涪陵選擇醫(yī)保接口服務(wù)商的機(jī)制創(chuàng)新

冉廣軍 李克書 楊明元

（重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心 涪陵 408000）

涪陵選擇醫(yī)保接口服務(wù)商的機(jī)制創(chuàng)新

冉廣軍 李克書 楊明元

（重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心 涪陵 408000）

涪陵區(qū)醫(yī)保中心為做好醫(yī)保市級統(tǒng)一接口服務(wù)工作，在重慶市首推協(xié)商式、透明化、考核制的管理機(jī)制，通過精確測算、集中約談、公開競爭、自由競價、監(jiān)督評議、考核付費等方式，積極組織轄區(qū)定點機(jī)構(gòu)合理選擇醫(yī)保統(tǒng)一接口服務(wù)商，實現(xiàn)供、需、管三方共贏。

醫(yī)療保險；定點機(jī)構(gòu)；接口服務(wù)

根據(jù)重慶市人力資源社會保障局《關(guān)于做好社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店統(tǒng)一接口實施工作的通知》（渝人社發(fā)[2012]238號）精神，針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點機(jī)構(gòu)和接口服務(wù)商責(zé)權(quán)利相互交集的實際情況，涪陵區(qū)醫(yī)保中心推出協(xié)商式、透明化、考核制的管理機(jī)制，采取集中談判，公正公平，充分發(fā)揮定點機(jī)構(gòu)的自主和主動作用，合理確定醫(yī)療保險接口服務(wù)商，實現(xiàn)供、需、管三方共贏。

1 主要做法

1.1 確定方案，確保接口服務(wù)管理工作有序開展。制定《涪陵區(qū)市級統(tǒng)籌接口服務(wù)選擇實施方案》，統(tǒng)一思想，切實加強(qiáng)接口管理的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確具體實施步驟。運用市場規(guī)則，降低轄區(qū)內(nèi)接口服務(wù)運行成本，建立正確組織全區(qū)定點機(jī)構(gòu)選擇市級統(tǒng)籌接口服務(wù)的框架。以掌握網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)的主動權(quán)為原則，加強(qiáng)對接口服務(wù)商服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的監(jiān)控，突顯“網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)正常運行”的主題。

1.2 掌握主動，建立市級統(tǒng)籌統(tǒng)一接口服務(wù)商進(jìn)入和退出機(jī)制。居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌后，和職工醫(yī)保使用統(tǒng)一接口，實現(xiàn)“一臺前置機(jī)、一套接口系統(tǒng)和一條醫(yī)保專線”分別結(jié)算。鑒于全區(qū)絕大多數(shù)定點機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員缺乏，與接口商單獨談判處于弱勢，接口服務(wù)商費用收取隨意性大的現(xiàn)狀，區(qū)醫(yī)保中心作為聯(lián)系定點機(jī)構(gòu)和接口服務(wù)商的橋梁，勇于承擔(dān)責(zé)任，擬訂接口服務(wù)商進(jìn)入、競爭競價和退出的機(jī)制，強(qiáng)化接口服務(wù)商服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的監(jiān)管，確保轄區(qū)內(nèi)定點機(jī)構(gòu)醫(yī)保接口系統(tǒng)正常運行。

1.3 精確測算，多次集中約談，協(xié)商擬定接口服務(wù)費收取標(biāo)準(zhǔn)。為平衡商業(yè)運作關(guān)系，形成相互制約機(jī)制，運用市場規(guī)則，降低轄區(qū)內(nèi)定點機(jī)構(gòu)醫(yī)保接口運行成本，以市統(tǒng)一接口服務(wù)收費指導(dǎo)價為指導(dǎo)，測算服務(wù)費用，對比周邊區(qū)縣收費情況，在掌握多家接口服務(wù)商情況的基礎(chǔ)上，多次集中約談東軟、萬達(dá)、銀海三家接口服務(wù)商，協(xié)商全區(qū)接口服務(wù)費收取標(biāo)準(zhǔn)。在自愿的前提下，三家接口服務(wù)商均在市指導(dǎo)價以下，重新擬定了適合全區(qū)的收費標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 透明公開，公平競爭，自由競價，自主簽約選擇接口服務(wù)商。采取的主要措施，一是及時在網(wǎng)上公布與接口服務(wù)商集中約談協(xié)商的最新進(jìn)展情況，讓定點機(jī)構(gòu)吃下定心丸；二是召開定點機(jī)構(gòu)選擇接口服務(wù)商工作會，首先由三家公司分別介紹自己接口軟件的優(yōu)勢和服務(wù)特色，公開收費價格和服務(wù)承諾，然后由定點機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況與接口服務(wù)商面商價格，自主選擇接口服務(wù)商，并于會后及時簽訂服務(wù)協(xié)議。據(jù)統(tǒng)計，最終選擇情況為東軟公司274家（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)72家、定點藥店202家），萬達(dá)公司398家（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家、村衛(wèi)生室375家），銀海公司50家（全為定點藥店）。

