高頻重復經顱磁刺激治療對抑郁癥患者運動閾值影響及與療效的相關性

路亞洲 周丹娜 劉志宏 姜 瑋 任艷萍 馬 辛

高頻重復經顱磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)可有效治療抑郁癥［1］。神經影像學研究表明，抑郁癥患者存在皮層興奮性的改變，且這種改變是臨床癥狀的腦功能基礎，隨著臨床癥狀的好轉，皮層興奮性也發生改變［2-3］。本研究觀察抑郁癥患者運動閾值與正常對照相比的改變，高頻rTMS治療抑郁癥前后患者運動閾值的變化，以及這種變化與臨床癥狀改變的相關性，為抑郁癥發病機制的腦功能障礙假說和rTMS治療機制的研究提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 抑郁癥患者共44例，為2013年1月1日－12月31日在首都醫科大學附屬北京安定醫院經顱磁刺激治療室接受治療的患者，無藥物和酒精濫用史，無癲癇、腦外傷等神經系統疾病。其中男20例，女24例;平均(37.01±11.58)歲;病史(7.90±8.43)年。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 rTMS治療方法 使用英國Magstim公司生產的高頻磁刺激(HSMS)治療儀，型號為Rapid2，線圈為8字形。rTMS治療參數:頻率為10Hz;治療部位為雙背側前額葉，即線圈兩側為國際腦電圖電極放置方法的F3和F4位置;刺激強度為100%的運動閾值。rTMS治療時間:每天20分鐘，每分鐘40個刺激，連續10個工作日，共8000次刺激。rTMS偽刺激治療方法:治療部位、強度、頻率、次數同上，但使用偽線圈刺激，這種方法使頭部皮膚有與rTMS治療時同樣的“敲擊樣”感覺，但磁場不會進入顱骨，從而不會對大腦皮質產生刺激。

1.2.2 MT測定 采用英國Magstim公司生產的磁刺激儀，型號為Rapid2。測量方法為Mills－Nithi法［4］，即在肌肉放松狀態下，將8字形線圈的中心放置運動皮質區，即C3前0.5～1cm，強度自輸出能量的50%開始，逐漸增加，直至觀察到對側上肢或手指抽動為止。

1.3 統計處理 采用SPSS 11.5統計軟件包對數據進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗、方差分析等。

2 結果

2.1 抑郁癥組與對照組左右側MT值的比較 抑郁癥患者左側和右側運動閾值與正常對照組相比均有顯著性差異(P＜0.01)，抑郁癥組的運動閾值低于正常對照組，見表1。

表1抑郁癥組與對照組左右運動閾值的比較()

表1抑郁癥組與對照組左右運動閾值的比較()

分側 抑郁癥組(n=44) 對照組(n=60)t P左側 65.00 ±11.51 74.53 ±10.28 -4.44 0.00右側 66.70 ±12.39 78.41 ±10.64 -5.15 0.00

2.2 抑郁癥組治療前與對照組左右側閾值的比較 抑郁癥患者組左側運動閾值低于右側，未有顯著性差異;對照組左側運動閾值低于右側，差異有顯著性(P＜0.01)，見表2。

表2 抑郁癥組治療前與對照組左右運動閾值的比較()

表2 抑郁癥組治療前與對照組左右運動閾值的比較()

組 別 左側 右側t P抑郁癥組(n=44)65.00 ±11.51 66.70 ±12.39 -1.14 0.26對照組(n=60) 74.53 ±10.28 78.41 ±10.64 -3.38 0.00

2.3 抑郁癥患者rTMS治療前后左右側運動閾值的比較抑郁癥患者經顱磁刺激治療以后左側和右側運動閾值均無顯著性改變，見表3。

表3 抑郁癥患者rTMS治療前后運動閾值的比較()

表3 抑郁癥患者rTMS治療前后運動閾值的比較()

分側 治療前(n=44) 治療后(n=44)t P左側 65.00 ±11.51 65.45 ±11.66 -0.36 0.72右側 66.70 ±12.39 66.48 ±11.94 0.14 0.89

2.4 不同性別抑郁癥患者左右側MT比較 女性和男性抑郁癥患者相比，左側和右側運動閾值無統計學差異，見表4。

表4不同性別抑郁癥患者左右側MT的比較()

表4不同性別抑郁癥患者左右側MT的比較()

分側 男性(n=20) 女性(n=24)t P左側 63.75 ±9.44 66.04 ±13.10 -0.65 0.52右側 66.75 ±11.84 66.67 ±13.08 0.02 0.98

2.5 抑郁癥患者左右側運動閾值與患者人口學資料和臨床特征的相關分析 抑郁癥患者左右側運動閾值呈中度相關(r=0.67，P＜0.00);右側運動閾值與 HAMD評分呈負相關(r=-0.39，P=0.02)，提示病情越重，運動閾值越低，患者興奮性越高，見表5。

表5 抑郁癥患者左右側運動閾值與患者人口學資料和臨床特征的相關

2.6 重復經顱磁刺激治療前后抑郁癥患者HAMD和HAMA評分比較 治療后HAMD和HAMA評分均顯著下降，差異有顯著統計學意義，見表6。

表6 治療前后抑郁癥患者HAMD和HAMA評分比較()

