重復經顱磁刺激對失眠癥患者睡眠的影響

周園園 朱 偉

失眠是一種常見、嚴重的疾病，嚴重影響著人們的健康和生活質量。在中國大約有10%～13%的成年人患有失眠癥［1］。藥物治療雖然療效比較好，但也導致很多問題，特別是鎮靜安眠類藥物，停藥后易復發，長期服用容易產生耐受性、成癮性及戒斷癥狀等。重復經顱磁刺激(rTMS)是一種非藥物、無創傷、無依賴性的新興治療技術，基于它能調節大腦皮層的興奮性而被廣泛地應用于精神病學和神經病學的臨床診斷與治療［2-3］，目前用rTMS改善失眠癥患者睡眠質量報道較少［4］。本研究通過觀察分析rTMS對失眠患者多導睡眠監測參數的影響，進行臨床療效及安全性觀察。

1 對象與方法

1.1 對象 為2012年4月－2014年2月我院收治的失眠癥患者。入組標準:①年齡18～60歲;②符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版修訂版(CCMD－3)原發性失眠癥的診斷標準［5］;③匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)＞7分;④治療前1周及治療期間未服用抗抑郁藥;⑤取得患者和監護人的知情同意，并簽署知情同意書。排除標準:①伴有其他嚴重精神疾病;②伴有嚴重軀體疾病;③體內有金屬物品;④有器質性腦部病變;⑤既往有腦部手術史及癲癇病史;⑥裝有心臟起搏器及耳內助聽器;⑦孕婦。共60例，隨機分為rTMS組和對照組。rTMS組30例，其中男14例，女16例;年齡22～57歲，平均(41.9 ±10.5)歲;病程(12.8 ±4.6)月;小學 16例，中學10例，高中以上4例;PSQI評分(14.2±3.7)分。對照組30例，其中男 12例，女18例;年齡 24～57歲，平均(44.3 ±8.4)歲;病程(11.7 ±4.3)月;小學15 例，中學10 例，高中以上5例;PSQI評分(15.0±4.2)分。兩組在性別、年齡、病程、受教育程度、PSQI評分方面差異無統計學意義(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 rTMS組進行rTMS治療。采用丹麥Tonica Elektvonik A/S公司生產的MagProR30型經顱磁刺激器，線圈為蝶形線圈MCF－B65，線圈表面產生1.2T的磁場。治療環境以安靜、舒適為宜。患者靜仰臥于床上，全身放松。頭部保持不動，治療前去除患者身上的眼鏡、手表、信用卡、手機、戒指、硬幣等金屬物品。開機檢測運動閾值。線圈正面放在右側額葉前部背外側(DLPFC)部位并與治療部位頭皮相切。刺激頻率為1Hz，刺激強度為80%靜息運動閾值，刺激數為30脈沖/串，串與串間隔時間2秒，共60串，總刺激數為1800脈沖。每天1次，共14d。對照組采用常規治療，每晚睡前0.5 h服用艾司唑侖1～2 mg，14d為1個療程。

1.2.2 多導睡眠監測 所有患者在治療前1d及治療結束后1d分別進行多導睡眠圖(PSG)檢查，一般自21時至次日6時。記錄采用澳大利亞康迪公司生產的E－series多導睡眠監測儀。腦電圖導聯采用 C4/A1、C3/A2、O1/A2、O2/A1(按國際通用的10/20電極放置系統)。肌電圖有2個導聯，于下頜中線旁開各1.5cm處相連，記錄頜肌的肌電活動，下頜肌電的顯著減弱是判斷快速眼球運動睡眠(REMS)的重要標準之一。眼電圖(EOG)有2個導聯記錄，一側EOG電極應安置在右眼外眥向外、向上1cm處，其參考電極可放置于乳突或耳垂;另一個電極安置在左眼外眥向下、向外1cm處，其參考電極放置于對側乳突或耳垂。各電極安放時應先用導電膏固定后再應用3M紙膠布固定，以保證電極全夜接觸良好。技術參數:肌電為濾波關閉，增益25μV/cm。眼電、腦電均為濾波30Hz，增益50μV/cm。采用睡眠圖描記與分期國際標準［6］，此標準對睡眠圖描記方法和各睡眠期劃分及睡眠圖作了詳細規定與說明。PSG監測的睡眠參數包括:①睡眠進程:總記錄時間(TIB)、睡眠潛伏期(SL)、覺醒時間(ATA)、覺醒次數(AT)、實際睡眠總時間(TST)、睡眠效率(SE)、快速眼球運動睡眠潛伏期(RL);②睡眠結構:睡眠第1期、第2期、第3期、REMS各占整個睡眠時間的百分比，即S1%、S2%和S3%(S3屬于深睡眠)，REMS%。

1.2.3 量表評定 所有患者在治療前1d及治療結束后1d分別進行PSQI評分。

1.3 統計處理 所有資料輸入計算機，采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料均采用()表示，統計方法采用t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組PSQI評分比較 見表1。兩組PSQI評分在治療前差異無統計學意義;rTMS組PSQI評分較治療前降低，差異有統計學意義;對照組PSQI評分較治療前降低，差異有統計學意義。兩組治療后PSQI評分差異無統計學意義。

表1兩組PSQI評分比較()

表1兩組PSQI評分比較()

