關節腔注射治療。取穴、操作、療程均同觀察組中玻璃酸鈉關節腔注射治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 WOMAC評分

采用McMaster大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)評分[6]。WOMAC是公認的最佳膝骨關節炎評價量表,對于膝關節的評估具有可靠性、有效性和敏感性,有效地反映患者治療前后的狀況,從疼痛、晨僵、進行日常活動的難度3方面,共24個參數,總積分最低為0分,最高為96分(其中疼痛20分,晨僵8分,日常活動68分),總積分越高表示病情越嚴重。

3.1.2 VAS評分

由兩名醫生分別應用視覺模擬評分表(VAS)對患者的膝關節功能情況進行綜合評價,取其均值,進行比較。VAS為0～10分,分值越高病情越重。

3.2 療效標準[7]

根據患者WOMAC評分,參照尼莫地平法評定療效,指標改善率=[(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。

痊愈:指標改善率＞80%。

顯效:指標改善率在50%～80%。

有效:指標改善率在25%～49%。

無效:指標改善率＜25%。

3.3 統計學方法

應用SPSS18.0軟件包進行數據分析,計量資料以均數±標準差表示,治療后與治療前采用自身配對樣本檢驗,各組間比較用獨立樣本檢驗;計數資料采用卡方檢驗,等級資料用分析。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前后WOMAC評分比較

3組患者治療前WOMAC評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。觀察組治療后WOMAC評分較治療前明顯降低(＜0.05),治療后3個月、6個月隨訪時WOMAC評分較治療前明顯降低(＜0.01);對照1組、對照2組治療后WOMAC評分較治療前明顯降低(＜0.01),治療后3個月、6個月隨訪時WOMAC評分與治療后比較,對照1組略有降低(＜0.05),對照2組略有升高(＞0.05),但與治療前比較兩組仍有明顯降低(＜0.01);3組患者治療后及3個月、6個月后隨訪WOMAC評分比較,觀察組均優于對照1組、對照2組(＜0.05)。對照2組治療后WOMAC評分優于對照1組(＜0.05),對照1組6個月后隨訪WOMAC評分優于對照2組(＜0.05);3組患者治療前后WOMAC總分比較,觀察組優于對照1組、對照2組(＜0.05)。說明對照2組近期療效優于對照1組,對照1組遠期療效優于對照2組,觀察組不論近期還是遠期療效均優于對照1組、對照2組。詳見表1。

表1 3組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01;與對照1組和對照2組比較3)＜0.05,4)＜0.01

3.4.2 3組患者治療前后VAS評分比較

3組患者治療后VAS評分與治療前比較差異均有統計學意義(＜0.05),均有明顯下降,觀察組下降更明顯(＜0.01),觀察組治療后6個月隨訪VAS評分低于對照1組、對照2組(＜0.05)。詳見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2）＜0.01;與對照組比較3)＜0.05

3.4.3 3組患者臨床療效比較

表3 3組患者臨床療效比較 (n)

注:與對照1組和對照2組比較1)＜0.05

3組患者總有效率之間差異有統計學意義(＜0.05),觀察組治愈率、愈顯率優于對照1組、對照2組(＜0.05)。詳見表3。

4 討論

膝骨關節炎屬于中醫學“痹證”范疇。《素問·痹論》:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”《素問·陰陽應象大論》:“年四十而陰氣自半。”《張氏醫通》:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之。”《景岳全書》:“蓋痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也。”“風痹之證,大抵因虛者多,惟氣血不充,故風寒得以入之,惟陰邪留滯,故經脈為之不利。”《靈樞·本藏》:“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也。血和則經脈流行,營復陰陽,筋骨強勁,關節清利矣。”《素問·長刺節論》:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。”總之,前人經長期探索,認為骨關節炎與“虛”、“寒”、“濕”、“瘀”密切相關。骨關節炎與痹證中“鶴膝風”、“歷節病”、“骨痹”、“筋痹”相類似。本病乃因肝腎氣血虧損,筋骨失榮,夾雜風寒濕邪入侵,致氣滯血瘀,寒凝濕蘊,筋脈失和,關節痹阻,發為骨痹。隨著年齡的增長,人體氣血漸虧,骨髓精血化源不足,骨失所養,風寒濕邪乘虛而入,結于關節,致使關節周圍軟組織發生病變,關節軟骨受損,出現關節疼痛、活動行走不利[8]。現代醫學認為本病主要是由于損傷、過度負重,而導致關節軟骨受損、破壞,骨質過度增生而導致的疾病,以關節疼痛、僵硬、活動受限為特點,嚴重的可導致殘疾,關節軟骨受到破壞,失去正常彈性,導致關節內滑液減少,軟骨間摩擦產生疼痛。

