公立醫院改革難點剖析

文/鐘東波

觀點爭 鳴

公立醫院改革難點剖析

文/鐘東波

編者按： 公立醫院改革直接關乎醫改的成敗。近年來，我國公立醫院改革在諸多方面進行了有益探索，然而至今收效不大，矛盾和問題重重。公立醫院改革的難點和出路到底在哪里？應該如何將改革引向深入？本期邀請部分學者、專家參與討論，以饗讀者，也歡迎大家積極來稿獻計獻策。

鐘東波

北京市衛生和計劃生育委員會副主任

公立醫院改革一直是醫改的重點任務。在這個爭議多、共識少、進展慢的關鍵領域，有一個真正的共識，那就是公立醫院改革是醫改中最艱難、最復雜的領域。公立醫院改革之所以難，就難在于形成改革共識之難、凝聚改革合力之難、突破利益藩籬之難。

先說形成改革共識之難。公立醫院改革領域爭議之多，是醫改其它領域所未見的。從是否需要設立公立醫院，公立醫院是處于主體還是補充地位，是進一步放權還是加強管治，是強調補償機制還是強調運行機制，是強調競爭還是強調協作，都存在明顯差異甚至針鋒相對的觀點和主張。比如，有些專家就認為，政府只需要辦好醫療保險，向非公立醫院購買服務并加強醫療服務監管即可，沒有必要舉辦公立醫院。試想，連是否需要舉辦公立醫院都沒能形成共識，又談何協力推進公立醫院改革呢？

其次凝聚改革合力之難。在歷史發展過程中，我國公立醫院管理體制形成高度碎片化的狀況，公立醫院的管理權分散在眾多部門之中。大體上來說，同級編制管理部門負責確定領導職數和人員編制，組織部門負責任免考核院級領導，人事部門負責人事管理與薪酬管理，發展改革部門負責基本建設投資與價格管理，財政部門負責財政投入和財務監管，衛生行政部門則負責服務規劃和醫療服務監管。這種“一仆多主”的治理構架，如果缺乏黨委政府強有力的統籌推進機制，要取得突破性進展幾乎是不可能的。

再次突破利益藩籬之難。公立醫院改革涉及政府與醫院、醫院與醫生、醫生與患者、醫院與醫藥企業、醫院與醫保、政府不同部門之間利益關系的調整，就其廣度和深度而言，在醫改各項任務中也是最廣泛、最深刻的。要建立起維護公益性、促進公平性、保障可持續性的機制，就必須對這些利益關系進行重大調整。但問題在于，權力配置與利益調整方向往往是不匹配的。代表正確方向的利益調整，如建立醫院院長和醫務人員合理的激勵約束機制，缺乏推動力，而扭曲醫療行為和資源配置的機制，要么缺乏責任與壓力（如醫療服務價格調整），要么存在巨大的缺乏規范的干預力量（如醫藥企業）。

要克服公立醫院改革的難點，必須具備以公平正義為方向的價值觀、統籌推進醫改的領導力、對衛生事業發展規律的深刻理解以及推進改革的堅定決心、魄力與勇氣。在貫徹十八屆三中全會精神全面深化改革中，我們對此翹首以待。