組 別 治療前 治療后t P rTMS組(n=30)14.2 ±3.7 8.4 ±2.7 6.94 ＜0.05對照組(n=30) 15.0 ±4.2 9.1 ±3.1 6.19 ＜0.05 t-0.78 -0.93 P＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組睡眠參數比較 見表2。治療前rTMS組與對照組睡眠參數比較顯示，睡眠進程:TIB、TST、SL、ATA、AT、SE、RL差異無統計學意義;睡眠結構(%):S1、S2、S3、REMS差異無統計學意義。治療后rTMS組與對照組比較，睡眠進程:TST、SL、ATA、AT、SE差異無統計學意義，RL差異有統計學意義(P＜0.05);睡眠結構(%):S2、S3、REMS 差異有統計學意義(P均＜0.05)。rTMS組治療前后睡眠參數比較顯示，睡眠進程:TST、SL、ATA、AT、SE 差異有統計學意義(P均 ＜0.05);睡眠結構(%):S1、S3、REMS指標，差異有統計學意義(P均＜0.05)。對照組治療前后睡眠參數比較顯示，睡眠進程:TST、SL、ATA、AT、SE、RL差異有統計學意義(P均 ＜0.05);睡眠結構(%):S1、S2、S3、REMS差異有統計學意義(P均 ＜0.05)。

表2兩組睡眠參數比較()

表2兩組睡眠參數比較()

注:與治療前比較，*P ＜0.05;兩組比較，△P ＜0.05

rTMS組(n=30)對照組(n=30)睡眠參數 治療前 治療后 治療前 治療后TIB(min) 484.1 ±43.6 472.4 ±46.1 477.5 ±52.4 482.9 ±54.3 TST(min) 338.5 ±77.4 394.5 ±88.2* 324.7 ±87.6 411.3 ±71.0*SL(min) 55.6 ±19.3 31.6 ±12.4* 61.7 ±22.6 27.4 ±13.5*ATA(min) 160.7 ±65.9 92.5 ±72.4* 165.3 ±72.6 89.0 ±64.3*AT(n) 13.7 ±5.1 6.1 ±3.4* 12.1 ±4.9 6.3 ±3.9*SE(%) 51.3 ±11.7 70.2 ±12.5* 53.4 ±13.2 72.5 ±14.1*RL(%) 95.7 ±31.5 93.2 ±27.4△ 96.3 ±33.2 124.8 ±31.5*S1(%) 22.7 ±8.4 15.3 ±6.3* 21.2 ±8.1 14.7 ±5.7*S2(%) 51.4 ±10.5 52.7 ±8.6△ 52.1 ±10.9 66.5 ±6.3*S3(%) 8.8 ±3.2 12.6 ±4.7＊△ 8.7 ±3.4 6.1 ±3.1*REMS(%) 17.1 ±4.1 19.4 ±4.2＊△ 18.0 ±4.6 13.7 ±5.3*

3 討論

重復經顱磁刺激是一種神經刺激和神經調節電生理技術，原理是應用電磁場在大腦中產生感應電場，調節大腦皮層興奮性，一般來說，高頻(＞1Hz)rTMS對大腦皮層的興奮性具有促進作用，而低頻(≤1Hz)rTMS則對大腦皮層的興奮性產生抑制。失眠癥患者大腦皮層處于高喚醒狀態，故低頻rTMS可能通過抑制大腦皮層的興奮性來改善睡眠。磁場作用還可通過影響睡眠中樞的神經元細胞放電及神經遞質的釋放來調節腦功能的興奮及抑制水平，可促進5－HT和γ－氨基丁酸(GABA)的釋放［7］，而5－HT、GABA 是引起睡眠的重要神經遞質［8-9］，GABA是哺乳動物中樞神經系統內重要的抑制性神經遞質［9］，也能影響松果體褪黑激素的合成和分泌，對維持機體正常睡眠覺醒周期和生理功能具有極為重要的調節作用［10］，以達到治療失眠的目的。

本研究發現，失眠患者服用艾司唑侖藥物后，PSG顯示縮短了睡眠的潛伏期，減少覺醒時間、覺醒次數，增加REMS潛伏期;在睡眠結構中，使S1期縮短，卻使S2期時間延長，縮短S3期，縮短REMS，總的結果是總的睡眠時間增加，睡眠效率提高。失眠患者經rTMS治療后，PSG顯示縮短了睡眠的潛伏期，減少覺醒時間、覺醒次數;在睡眠結構中，使S1期縮短，S2期無明顯變化，增加S3期，增加REMS，總的結果是總的睡眠時間增加，睡眠效率提高。rTMS組較艾司唑侖組相比，S2期較短，S3和REMS較多，增加了深睡眠時間，睡眠結構改善。

在rTMS治療過程中，未見有癲癇發作和認知功能障礙，治療前后患者脈搏、血壓和心電圖無明顯變化，僅有2例患者出現輕微頭痛，均發生在治療的開始階段，未經特殊治療癥狀很快消失。

目前艾司唑侖等鎮靜安眠藥是目前治療失眠癥最常用、最普遍的方法［11］，但是由于其依賴性、易耐受、易成癮，白天殘余鎮靜，停藥后反跳，失眠癥患者對其又愛又恨，rTMS為失眠癥患者提供了一個新的安全有效的物理治療手段，本研究提示，rTMS能縮短失眠癥患者的睡眠潛伏期，并增加深睡眠時間，可調整患者的睡眠結構，提高患者的睡眠質量。由于本研究樣本量較小，存在一定的局限性，同時在實施中發現對于如何保證對刺激腦區和刺激深度的精確定位尚無明顯標準，今后尚須進行大樣本的研究，對于rTMS改善睡眠療效的持續性，有待進一步跟蹤隨訪。

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