雙額與單側(cè)頂顳無(wú)抽搐電痙攣治療對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響

姜 瑋 路亞洲 史曉寧 李艷茹 任艷萍 馬 辛

無(wú)抽搐電痙攣治療(MECT)對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能的影 響越來(lái)越受到臨床醫(yī)生和研究者的關(guān)注。既往大多數(shù)研究認(rèn)為，MECT對(duì)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能有損傷作用［1-2］，但近年來(lái)，越來(lái)越多的研究認(rèn)為MECT可改善精神分裂癥的認(rèn)知功能，但短期內(nèi)有暫時(shí)的、可逆的損傷。另外，學(xué)者們開(kāi)始注意到電極的安放位置對(duì)精神分裂癥的不同認(rèn)知功能成分如記憶、執(zhí)行功能、空間構(gòu)象能力等可能有不同的影響［3-6］。在抑郁癥研究中，除了近期少數(shù)的研究［7］，大部分研究［8-12］表明雙額MECT在對(duì)認(rèn)知功能的影響方面優(yōu)于傳統(tǒng)的雙顳MECT，但未有與單側(cè)頂顳相對(duì)照的研究。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到關(guān)于雙額刺激的報(bào)道。

本研究旨在比較雙額MECT與單側(cè)頂顳MECT治療對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn):來(lái)自2012年1月1日－12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院住院、經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為需要接受MECT治療的患者，男女均可，年齡18～60歲;符合國(guó)際精神疾病分類(lèi)與診斷系統(tǒng)(ICD－10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;精神發(fā)育遲滯患者;物質(zhì)濫用(尼古丁除外)患者;在過(guò)去2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)MECT治療患者;使用非苯二氮卓類(lèi)抗癲癇藥物者。患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法把入組患者隨機(jī)分為兩組，一組接受雙額MECT治療(雙側(cè)組)，另一組接受非優(yōu)勢(shì)半球頂顳MECT治療(單側(cè)組)。共入組60名患者，其中雙側(cè)組有2名患者因第1次治療后出現(xiàn)無(wú)法耐受的頭痛而終止MECT治療。58名患者完成治療，其中雙側(cè)組28例，男性7例，女性21例，平均(34.54±10.71)歲，受教育程度平均為(4.68±1.28)年，病程平均為(110.07 ±94.11)月;單側(cè)組30 例，男性15例，女性15例;平均(34.07±10.50)歲，受教育程度平均為(4.13±1.20)年，病程平均為(118.50 ±90.99)月。兩組患者在性別、年齡、受教育程度、病程等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) ①病例資料表:采用自編病例記錄資料表收集患者社會(huì)人口學(xué)治療和臨床特征資料;②認(rèn)知功能評(píng)估:選用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)手冊(cè)(RBANS)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，評(píng)定時(shí)點(diǎn)為MECT治療前、4次、6次、8次時(shí)。認(rèn)知功能評(píng)定由1名受過(guò)訓(xùn)練的精神科醫(yī)師完成。評(píng)定者對(duì)患者分組情況不知曉。

1.2.2 治療方法 共給予MECT治療8次，前4次連續(xù)每日一次，后4次隔日一次。MECT治療儀為醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀(美國(guó)SOMATICS公司)。MECT刺激能量為患者年齡的80%。雙側(cè)組電極安放位置為雙側(cè)額葉，單側(cè)組電極安放位置為非優(yōu)勢(shì)半球頂顳葉。麻醉藥為丙泊酚1～1.5mg/kg，肌松劑為氯化琥珀膽堿 0.3 ～0.7mg/kg。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、方差分析、重復(fù)測(cè)量的方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 治療4次和治療前認(rèn)知功能不同成分比較 治療4次時(shí)，單側(cè)組和雙側(cè)組RBANS總分和治療前相比均明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(單側(cè):t=3.398，P=0.002;雙側(cè):t=4.459，P=0.000)，兩組間相比無(wú)差異。在單側(cè)組治療第4次時(shí)，即刻記憶評(píng)分增高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.207，P=0.035);視覺(jué)空間、言語(yǔ)、注意因子評(píng)分增高，延遲記憶評(píng)分降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在雙側(cè)組治療第4次時(shí)，各因子評(píng)分與單側(cè)組變化趨勢(shì)相同，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療6次和治療前認(rèn)知功能不同成分比較 治療6次時(shí)，單側(cè)組和雙側(cè)組RBANS總分和治療前相比均增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明第6次治療結(jié)束時(shí)認(rèn)知功能較治療第4次時(shí)改善。單側(cè)組治療第6次時(shí)，即刻記憶評(píng)分與治療前相比增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.219，P=0.022);延遲記憶評(píng)分增高至治療前水平，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)組治療第6次時(shí)，即刻記憶和視覺(jué)空間評(píng)分均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為:t=-2.551，P=0.017;t=-2.180，P=0.038)。其余各因子評(píng)分與單側(cè)組變化趨勢(shì)相同，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單側(cè)組和雙側(cè)組相比，視覺(jué)空間在第6次評(píng)分時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.43，P=0.00)，見(jiàn)表 1。

