重慶市城鄉居民大病保險實施后取得的成效

周 平

（重慶市人力資源和社會保障局 重慶 401147）

重慶市城鄉居民大病保險實施后取得的成效

周 平

（重慶市人力資源和社會保障局 重慶 401147）

2013年，重慶市按照國家要求，全市統一頂層制度設計、統一部署、全面推進城鄉居民大病保險工作，探索出了一套符合自身實際的城鄉居民大病保險制度體系。本文通過介紹一年來大病保險實施的具體做法，分析其取得的成效及發現的問題。

城鄉居民；大病保險；商業承辦

1 背景

1.1 城鄉統籌為全市統一推進城鄉居民大病保險提供政策體制保障。重慶市于2009年按照城鄉統籌綜合配套改革要求，將“新農合”和城鄉居民醫保進行整合，打破城鄉居民戶籍界限，建立城鄉一體化的城鄉居民醫保制度，并理順管理體制，統一歸口人力社保部門管理。城鄉制度一體化，為全市建立統一的城鄉居民大病保險提供了政策體制保障。2012年8月，國家發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）印發后，在國家政策框架下，在統一的城鄉居民醫保制度基礎上，制定了全市統一、城鄉一體的城鄉居民大病保險制度。

1.2 市級統籌為全市統一實施城鄉居民大病保險提供工作機制。

按照“基金上收、經辦下沉、責任分擔”的總體思路和全市參保政策、待遇標準、信息系統、就醫管理、基金管理、經辦流程等“六統一”的原則，城鎮職工和城鄉居民醫保均于2012年全部實現市級統籌。市級統籌后，全市進一步完善統一的城鎮職工和城鄉居民社保信息系統，數據實行大集中管理，全市38個區縣和2個開發區，共3000多萬參保人員在市內3000多家定點醫療機構、6700多家定點藥店、10000多家村衛生室看病就醫全部實現刷卡即時結算，跨區縣就醫不再需要個人墊資，為全市統一實施城鄉居民大病保險提供了技術平臺和工作機制。

2 主要做法

2.1 制度先行，全市統一制定大病保險辦法。在深入調查摸底基礎上，2013年出臺了《重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法》，明確全市大病保險工作原則：統一政策，區縣實施；以人為本，統籌安排；政府主導，專業運作；責任共擔，持續發展。全市城鄉居民大病保險實行“六個統一”：一是統一籌資標準，根據醫保基金籌資和醫療費用發生情況等測算，一年一定。二是統一待遇標準，全市統一報銷比例、起付標準和報銷限額。三是統一就醫管理，居民大病保險就醫管理與基本醫保一致。四是統一信息管理，居民醫保大病保險與基本醫保建在一個信息平臺，全市統一信息系統，數據大集中在市級管理。五是統一監管機制，居民大病保險就醫管理與基本醫保統一監管。六是統一資金管理，通過購買大病保險服務的方式由商業保險機構承辦服務，參保人員發生的大病保險醫療費用，由大病保險資金按月結算，年終由市人力社保局會同市財政局統一清算。

2.2 精確測算，科學設計籌資標準和待遇水平。一是市人力社保局會同市財政局每年公布大病保險籌資標準，所需資金從當年城鄉居民醫保基金收入或歷年結余中劃轉，參保居民個人不繳費。如2013年全市參加城鄉居民大病保險的人數為2695萬人，按25元/人/年標準劃撥資金。經基本醫保初次報銷后有近8萬人享受了大病保險待遇，補償金額近4億元，其中參保人最高補償18萬元。二是參保居民符合居民醫保報銷政策的醫療費用，經居民醫保基金初次報銷后，自付金額超過起付標準（起付標準是根據全市上年度農村居民純收入和城鎮居民可支配收入確定。2013年起付標準為11000元）以上的，納入大病保險資金補償報銷，自付費用越多，補償比例越高。具體分三檔報銷：超出起付標準且在10萬以內、10萬-20萬、20萬以上的，分別報銷40%、50%、60%，全年最高支付限額為20萬元/人。

2.3 統一招標，公平確定保險公司的服務資格。一是市人力社保局會同市財政局作為重慶市城鄉居民大病保險的招標人，按照公開、公平、公正原則，采取公開招標的方式確定。二是在標書中按照保本微利、風險共擔原則，明確了控制盈虧相應指標。三是由市政府采購機構，組織專家，進行綜合評標。對綜合得分前5名的商業保險公司，獲得承辦重慶市城鄉居民大病保險服務的資格。四是每個區縣在中標的5個商業保險公司中選擇一家公司承辦服務。

2.4 責任分擔，合理確定保本微利的運行機制。重慶市大病保險凈賠付率定為95%，運行后實際賠付率在85%-95%之間的，資金結余按50%的比例返回醫保基金，剩余的50%作為服務風險資金獎勵商業保險機構；實際賠付率低于85%的，資金結余全部返回醫保基金；實際賠付率在95%-100%之間的，資金結余為商業保險機構服務成本、利潤；實際賠付率在100%-110%之間的，虧損額由醫保基金和商業保險機構各承擔50%；實際賠付率超過110%以上的，虧損額全部由商業保險機構自行承擔。同時商業保險公司不提取管理費用，承辦大病服務所發生的人員、物品等費用均由商保機構自行承擔。

