運用談判機制將特殊藥品納入醫保支付范圍

陳勵陽

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210008）

運用談判機制將特殊藥品納入醫保支付范圍

陳勵陽

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210008）

江蘇省通過運用談判機制，將部分特殊藥品納入醫療保險基金支付范圍，在政策設計和經辦管理上進行了有益探索，取得了寶貴的經驗。面對實踐中遇到的新問題，作者在頂層設計、經辦流程、實現公平、努力創新等方面提出了建議。

醫療保險基金；談判機制；特殊藥品

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）中明確提出：“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用?！苯陙恚K省以談判機制方式，將赫賽汀、格列衛、達希納等三種靶向藥納入醫?；鹬Ц斗秶?，按照醫保乙類目錄標準支付報銷，解決了部分重特大疾病患者醫療費用個人負擔過重問題，社會反響良好。

1 談判機制的實踐路徑

醫保制度實施以來，談判機制多應用于統籌地區醫保經辦機構與定點醫療機構協議管理和結算方式等方面，2013年，省醫保中心代表全省醫保經辦機構作為談判主體開始與藥品供應商進行談判。

1.1 談判準入

1.1.1 談判范圍的確定。雖然醫保政策范圍內報銷比例不斷提高，但仍有部分患者迫于治療方案的需要，使用了醫保目錄外的昂貴藥品，個人醫療費用負擔沉重。為減輕群眾自費負擔，提高大病保障水平，江蘇省結合實際情況，以專家推薦、群眾要求為原則，將治療重大疾病、罕見病臨床使用費用高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的藥品，包括抗腫瘤分子靶向藥物等納入談判范圍。

1.1.2 談判對象的確定。在國內上市銷售的抗腫瘤分子靶向藥物供應商較多，優先選擇有良好社會信譽，有積極談判意愿和合作誠意，有明顯降低治療費用舉措和自愿承擔社會義務的制藥企業或藥品供應商開展談判。

1.2 談判操作

藥品談判以“公平競爭，降費優先，協同管理，風險共擔”為原則，以保證所有參?；颊呦硎苜浰幋觯医档鸵粋€醫療年度內的買藥贈藥比例為談判重點。

1.2.1 通過談判建立共付模式。形成由參保患者、醫保基金、藥企合作慈善機構三方共付的合作模式，即購藥階段費用由參保患者和醫?；鸸餐摀?，進入贈藥階段后由藥企與慈善機構合作免費提供藥品。比如諾華制藥的“格列衛”，談判前實施“買三贈九”，即每年患者需自費購買三個月藥物，與諾華合作的慈善機構免費提供另九個月，前提條件要進行贈藥審查，多數參保患者因經濟原因無法享受慈善機構的贈藥；談判后，不受經濟條件限制，只要每年患者購買三個月藥物并承擔個人支付的部分，就可以享受贈藥。

1.2.2 通過談判確定醫保結算價。以企業提供的到岸價格、省物價部門批準價格、省中標價格為基礎，考慮個人和醫?；鸪惺苣芰案鞯亻T診特定項目待遇最高支付限額，進行價格談判，達成共識后形成醫保結算價，而談判后的醫保結算價遠低于中標價，如赫賽汀的醫保結算價為中標價的85%-90%。

1.2.3 通過談判確定風險控制指標。藥品納入醫保支付報銷范圍后的風險由醫保方和企業共同承擔，首先，醫保方和企業對未來可能使用該藥的患者人數進行談判，在確定享受報銷政策的患者人數后，標準內的藥品費用由個人、醫保和企業共同支付；在藥品使用過程中，如超出患者人數限制標準的用藥費用由企業承擔。通過控制“患者人數”和“處方量”的模式，達到控制報銷費用、規避風險的目的。

2 特藥保障方案的設計與經辦

2.1 政策設計有新意

一是保障對象較廣。特藥的保障對象為本省城鎮職工基本醫療保險參保人員（包括納入省級機關公費醫療管理的機關、事業單位在職和退休人員，全省參加離休干部醫藥費統籌的機關、企事業單位離休干部，二等乙級革命傷殘軍人）和城鎮居民醫療保險參保人員（包括全省人社部門管理經辦的城鄉居民）中符合特藥使用適應癥的患者。二是待遇水平統一。參保患者在一個醫療年度內，按規定發生的特藥費用按照特藥的醫保結算價，醫?；饘嶋H支付比例為：職工醫保不低于75%，居民醫保不低于70%。三是管理途徑一致。特藥納入統籌地區門診特定項目，按《藥品目錄》乙類藥品進行管理。