2.3 治療8次和治療前認(rèn)知功能不同成分比較 治療8次時(shí)，單側(cè)組和雙側(cè)組RBANS總分和治療前相比增高，單側(cè)組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.223，P=0.003)，雙側(cè)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各因子評(píng)分與治療前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與第6次相比普遍降低，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)展趨勢(shì)值得引起臨床注意，即在治療第6次時(shí)，患者認(rèn)知功能的改善達(dá)到最佳狀態(tài)，見(jiàn)表1。

2.4 雙側(cè)和單側(cè)MECT治療對(duì)患者認(rèn)知功能不同成分的影響 應(yīng)用重復(fù)測(cè)量的方差分析，發(fā)現(xiàn)治療8次結(jié)束時(shí)，雙側(cè)組和單側(cè)組在對(duì)視覺(jué)空間的影響上，單側(cè)組評(píng)分增高，雙側(cè)組評(píng)分降低，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.29，P=0.03)。即刻記憶、言語(yǔ)、注意、延遲記憶兩組之間在各個(gè)時(shí)點(diǎn)相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表1單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能變化的比較()

注:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

治療前 治療4次 治療6次 治療8次58即刻記憶 65.63±19.48 71.29±17.72 -1.15 0.25 72.87±16.48 75.18±18.53 -0.50 0.62 76.17±16.35 80.89±21.13 -0.96 0.34 73.93±20.59 79.36±22.82 -0.95 0.35視覺(jué)空間 78.77±19.15 86.14±17.79 -1.51 0.14 80.77±14.96 88.04±22.89 -1.44 0.16 78.87±12.31 92.29±17.26 -3.43 0.00 81.77±11.59 84.68±15.41 -0.82 0.42語(yǔ)言 76.93±19.70 82.46±23.75 -0.97 0.34 81.73±18.81 83.00±15.57 -0.28 0.78 79.27±14.15 83.89±13.61 -1.27 0.21 75.23±17.09 74.71±16.34 0.12 0.91注意 89.87±17.67 91.71±14.31 -0.44 0.67 94.07±10.20 96.71±10.03 -0.99 0.32 94.13±10.19 96.25±8.67 -0.85 0.40 95.10±9.70 95.07±13.86 0.01 0.99延遲記憶 66.13±21.70 77.50±22.75 -1.95 0.06 63.83±20.86 73.89±22.66 -1.76 0.08 68.60±20.74 77.68±22.58 -1.60 0.12 65.20±19.85 74.18±23.97 -1.56 0.13項(xiàng) 目 單側(cè)組 雙側(cè)組 t P 單側(cè)組 雙側(cè)組 t P 單側(cè)組 雙側(cè)組 t P 單側(cè)組 雙側(cè)組 t P總分 377.33±71.20 409.11±67.81-1.74 0.09 339.13±39.80 354.00±48.05 1.74 0.09 397.03±52.94 431.00±61.08 -1.29 0.20 421.13±43.42 428.89±60.75 -0.56 0.

表2單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)RBANS評(píng)分總分及各因子分比較()

表2單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)RBANS評(píng)分總分及各因子分比較()

單側(cè)組雙側(cè)組09即刻記憶 65.63±19.48 72.87±16.48* 76.17±16.35 73.93±20.59 71.29±17.72 75.18±18.53 80.89±21.13 79.36±22.82 0.24 0.87視覺(jué)空間 78.77±19.15 80.77±14.96 78.87±12.31 81.77±11.59 86.14±17.79 88.04±22.89 92.29±17.26* 84.68±15.41 3.29 0.03*項(xiàng) 目 治療前 治療4次 治療6次 治療8次 治療前 治療4次 治療6次 治療8次 F P總分 377.33±71.20 339.13±39.80 ＊＊ 397.03±52.94 421.13±43.42 ＊＊ 409.11±67.81 354.00±48.05 ＊＊ 431.00±61.08 428.89±60.75 2.29 0.語(yǔ) 言 76.93±19.70 81.73±18.81 79.27±14.15 75.23±17.09 82.46±23.75 83.00±15.57 83.89±13.61 74.71±16.34 0.69 0.56注 意 89.87±17.67 94.07±10.20 94.13±10.19 95.10±9.70 91.71±14.31 96.71±10.03 96.25±8.67 95.07±13.86 0.27 0.85延遲記憶 66.13±21.70 63.83±20.86 68.60±20.74 65.20±19.85 77.50±22.75 73.89±22.66 77.68±22.58 74.18±23.97 0.06 0.98