2.5 合署辦公，有效確保大病保險政策落地。一是建立醫保經辦機構與商業保險公司合署辦公工作機制，雙方在簽署大病保險協議基礎上，簽署合署辦公協議，統一規范和管理合署辦公工作人員、辦公場地和辦公設備。二是完善配套辦法，制定全市統一的大病保險業務標準，明確業務需求。三是統一結算平臺，在全市城鄉居民社保信息系統中統一開發大病保險業務管理模塊，大病保險報銷費用通過居民醫保市級結算平臺按月與定點醫療機構結算支付，實現基本醫保、大病保險、民政救助等“一站式”即時聯網結算服務，方便群眾。四是強化政策宣傳，統一編制《重慶市城鄉居民大病保險工作手冊》，統一組織新聞發布和政策宣傳，統一經辦機構和商保公司工作人員培訓、業務操作，確保政策宣傳到位、執行掌握到位。五是統一信息管理，城鄉居民大病保險與基本醫保共建在統一信息系統，數據大集中由市級管理。六是統一監管機制，全市基本醫保和大病保險統一使用居民醫保網上監控系統，服務監督由醫保經辦機構統一組織。

表 重慶市實施城鄉居民大病保險前后居民報銷封頂線對比

3 成效

3.1 健全保障體系，提高醫療保障水平。重慶市居民大病保險制度建立，形成了城鄉居民基本醫保、大病保險和民政救助一體化的醫療保障體系，減輕了大病患者的高額醫療費用負擔，提高其政策范圍內報銷比例11%（見表）。

3.2 創新經辦機制，探索購買服務模式。一是利用基本醫保基金購買商業大病保險服務，探索創新醫療保險經辦管理服務新模式。二是市級統一標準，通過公開招標確定商業保險機構的承辦資格，區縣選擇1家承辦服務，避免區縣分別招標出現標準不一、違規違紀等問題。三是注重建立長效機制，市級在招標環節中不競爭價格而關注商業保險公司的綜合能力，避免商業保險機構惡意競爭。四是強化統一管理，核心業務、核心數據由醫保經辦機構管理，合署辦公人員現場服務由醫保經辦機構統一管理，確保風險可控。五是確定賠付率、賠付考核等清算指標，確保商業保險機構承辦服務保本微利，醫保基金與商業保險機構風險共擔。

3.3 充實經辦隊伍，強化監管能力。一是在標書和服務合同中明確商業保險機構按照承辦區縣的參保人數10萬-15萬人：1的比例，配備醫學、財務、計算機等專業工作人員到醫保經辦機構合署辦公，達到了參保人員與經辦人員的標準配備比例，醫保服務能力得到了強化。二是在強化服務的同時，注重發揮商業保險公司“市場機制”這只“無形之手”的作用，商業保險機構工作人員主要負責醫療費用初審、參與醫療巡查，配合違規處理等工作，強化對定點服務機構的日常監管。

4 存在的問題和改善措施

在實施城鄉居民大病保險過程中也發現一些問題，需要進一步研究完善。一是國家層面尚未明確大病保險是屬于社會保險的公共產品，還是屬于商業保險的市場產品，管理適用于《社會保險法》還是《保險法》，在經辦管理過程中存在沖突。針對這個問題我們擬進一步會同相關部門，認真研究居民大病保險的產品屬性，探索建立既適用于《社會保險法》，也適用于《保險法》的管理運行機制。二是完善醫保經辦機構與商業保險機構合署辦公工作制度，細化商業保險機構經辦大病保險服務的目標、任務和責任，提高保險公司的服務能力。三是完善全市城鄉居民醫保網上監控系統，擴大和完善監控指標，細化監管方式和處理辦法。

[1]國家發展改革委,衛生部,財政部 人力資源社會保障部,民政部,保監會.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見（發改社會[2012]2605號）[Z].2012.

[2]重慶市統籌城鄉社會保障體系建設實踐與探索[M].重慶:重慶出版社，2012.9.

[3] 李文群.大病保險屬性、供給及發展策略[J].經濟研究導刊，2012（36）.

The Effectiveness of Serious Illness Insurance for Urban and Rural Residents in Chongqing City

Zhou Ping (The Chongqing municipal human resources and Social Security Bureau,Chongqing, 401147)

In 2013, in accordance with national requirements, by unifying top-level designing, deploying, and by comprehensively promoting serious illness insurance for urban and rural residents, we have explored a system of serious illness insurance for urban and rural residents, that is specif c to the situation of Chongqing. This paper introduces the methods to implement this system, and analyzes the effectiveness and problems in this system.

Urban and rural residents, serious illness insurance, commercial contractors

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.8

2014-8-15

周平，重慶市人力資源和社會保障局黨組成員、副局長，兼任重慶市醫療保險研究會會長，主要研究方向：社會保障基本理論和政策。