1.5 強(qiáng)化考核，提升統(tǒng)一接口服務(wù)質(zhì)量。為加強(qiáng)對統(tǒng)一接口服務(wù)商網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)服務(wù)質(zhì)量的考核，提升統(tǒng)一接口服務(wù)質(zhì)量，堅持實事求是、客觀公正、定性與定量相結(jié)合，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定機(jī)構(gòu)和服務(wù)商共同參與，在全市率先制定《醫(yī)保統(tǒng)一接口維護(hù)協(xié)議》和《醫(yī)保統(tǒng)一接口服務(wù)考核實施辦法》，建立《醫(yī)保接口監(jiān)督投訴臺賬》，公布投訴電話，確保全區(qū)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保實時結(jié)算業(yè)務(wù)的正常開展，保障參保人員及時有效享受醫(yī)保待遇。

1.6 加強(qiáng)評議，考核支付接口服務(wù)費用。根據(jù)定點機(jī)構(gòu)推薦情況，成立由公立、民營醫(yī)院和零售藥店代表組成的接口服務(wù)監(jiān)督考評工作組，全程參與集中約談、服務(wù)協(xié)議審定、接口安裝實施、接口服務(wù)監(jiān)督考評等環(huán)節(jié)，認(rèn)真聽取各界人士意見，并制定對接口服務(wù)商的監(jiān)督考核辦法。費用支付方式采取在區(qū)醫(yī)保中心設(shè)置過渡賬戶，匯集全區(qū)定點機(jī)構(gòu)接口服務(wù)費，在年初支付80%給接口服務(wù)商，20%在年底時由監(jiān)督考評工作組組織考核并根據(jù)年度考核結(jié)果再統(tǒng)一支付給接口服務(wù)商。

2 初步效果

通過以上措施，涪陵區(qū)醫(yī)保統(tǒng)一接口服務(wù)工作得到有效規(guī)范，形成了協(xié)商式、透明化、考核制的工作機(jī)制，實現(xiàn)了服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)透明公開化，接口商競爭公平公正化，定點機(jī)構(gòu)簽約選擇自主面商化，服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考評客觀公正化；服務(wù)費在市最高限價的基礎(chǔ)上大幅降低，全區(qū)2013年服務(wù)費總額由測算的100萬元左右降至57萬元，總降幅達(dá)43%，定點機(jī)構(gòu)得到了實惠；掌握了主動，在保證接口服務(wù)商和定點機(jī)構(gòu)平等簽約的同時，改變了過去由醫(yī)保中心包攬的作法，實現(xiàn)了醫(yī)保中心得社會效益、定點機(jī)構(gòu)得服務(wù)效益、接口服務(wù)商得經(jīng)濟(jì)效益、老百姓得就醫(yī)實惠的共贏局面；醫(yī)保接口服務(wù)質(zhì)量和效率得到體制保障，考評小組的成立既體現(xiàn)了醫(yī)保中心在接口服務(wù)中的監(jiān)管和橋梁作用，又調(diào)動了定點機(jī)構(gòu)的積極性，保障了其切身利益。

[1]重慶市人力資源社會保障局.關(guān)于做好社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店統(tǒng)一接口實施工作的通知（渝人社發(fā)[2012]238號）[Z].2012.

[2]重慶市人力資源社會保障局.關(guān)于做好金保工程二期業(yè)務(wù)外網(wǎng)建設(shè)工作的通知（渝人社發(fā)[2012]229號）[Z].2012.

[3]重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心.關(guān)于印發(fā)《重慶市涪陵區(qū)醫(yī)保統(tǒng)一接口服務(wù)考核實施辦法》的通知（涪醫(yī)保函[2013]9號）[Z].2013.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The Mechanism Innovation in Choosing NI Service Provider for Medical Insurance in Fuling

Guangjun Ran, Keshu Li, Mingyuan Yang
(Medical Insurance Business Management Center in Fuling,Chongqing,Fuling,408000)

To promote the uni fi ed NI service in Fuling, the Medical Insurance Business Management Center initiated the management mechanism of health insurance through negotiating, publicizing and assessing. Under the guidance of Medical Insurance Business Management Center in Fuling, the designated medical institutions made a proper selection of uni fi ed NI Service Providers after a series precise calculation, interviewing, fair competition, price competition, supervision, evaluation, and payment assessment, therefore to achieve the goal of overall winning among suppliers, demanders and administrators.

medical insurance, designated medical institutions, NI service

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-48-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.10

2013-9-23

冉廣軍，重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保障。