3 討論

認(rèn)知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，至少85%的精神分裂癥患者存在持久的認(rèn)知功能損害。精神分裂癥的認(rèn)知功能損害包括各個(gè)方面，尤其是注意、語(yǔ)言、記憶和執(zhí)行功能方面。RBANS作為一種簡(jiǎn)捷、快速、全面、有效的心理測(cè)查工具，在精神分裂癥的認(rèn)知功能的研究中具有重要的價(jià)值。本研究在MECT治療前、4次后、6次后和8次后使用RBANS對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行了檢測(cè)，對(duì)雙額和單側(cè)頂顳MECT對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能的各個(gè)成分的不同時(shí)點(diǎn)的影響進(jìn)行了觀察，為優(yōu)化MECT治療方案提供了臨床依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在治療的不同時(shí)點(diǎn)、不同電極安放位置的MECT對(duì)認(rèn)知功能總的影響是不一樣的。在治療第4次時(shí)，雙額和單側(cè)對(duì)頂顳MECT治療對(duì)精神分裂癥的總體認(rèn)知功能是損傷性作用;在治療第6次時(shí)，認(rèn)知功能恢復(fù)至治療前水平;治療至第8次時(shí)，單側(cè)頂顳治療認(rèn)知功能改善，雙額治療對(duì)患者總體認(rèn)知功能無(wú)影響。這和閭金杰等［3］的研究結(jié)果是一樣的，即MECT對(duì)患者執(zhí)行功能有改善作用，但短期內(nèi)有暫時(shí)、可逆的損傷。考慮可能有兩個(gè)原因，一是由于本治療方案在前4次治療時(shí)是連續(xù)治療，對(duì)認(rèn)知功能影響較大;改為隔日治療后，認(rèn)知功能的損傷減小，逐漸恢復(fù)至正常水平。另一個(gè)原因可能與治療次數(shù)有關(guān)，在治療8次以上時(shí)，特別是雙額治療，MECT對(duì)認(rèn)知功能的損傷可能會(huì)進(jìn)一步加重，這提示我們?cè)趦?yōu)化MECT治療方案時(shí)，為減少對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，治療8次以后應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔。在治療時(shí)不同刺激部位對(duì)認(rèn)知功能的影響不同，本研究觀點(diǎn)與曾濤等人［13］觀點(diǎn)相一致，雙側(cè)對(duì)認(rèn)知功能影響比單側(cè)認(rèn)知功能影響程度重和廣泛，這提示對(duì)已有認(rèn)知功能損害的精神分裂癥患者，建議選擇單側(cè)治療，避免雙額治療。

在對(duì)認(rèn)知功能不同成分的影響上，本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)和單側(cè)治療均可改善患者即刻記憶;但對(duì)延遲記憶有損害作用;在對(duì)視覺(jué)空間功能的影響上，單側(cè)是改善性作用，雙側(cè)是損害性作用，推測(cè)是由于電極放置位置不同，誘發(fā)的抽搐部位不同［14］。這由一項(xiàng)SPECT研究所證實(shí)，雙額刺激增加前額葉和前扣帶回大腦皮層的血流，而顳葉血流量減少，皮層下結(jié)構(gòu)沒(méi)有激活，故對(duì)視覺(jué)空間有損害性影響;而單側(cè)頂顳的功能影像學(xué)研究尚未有過(guò)報(bào)道，但雙顳刺激對(duì)稱(chēng)性增加雙側(cè)顳葉和額葉、頂葉和小腦皮質(zhì)的血流量，右單側(cè)增加大腦血流量的部位與雙顳相似，但只在右側(cè)半球［15］。由于右側(cè)半球頂葉和顳葉血流量增加，故視覺(jué)空間功能改善。

本研究的局限性在于未對(duì)精神分裂癥的認(rèn)知功能情況進(jìn)行進(jìn)一步隨訪，以及未對(duì)MECT對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能影響的機(jī)制進(jìn)行研究，只是處于推測(cè)階段。在以后的研究中可以觀察隨訪期間患者認(rèn)知功能的變化情況，把神經(jīng)影像學(xué)研究與認(rèn)知功能研究結(jié)合起來(lái)進(jìn)一步探討，為MECT治療機(jī)制提供基礎(chǔ)研究依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，MECT對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響是復(fù)雜的，治療次數(shù)、治療間隔時(shí)間、不同電極安放位置對(duì)患者認(rèn)知功能的不同成分有不同的影響，在臨床治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者具體情況給予個(gè)體化MECT治療方案。

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