商保經辦大病保險的優劣勢比較分析

朱銘來 宋占軍

（南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心 天津 300071）

商保經辦大病保險的優劣勢比較分析

朱銘來 宋占軍

（南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心 天津 300071）

本文基于國內外醫療保障經辦的實踐，從管理成本、人力負擔、費用控制等角度分析商保經辦大病保險的優劣勢。指出未來商保良好績效的實現，需要其明確戰略目標，不斷提升經營管理水平，同時也需要相關監管和評估機制的進一步完善。

保險公司；大病報銷；績效

1 引言

商業保險公司經辦大病保險業務，是六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）文件的要求，旨在“利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。”將大病保險交給商業保險承辦，既體現了黨和政府對保險業參與醫保體系建設成績的認可，也反映出對保險業承擔更多社會責任的信任和期待。據《中國保險業社會責任白皮書》數據顯示，2013年，11家保險公司在25個省144個統籌地區開展大病保險業務，覆蓋城鄉居民3.6億人。

國際經驗顯示，在追逐利潤的目標驅動下，商業保險公司在風險評估、保費測算、客戶服務等方面積累了豐富的經驗，培養了一大批精算技術人員，并吸納了大量具有醫學專業背景的高等教育人才。但在我國，客觀而言，商業健康保險專業化經營起步較晚，規模不大，尚不具備國際經驗顯示的專業優勢，且其參與到社保經辦也發生在最近幾年，商保經辦大病保險的業務管理經驗遠遠不能與從事基本醫療保險經辦多年的社保部門相比。本文認為，商保經辦大病保險，從經營績效的優劣勢角度分析，應主要關注管理成本、人力負擔、費用控制等因素的作用，從而建立商業保險經辦、服務能力的考核評估機制，為完善大病保險制度提供政策建議。

2 經營優劣勢分析

2.1 管理成本

從經辦成本來看，以中國人壽股份有限公司為例，作為承辦城鄉居民大病保險業務的主要公司之一，根據2013年度財務報告（見表），如果以業務及管理費作為中國人壽承辦大病保險業務的管理成本，則2013年管理成本約占已賺保費收入的5.47%。這一管理成本率，接近大病保險“太倉模式”2011年4.5%的經辦費用比例（鄭秉文、張興文，2013）。

表 2013年度中國人壽保險股份有限公司大病保險經營情況（單位：百萬元）

圖 我國臺灣地區全民健康保險行政經費占保險費的比例（%）

從社保經辦機構來看，由于目前社保的管理費一般僅包括直接管理費（醫保人員工資、日常工作經費等），并沒有包括固定資產、配套設施設備等費用（張笑天，2014），保險公司的業務則涵蓋人員成本和硬件投入，因此，當前保險公司的管理成本和社保機構的經辦費用不能直接比較。鑒于資料的可及性，本文以我國臺灣地區全民健康保險為例，進一步分析商保經辦大病保險的管理成本。

我國臺灣地區全民健康保險由“衛生福利部中央健康保險署”這一行政機構主管，自1995年3月1日實施以來，全民健康保險行政經費占保險費的比例，總體呈下降的態勢，2001年最高達到2.59%，2012年最低達到1.13%（見圖）。

由我國臺灣地區全民健康保險管理成本可見，隨著制度運行的成熟，經辦成本可以進一步降低。因此，現階段5%左右的管理成本率，隨著大病保險運營機制的逐步成熟，保險公司實務經驗的逐步累積，在管理的科學化和精細化過程中，經辦成本有進一步下降的空間。

2.2 人力負擔

從我國社保經辦機構來看，2004年以來，全國社保經辦機構工作人員與服務對象比例一直處于持續增長狀態。2004年，社保經辦機構工作人員人均服務對象達2887人次，但到2012年，已增至9692人次，8年時間里增長了2.36倍。醫療保險涉及頻繁的待遇支付，因此醫保經辦機構工作人員與服務對象的比例應該高于這一社保經辦機構的平均服務對象比例。當前醫保經辦機構工作人員每人平均服務10000人次左右的參保人員，工作負擔較重。不同層級的經辦機構，尤其是縣級經費不足的矛盾普遍存在。限于我國國家機關和事業單位人員招聘體制的約束，醫保經辦機構人力投入的增加緩慢而又有限，因此，城鄉居民大病保險的實施，倘若完全由醫保經辦機構承辦，在部分地區可能給醫保經辦機構工作人員帶來更大的工作壓力。

對比來看，商業保險公司的人員數量優勢相對突出。截至2012年底，我國共有365.9萬保險從業人員。在靈活的人員流動機制和薪酬體系之下，保險公司可以根據服務人口規模的變化靈活調整就業人員的數量，保持合理的工作人員服務對象比例。尤其是分支機構較多的全國性商業保險公司，通過其垂直化的管理模式和全國性的服務網絡，有助于便利參保患者的異地就醫和異地結算，從而也能將現有基本醫療保險的地級統籌，間接提升到省級乃至全國統籌。