2.2 經辦管理有特色

一是建立待遇資格準入制度。參保地經辦機構負責審核患者提供的相關資料，并確認是否享受特藥待遇。二是建立責任醫師制度。特藥治療和評估實行責任醫師負責制，由責任醫師負責參?；颊咧委煾鱾€階段的醫療服務，包括診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤等；負責為參保患者用藥申請給予評估確認，并在申請表上簽字蓋章，同時協助參保患者向有關（慈善）合作機構申請辦理特藥援助項目手續；負責對參?；颊哌M行各項醫保政策及特藥治療流程的宣傳。三是建立定點醫療制度。原則上責任醫師所在醫院為診療和評估的指定醫院。各省轄市醫保經辦機構可根據需要，報省廳批準后適當增補本地指定醫院；還可遴選部分?？漆t師為特藥處方醫師，以配合責任醫師實施治療服務。四是建立定點供取藥制度。各省轄市醫保經辦機構選擇一家信譽良好、管理先進、基礎設施完備、具有相應服務能力的醫保定點零售藥店作為特藥定點供應藥店（以下簡稱“特定藥店”），簽訂特藥服務協議，報省醫保基金管理中心備案。特藥由供貨商統一配送到各特定藥店。五是建立分工協作管理制度。省醫?；鸸芾碇行呢撠煂θ√厮庁熑吾t師和特定藥店藥師進行培訓、評估和考核。省轄市醫保經辦機構負責所轄統籌地區特藥管理工作，一要嚴格執行準入和退出機制，及時為參保患者辦理特藥申請，公開信息，簡化流程，方便操作，做好服務；二要完善考核和督查機制，建立責任醫師誠信檔案，將指定醫院、特定藥店和責任醫師的服務納入“兩定”管理和醫保醫師管理，動態監管特藥使用全過程；三要督促特定藥店實時統計上傳特藥使用信息，定期審核參?；颊叩馁徦庂M用明細，按時結算費用；四要對醫療機構、責任醫師違反醫保管理規定的行為及時處理并上報省廳，對嚴重違規的特定藥店或責任醫師及時進行調整。

3 取得的初步效果

3.1 大病患者負擔著實減輕。特藥政策實施后，受益患者較多，截至2014年1月31日，全省共有2337名參?；颊呦硎芰颂厮幋觯t?；鹬С龀?.2億元。其中使用赫賽汀的有1279人，基金支出達7150萬元；使用格列衛的有930人，基金支出達4293萬元；使用達希納的有128人，基金支出達712萬元。

3.2 配套管理制度有效落實。

特藥單獨管理的配套制度得到了有效落實，經辦服務管理工作進一步加強（見表）。

表 江蘇省特藥政策相關制度落實情況

4 實踐中存在的問題

特殊藥品通過談判納入醫療保險基金支付范圍是一種全新的嘗試，無論談判操作、政策設計，還是經辦流程、監督管理等都或多或少存在不足，有待于進一步完善。

4.1 待遇水平差異大。因各地經濟社會發展水平差異大，醫?；鸬某惺苣芰Σ煌T診特定項目封頂線高低不一，有的地區完全按照省廳政策落實，有的地區則打了折扣，達不到職工醫保和居民醫?；饘嶋H支付比例分別不低于75%和70%的要求，造成各地特藥待遇不均衡。

4.2 社會各界反響大。一是享受特藥的參保職工心存感激，少數放棄治療的貧困參保職工重新燃起生活的希望，感謝黨和政府的好政策。二是群眾訴求很多，主要是癌癥患者，要求將更多抗腫瘤藥物納入醫保報銷范圍。三是抗腫瘤藥物供應商或生產企業翹首以盼，期望特藥談判再次啟動，盡快將自身生產或供應的抗腫瘤藥物納入醫保。