表6 治療前后抑郁癥患者HAMD和HAMA評分比較()

量 表 治療前 治療后t P HAMD 21.63 ±5.81 12.63 ±7.79 6.19 0.00 HAMA 19.00 ±9.14 10.69 ±7.94 5.73 0.00

3 討論

經顱磁刺激(TMS)作為一種無痛無創的工具，不僅可用于抑郁癥等精神疾病的治療，而且現已廣泛應用于腦功能的檢測。運動閾值(MT)是TMS作用于大腦半球運動皮層引起對側所支配肌肉產生收縮的最小強度，MT值被廣泛用來作為測量皮層興奮性的一個神經生理學指標;MT值低表明神經元興奮性高，而MT值高則說明興奮性低。

本研究發現，抑郁癥患者左側和右側運動閾值與正常對照組相比均有顯著性差異(P＜0.01)，抑郁癥患者組的運動閾值低于正常對照組。這與崔雪蓮等［5］的研究不一致，考慮與選擇的研究對象有關。本研究選擇的研究對象服用抗抑郁藥，考慮抗抑郁藥物對患者大腦皮層的興奮性也會產生影響［6］。在左右偏側性方面，正常對照運動閾值左側低于右側，即左側興奮性高于右側，這與 Triggs［7］的研究是相一致的，即正常個體左右大腦的運動閾值是不對稱的，表現為優勢半球的運動閾值低于非優勢半球，原因可能與一側利手的長期使用導致優勢半球的神經元突觸傳遞易化，引起興奮性的增高。抑郁癥患者左右兩側無差異，提示偏側性消失。

經rTMS治療后，雖然患者臨床癥狀明顯改善，HAMD和HAMA評分明顯降低，但患者運動閾值治療前后相比，左側和右側均無明顯變化。與預期研究結果不一致，推測可能與高頻rTMS治療后，雖然臨床癥狀發生明顯改變，但由于焦慮和抑郁的腦功能基礎主要與額葉和頂葉功能異常有關，而運動閾值反映的僅僅是頂葉的功能，因此，焦慮和抑郁癥狀的改變與運動閾值的改變無相關性。如Conca等［8］報道抑郁癥患者存在左額葉的局部低血流灌注，經rTMS治療后，患者左額葉的局部低血流灌注現象得到改善，從而改善抑郁癥狀。另有單光子斷層成像研究［9］證實，抑郁癥患者前額葉經顱磁刺激后附近皮質活動增加，而遠處前扣帶回和顳極前部的活動減少。

抑郁癥患者中，男性和女性相比，運動閾值無差異;左右側運動閾值呈中度相關(r=0.67，P＜0.00);右側運動閾值與HAMD評分呈負相關(r=-0.39，P=0.02)，提示患者病情越重，右側運動閾值越低，即患者右側興奮性越高。

本研究證實，運動閾值作為一種操作簡單的方法，在一定程度上可以反映受試者大腦皮層的興奮性，值得進一步研究。但由于本研究樣本例數較少，結果有一定的局限性，在未來的研究中，還需要擴大樣本量，并與其他反映腦功能的檢測技術如神經影像、電生理技術相結合來探討精神疾病的發病機制和治療技術機制的探討。

［1］Martin J L，Barbanoj M J，Schlaepfer T E，et al.Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the treatment of depression:Systematic review and meta － analysis.［J］.Br J Psychiatry.2003;182:480-491

［2］Maeda F J，Keenan J P，Pascual－ Leone A.Interhemi－ sphericasymmetry of motor cortical excitability in major depression as measuredby transcranial magneticstimulation［J］.The British Journal of Psychiatry，2000，177:169-173

［3］Malek Bajbouj，Sarah H Lisanby，Undine E Lang，et al.Evidence for impaired cortical inhibition in patients with unipolar major depression［J］.Biol Psychiatry，2006，59:395-400

［4］Mills K R，Nithi K A.Corticomotor threshold to magnetic stimulation:Normal values and repeatability［J］.Muscle Nerve，1997，20:570

［5］崔雪蓮，張理義，高志勤，等.抑郁癥患者運動閾值(MT)的研究［J］.中國健康心理學雜志，2008，16(4):421-422

［6］趙晉華，林祥通，江開達，等.應用腦血流灌注顯像評價氟西汀的抗抑郁療效［J］.中華核醫學雜志，2002，22(6):365-369

［7］Triggs W J，Calvanio R，Macdonell R A，et al.Physiological motor asymmetry in human handedness:Evidence from transcranial magnetic stimulation［J］.Brain Res，1994，636(2):270

［8］Conca A，Peschina W，Konig P，et a1.Effect of chronic repetitive transcranial magnetic stimulation on regional cerebral blood flow and regional cerebral glucose uptake in drug treatment－resistant depressives［J］.Neuropsychobiolgy，2002，45:27-3

［9］盧旺盛，田增民.經顱磁刺激在神經系統疾病中的應用［J］.海軍總醫院學報，2008，21(4):226-229