需要指出的是，理賠難、銷售誤導等問題的長期存在，導致社會各界對保險的認可度和滿意度不高。部分保險服務人員的綜合服務能力不強，亦是制約商保經辦大病保險的因素。保險監管部門應進一步嚴格商保經辦大病保險的資質要求，提升基層工作人員的素質。

2.3 費用控制

商保經辦大病保險，通過和政府相關部門緊密的協作，聯合開展醫療行為監督、費用審核等各項管理服務工作，有助于合理控制醫療費用。從各地試點經驗來看，商保公司經辦大病保險，能更為積極主動的監控和管理醫療費用，有效控制了大處方、過度醫療、騙保等行為，減少了醫保基金的“跑冒滴漏”。針對異地報銷程序復雜、監管難度大、不合理醫療花費情況較為嚴重的情況，保險公司可依托覆蓋全國的服務網絡，建立異地就醫服務監督機制，控制和審核虛假醫療消費。據統計，人保健康借助公司網絡優勢，先后在沈陽、錦州、朝陽、鐵嶺、鞍山等地區開展了基本醫療保險異地代查勘工作，2012年上半年，已查出異地就醫虛假案件數十起，挽回經濟損失逾百萬元。

商保經辦大病保險，也將加強對不合理費用的控制。從廣東湛江地區來看，保險公司積極探索對不當醫療行為的管控，強化了對醫療服務質量的約束和監督，減少了不合理醫療費用支出，緩解了醫療費用的過快上漲，減輕了群眾的醫療費用負擔。如，湛江市人均住院費用由2007年的4746元降至2012年的4033元，降幅達15%（姚慶海、張領偉，2014）。

3 商保經辦大病保險業務的展望

展望未來，商業保險公司經辦大病保險，必須基于公司整體發展戰略的角度。商業保險公司經辦大病保險業務，是保險業承擔的重大社會責任，商業保險公司應基于公司的定位、發展規劃，審慎經辦大病保險。經辦大病保險業務的保險公司，必須嚴格執行相關制度和政策要求，建立健全內控制度，不斷探索完善開展大病保險的長效機制。

大病保險為商業保險公司帶來戰略性機遇。首先，對保險公司健康險及其它壽險產品的銷售再次起到巨大推動作用。除了大病保險，還可為參保人提供更為豐富的保險產品，帶動其他產品銷售；其次，不僅可參與城鄉居民大病醫保管理，還有機會參與城鎮職工醫保管理。目前已有部分地區保險公司參與到城鎮職工基本醫保的經辦，相對于城鎮居民醫保和新農合，城鎮職工醫保將是更為廣闊的市場；再次，保險公司可以參與前端風險控制，提高健康險經營水平。在經辦大病保險的過程中，可直接將風險控制手段前置于醫院、醫生和患者，對于核查、降低道德風險也大有裨益；最后，有利于經驗數據的累積，為將來設計更為科學、更為細化的健康保險產品奠定基礎。

盡管社會醫保此次向商業保險公司敞開大門，也被保險業視為一次重大的契機，但大病保險絕不是一個高利潤的項目，保險公司還要承擔巨大的給付風險。此外，要想參與經辦大病保險，保險公司還面臨準入門檻較高、嚴格監管、信息公開等考驗。商保公司經辦大病保險的盈利模式、準入退出機制與評估機制成為商業保險經營模式的核心問題，這也是從經辦管理層面，實現大病保險可持續發展的重要影響因素。

[1]鄭秉文,張興文.一個具有生命力的制度創新：大病保險“太倉模式”分析[J].行政管理改革,2013(6):21-29.

[2]張笑天.關于“管理費”的商榷[J].中國醫療保險,2014,64(1):20.

[3]宋福興.實現大病保險的專業化管理[J].中國金融,2014(2):64-66.

[4]姚慶海,張領偉.大病保險服務國家治理[J].中國金融,2014(2):61-63.

The Analysis of Advantage and Disadvantage on the Insurance Companies to Undertake the Major Illness Medical Insurance

Zhu Minglai, Song Zhanjun (Nankai University, Tianjin, 300071)

Based on the practice of medical insurance both in and abroad, we analyses the advantage and disadvantage of the insurance companies to undertake the major illness medical insurance in the aspects of administration fee, economic burden, cost control and service. We point out that with specif c target and the improvement of supervision and evaluation system, the insurance companies can increase their performance.

the major illness medical insurance, the insurance company, eff ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.5

2014-8-12

朱銘來：南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、教授、博士生導師，主要研究方向：商業健康保險、保險經濟學。