本病的治療重點在于培補氣血,溫經散寒,祛風除濕,修復病變關節周圍軟組織,恢復關節軟骨面的平整和關節的功能,改善臨床癥狀體征,阻止其關節病變進一步發展,促進機體對退變和損傷組織的修復。灸火的熱力給人體以溫熱性刺激,通過經絡腧穴具有溫通經絡、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結、回陽救逆的作用。《醫學入門》:“藥之不及,針之不到,必須灸之。”《名醫別錄》:“艾葉苦,微溫,無毒,主灸百病。”溫針灸具有補氣補血、溫經散寒、祛濕化瘀的作用,故選取膝關節周圍的局部痛點(阿是穴),可正中病所,散寒止痛。配之以足太陰脾經穴位血海、合穴陰陵泉,有舒經通絡、利水消腫之功,《銅人腧穴針灸圖經》載此穴“治膝不得屈伸”;脾經要穴血海為“通血之要路”,長于祛瘀生新止痛,益氣通經活絡;足陽明胃經的穴位犢鼻、足三里、梁丘補益氣血,脾胃為后天之本,調理后天以養先天;膝陽關、陽陵泉均屬膽經,其中陽陵泉為膽經合穴,八會穴之筋會,擅治筋痹,膝陽關又名“寒府”,主“脛痹不仁”,散寒止痛,通利關節,對膝外痛不可屈伸之冷痛療效尤佳[9-10]。滯針配合溫針灸加重針刺的針感;溫熱針身促進疏經通絡、行氣活血。諸穴同行針刺加艾灸療法,行滯針手法,以加強溫補氣血、補益肝腎、祛除風寒濕邪、疏通經絡的作用,使膝關節周圍絡脈暢通,營衛調和而外邪無所依附,關節周圍病變的軟組織及關節軟骨得到修復,恢復膝關節的功能,痹痛遂解[11-13]。

玻璃酸鈉是一種線形黏多糖,由N2乙酰葡糖胺和葡糖醛酸二糖單位反復聯接組成,在關節內由滑膜B細胞分泌,是關節滑液和軟骨基質內的重要成分[14-15]。具有增強關節液的黏稠性和潤滑功能,進入軟骨基質可與糖蛋白結合,促進軟骨愈合和再生;改善滑液組織的炎癥反應,降低血清與滑膜液中IL21、IL26水平,抑制免疫損害進程并緩解疼痛。骨關節炎發生時,關節滑液中的玻璃酸鈉含量下降,功能降低。通過向患者關節腔內注射玻璃酸鈉來補充外源性的玻璃酸鈉,提高關節液內玻璃酸鈉的含量,使軟骨表面形成自然屏障,以減輕或消除關節的摩擦,改善滑膜的生物學功能,恢復和穩定關節內環境,重建膝骨關節炎關節內已被打亂的平衡系統,因此臨床效果較好[15-18]。本療法采用滯針溫針配合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨關節炎止痛效果明顯,并顯著改善關節功能,而無非甾體類消炎鎮痛藥的毒副反應,如胃腸道出血、肝腎功能損害等,同時該療法經濟安全,療效穩定,易被廣大患者接受。

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Observations on the Efficacy of Needle-sticking Warm Needling Moxibustion plus Sodium Hyaluronate in Treating Knee Osteoarthritis

1,2,1,2,1,2,1,2.

1.629000,; 2.,

To seek a convenient method for improving the clinical therapeutic effect on knee osteoarthritis.One hundred and eighty-six patients were randomly allocated to three groups, 62 cases each. The observation group received needle-sticking warm needling moxibustion plus articular cavity injection of sodium hyaluronate; control group 1, needle-sticking warm needling moxibustion; control group 2, articular cavity injection of sodium hyaluronate. Needle-sticking warm needling moxibustion was given once daily, five treatments followed by two days of rest, seven days as a course, for a total of five courses. Articular cavity injection of sodium hyaluronate was administered once a week, for a total of five injections. The therapeutic effects were compared after treatment.A large part of the symptoms and signs resolved, and the cure rate, the cure and marked efficacy rate and the efficacy rate were 40.3%, 87.1% and 95.2%, respectively, in the observation group. Part of the symptoms and signs resolved in control groups 1 and 2. The cure rate, the cure and marked efficacy rate and the efficacy rate were 24.2%, 51.6% and 80.6%, respectively, in control groups 1 and 21.0%, 54.8% and 82.3%, respectively, in control groups 2. There were statistically significant differences in the cure rate (＜0.05), the cure and marked efficacy rate (＜0.01) and the efficacy rate (＜0.05) among the three groups. The therapeutic effect was significantly better in the observation group than in control groups 1 and 2.Needle-sticking warm needling moxibustion plus articular cavity injection of sodium hyaluronate is clinically a better way to treat knee osteoarthritis.

Osteoarthritis, knee joint; Needle sticking; Warm needling therapy; The WOMAC Osteoarthritis Index; VAS

1005-0957(2014)12-1152-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.12.1152

2014-03-20

劉鵬(1966 - ),男,副主任醫師