醫保第三方監管機制運行效果分析

葉琪望

（韶關市社會保險服務管理局 韶關 512028)

醫保第三方監管機制運行效果分析

葉琪望

（韶關市社會保險服務管理局 韶關 512028)

針對醫保管理中，醫療服務的高度專業性、過度醫療難以有效監管問題，韶關市自2006年起探索醫保第三方監管機制，本文分析了醫保第三方監管機制的運行效果。

醫保；第三方監管 ；效果

現行的醫保監管機制一定程度上起到了控制醫療服務供方不良行為和抑制參保人不合理醫療需求的作用，避免醫療費用過度增長，有利于構建和諧的醫患關系。但現行的醫保監管機制還存在一些不足之處，引入第三方監管可以在一定程度上彌補這些不足。

1 引入醫保第三方監管機制的背景

1.1 過度醫療和不合理醫療行為控制機制不完善。在現有醫療服務補償機制之下，定點醫療機構存在“收入分配與醫療費用收入掛鉤”的現實，由于補償機制未得到合理調整，醫療服務和醫療費用最大化是醫院和醫務人員獲得更大經濟利益的直接、唯一手段。

在醫療服務過程中，由于醫療機構與患者之間的信息不對稱和醫療學科的專業性強等原因，造成診療過程中醫強患弱的不平等關系，加上醫學診療水平的快速發展，使得供需方在檢查、用藥、治療上選擇空間大，在醫療費用第三方支付的情況下，容易誘導過度醫療。

醫保監管能力的嚴重不足，使得經辦機構在促進醫療行為合理化、規范化方面的作用受到制約。本市現有參保人數320萬人，定點醫療機構96家，定點藥店320家，分布在全市七縣三區 9個街道辦事處，94個鄉鎮，目前醫保經辦人員188人，服務比例為1：8017。隨著醫療保險擴面和城鄉統籌工作的推進，醫保經辦工作壓力將進一步增強，在目前監管方式還相對落后的情況下，難以做到全面有效的監控。

1.2 對醫療機構規范服務行為的激勵約束機制不足。雖然出臺了醫療機構量化考核標準，但由于相應的獎勵機制不健全，不能有效促使醫療機構之間競爭，也不能調動定點醫療機構加強自律，不能主動防范定點醫療機構和參保人冒名頂替、掛床住院等違規行為，缺乏有效的約束機制。隨著醫療保障覆蓋面的逐步擴大，參保人員數量不斷增加，如何加強對醫療保險定點單位的管理，遏制醫療費用過快增長，確保醫保基金達到“收支平衡、略有結余”的目標，如何對“兩定”單位的認定、退出、違規行為處理等方面進行全面規范，建立完善 “兩定”單位的準入和退出機制，也是各級醫保經辦機構面臨的主要問題。

由于醫療保險管理處于探索前進過程中，政策變動較頻繁，又涉及醫療專業內容，參保人很難完全了解和掌握目前的醫保政策、用藥范圍、治療項目范圍等規定，很難形成群眾監督機制。在經濟轉軌背景下，市場機制還不成熟，各種能有效緩解道德風險的機制，如中介委托管理機制、聲譽和誠信評價機制等尚未形成，社會對醫療服務行為難以發揮應有的監管作用。

2 醫保第三方監管機制的基本內容

圖 查出案件情況

表 專家評審典型案例

為逐步完善醫保對醫療服務的監管，韶關市自2006年起探索醫保第三方監管機制，2009年起開始對查處的案件建立具體臺賬。據統計，自2009年至2013年，通過第三方監管機制共查出違規案例127例，涉及違規金額217.5萬元，處罰金額159.2萬元，追回費用367.7萬元。本市第三方監管機制主要內容包括：

2.1 成立服務監管管理調查隊。

有效的醫療服務監管是“醫改”成敗的關鍵，也關系著基本醫療保障制度的健康持續發展。為此，通過購買服務，向社會聘請具有醫療資質的醫藥專業人員，成立醫保服務調查隊。針對醫療監管的專業性、復雜性、長期性，創新醫療監管機制，對醫療服務的監管由“外行管內行”變為“內行管內行”，由“臨時性抽查”變為“長期性普查”，由“兼職監管”變為“專門監管”。通過成立醫療服務監管管理調查隊，防止騙保、過度醫療等違法違規行為的發生，合理控制診療項目和醫療費用，提高醫療保險基金的使用效率，保證參保患者能享受到安全、有效、性價比較高的醫療服務。

本市于2006年成立了醫保服務監管管理調查隊。近年來，本市查處違規案例見圖。

2.2 引入專家評審機制。在全市醫保第三方監管工作中，邀請臨床醫藥、醫保、衛生經濟學和藥物經濟學等領域的專家參與評審，在醫保住院大額費用和疑難費用支付、醫保服務協議考核等工作中引入專家評審機制。此機制可協助醫保管理部門加強對基本醫保政策法規執行情況的監管，準確把握新技術、新材料和新藥品的醫保政策，合理規范特殊病種用藥的范圍、鑒定標準；專家組還承擔對社保經辦機構工作人員進行業務培訓、指導等任務，提高經辦人員的專業化水平。同時，專家評審機制有助于更加客觀公正地評價定點醫療機構、定點零售藥店醫療服務工作與效率，增加考核工作的透明度，更好地監管定點醫療機構、定點零售藥店提高服務水平，提高醫保服務績效。專家評審機制的建立，對建立合理科學的醫保管理模式和監管機制，推動基本醫療保險實現可持續發展都將產生了積極影響（近年來本市專家評審典型案例，見表）。