4.3 持續談判難度大。醫療保險政策是剛性的，一旦已享受的待遇無故中斷，則會引起社會的強烈不安。從實施特藥政策一年來的數據看，享受特藥待遇人數呈大幅上漲趨勢，基金面臨較大壓力，如何擴大藥品談判范圍，如何保證特藥制度可持續發展是當下要認真研究的問題。

4.4 經辦管理挑戰大。特藥經辦管理環節多，如待遇準入審批、責任醫師和指定藥店管理、特藥績效評估等，都需要花費大量的人力、物力，醫保信息系統又要負載新的功能，長期人手不足的各級醫保經辦機構又面臨新的挑戰。

5 幾點思考

本省運用談判機制將特藥納入醫?；鹬Ц斗秶ぷ鲃倓偲鸩?，有不少值得總結和思考的地方。

5.1 頂層設計的統一要適度。無論是從解決醫保制度碎片化問題、滿足統籌層次不斷提高的要求，還是符合建設更加公平可持續的醫保體系，醫保政策頂層設計是必由之路。如果頂層設計政策過于抽象宏觀，沒有具體的指標和舉措，將不利于政策落地，會形成新的屬地醫保政策碎片；如果頂層設計政策過于統一具體，沒有兼顧各地經濟社會及醫保發展現況，將不利于政策執行，造成各地醫保待遇間的不平衡，關鍵在于把握“度”。

5.2 經辦流程的管理要統籌。特藥管理在于定點藥店供取藥制度，目的是防止醫生受到醫院藥占比指標的控制要求，不愿意開出治療有效但價格昂貴藥品處方，造成有好政策但參保職工享受不到的局面?，F在是責任醫師只開處方，發生醫療費用的多少與責任醫生和所在醫院沒有關系，醫保經辦機構管理因缺少抓手，而無法用協議管理或結算辦法控制醫生過度用藥的行為，因此要做到政策落實和管理的一致就必須統籌考慮。

5.3 基本保險的公平要堅守。通過調查，一個醫療年度內享受特藥待遇的參保職工要花費醫保基金大約10萬元。而城鎮居民醫?；I資標準2013年為每人350元，這樣，一個參?；颊咝枰ㄙM300人左右的籌資，擠占其他參保職工的待遇享受空間，沒有體現基本醫保人人享有的普惠特點，有失公平。所以基本醫保要堅持?；?，堅持公平性，而特藥待遇的解決要另辟途徑。

5.4 特殊問題的解決要創新。近年來，各種惡性腫瘤的發病率呈上升趨勢。如果不解決這些惡性腫瘤患者的醫療費用報銷問題，勢必會影響社會穩定；如果用醫保基金解決上述問題，勢必會影響醫保的公平性和可持續發展。要解決基本醫保制度無法解決的問題，唯一的出路就是創新。一是解決特殊人群醫療保障問題，政府必須盡責，籌資必須多渠道。二是超出基本醫保藥品目錄以外的藥品費用，可通過大病保險、醫療救助和商業補充保險解決。

[1]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見（中發[2009]6號）[Z].2009.

[2]江蘇省人力資源和社會保障廳.關于建立談判機制將部分特殊藥品納入醫療保險基金支付范圍的通知（蘇人社發[2013]72號）[Z].2013.

[3]江蘇省人力資源和社會保障廳.關于將甲磺酸伊馬替尼片和尼洛替尼膠囊納入醫保基金支付范圍的通知（蘇人社發[2013]127號）[Z].2013.

[4]江蘇省醫療保險基金管理中心.關于印發江蘇省醫療保險特藥管理經辦操作規程的通知（蘇醫管[2013]10號）[Z].2013.

Using Negotiation Mechanism to Bring Special Drug into Medical Insurance Payment System

Chen Liyang (Department of Human Resource and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210008)

By using the negotiation mechanism, some special drugs were included in insurance payable list in Jiangsu Province. It was explored in policy design and insurance agency management, and has achieved valuable experience. Facing the challenge in practice, the author put forward the suggestions on top design, management procedure, and on how to achieve equality and innovation in this system.

medical insurance fund, negotiation mechanism, special drugs

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.11

2014-7-7

陳勵陽，江蘇省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向:醫療保險、農村養老保險。