3 醫保第三方監管機制的初步成效

3.1 發揮社會力量參與監管，提高醫保監管效率。聘用人大代表、政協委員、市民代表、新聞單位工作人員、熟悉醫藥衛生知識及醫院管理者等社會人士為醫保社會管理員，參與全市定點醫療機構、定點零售藥店監管，可以成為醫保監管的有效補充，也為社會參與管理提供了新的途徑，有助于及時發現醫保監管薄弱環節和醫療機構在服務中存在的問題，督促醫保經辦機構加強基礎管理，更好地維護基金安全和參保群眾的醫療權益；社會管理員的聘請，促進了定點醫療機構進一步主動規范醫療服務行為，提供更質優、更實惠的醫療服務，使醫療管理進一步規范化、透明化。

3.2 通過群眾信訪投訴渠道，充實社會監督的內容。通過建立投訴平臺，包括網絡舉報、電話舉報、來信舉報等，公開舉報方式，拓寬群眾對醫療機構違規行為的投訴渠道。在掌握投訴舉報線索后，迅速展開調查，并做好記錄；確保舉報在最短的時間內得到查處，同時及時反饋投訴舉報人，做到事事有落實，件件有回音。建立嚴格為舉報人保密制度，明確不得將舉報人或舉報材料等情況透露或轉送給被舉報單位和被舉報人，切實維護舉報投訴人的合法權益。如群眾反映某職工醫院存在違規醫療行為，經實地查證，該醫院確實存在醫療收費未按物價部門新規定執行和存在出院帶檢查、帶補液等違規情況，隨即下發整改通知書，整改期間該院仍然頂風違紀，市人社局作出取消其定點醫療機構資格，追回已支付門診違規費用6904元，并處以5倍罰款的行政處理決定。

3.3 探索建立異地協查機制，健全異地就醫醫療費用監管機制。

建立異地就醫協查業務，對異地就醫人員由當地醫保部門協助進行實地核查，異地協查機制的建立，能有效防止異地就醫中存在的冒名住院、掛床住院、偽造虛假就醫資料等行為。2011年，針對兩位參保人石家莊腎病醫院住院發生的高額住院費用，派出調查小組于2012年赴河北省石家莊市進行實地調查，并在石家莊市醫保中心的大力支持下，對兩位參保人在河北省兩家醫院的住院情況進行了詳細了解，發現醫院存在利用患者“病急亂投醫”的心理，提供過度過量的違規行為，使參保人既花費了巨額錢財又延誤了病情。為此，我們拒付了涉及“無相關循證醫學證據”的干細胞移植費用160000元。并由人社局出臺關于規范異地民營醫院住院的通知。醫保異地協查機制的建立，有利于改變目前醫療市場的這種 “亂象”，充分保障參保人的權益。

[1] 歐慧敏.醫藥分開步伐正加快 補償機制破以藥養醫難題[OL].醫藥經濟報,http:// health.sohu.com/20110831/n317894338.shtml,2011-8-31.

[2]孫曉麗.控制醫療保險費不合理使用的實踐與探索[OL].黨政干部論壇,http://www.aohan.gov.cn/Article/Detail/11306,2010-6-30.

[3]福清市醫療保險管理中心.加大兩定稽核力度，確保醫保基金安全[J].就業與保障,2012(8),1.

[4]任敏.德國醫療和中國醫療的差距與思考[OL].http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/ renmin1977_820460396.htm,2012-10-11.

[5]韶關市社會保險服務管理局.社保年度整改通知書臺賬[Z].2009-2013.

[6]韶關市社會保險服務管理局. 醫療保險專家組使用臺賬[Z].2011-2013.

[7] 何麗梅,王桂敏. 完善醫療保險監督機制促進醫療保險事業健康發展[J].中國衛生質量管理,2009,16(2):32-34

[8] 金燕敏. 關于王志鵬梁競異地高額住院費用的調查報告[R].韶關：韶關市社會保險服務管理局，2012.

Analysis of the Operational Effect of the Third Party Supervision Mechanism in Medical Insurance

Ye Qiwang (The Bureau of Social Insurance Services Administration,Shaoguan, 512028)

To deal with the situation of high specialty of medical services and the difficulty in effect supervision of excessive medical treatment, the effect introducing third party supervision mechanism in health insurance has been explored in Shaoguan since 2006. This article analyzed its effect , and puts forward several opinions and suggestions to improve third party supervision mechanism in the medical insurance system.

health care, the third party supervision, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.8

2014-7-4

葉琪望，韶關市醫療保險研究會副秘書長，韶關市社會保險服務管理局人秘科科長，主要研究方向：臨床醫學。