大病保險運行現狀及存在問題分析
——以遼寧省城鎮居民大病保險實踐為例

黃 渤 王海燕

（遼寧省社會保險事業管理局 沈陽 110003）

大病保險運行現狀及存在問題分析
——以遼寧省城鎮居民大病保險實踐為例

黃 渤 王海燕

（遼寧省社會保險事業管理局 沈陽 110003）

大病保障制度作為一種新生事物，在經辦管理中不可避免的會存在一些困難和問題，本文以遼寧省大病保險實踐為例，探究大病保險起步運行中存在的不足之處及改進措施。

醫療保險；醫療費用；管理

目前各地探索的大病保障制度大致分為：以合同形式購買商業大病補充保險；委托商業保險機構經辦管理；政府主導，引導參保(合)群眾購買商業補充保險。不論何種方案，其共同點是引入商保公司來參與大病醫保的運營。作為一種新生事物，商保公司經辦大病保險不可避免的會存在一些困難和問題，本文以遼寧省大病保險實踐為例，探究大病保險起步運行中存在的不足之處及改進措施。

1 運行現狀

近年，遼寧省城鎮居民基本醫療保險基金結余量較大，為充分利用醫保基金，提高全體居民的醫療保障水平，省政府提出實施城鄉大病醫療保險政策，從目前全省實施情況看，各地均委托商業保險公司承辦大病醫療保險工作。據統計，2011-2013年，城鎮居民基本醫保基金籌資總額分別為14.7億元、15.2億元、21.5億元，基本醫保統籌支付分別為8.5億元、12.6億元、15.8億元，三年基金累計結余為14.5億元。從三年醫保運行情況看，存在醫保基金累計結余量大，基金利用率不高，居民在基本醫療保險報銷后自負額較高的現狀。為落實國家六部委文件，從今年初開始，全面實施大病醫療保險。明確大病醫療保險實施市級統籌，資金來源于城鎮居民醫保基金和新農合基金，最低籌資標準分別不低于20元和15元，起付線為上年度城鎮居民家庭人均可支配收入的60%-100%，農民大病保險起付線為上年農民家庭人均純收入。目前各市的居民大病保險起付線設定在1.2萬-1.8萬元左右，具體標準由各市自行制定（見表)。

政府通過招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧，同時商業保險公司當年盈利率控制在大病保險籌資總額的3%-5%之間，高于5%的商保公司需返還給城鎮居民醫保和新農合基金。2014年上半年全省大病保險受益人數為3161人次，補償支出累計1664萬元。

表 某市2014年城鎮居民大病補償比例

2 城鎮居民大病保險運行中存在的主要問題

2.1 商業保險公司承辦成本較高

通過對省內部分市醫保中心負責人訪談了解到，參保居民的大病發生率不高，業務量不大。由于大病保險的補償范圍和基本醫療保障范圍基本一致，加之醫保部門工作人員對相關政策及報銷流程等業務較熟悉，因此，大病保險的補償工作可以由醫保部門工作人員來完成。由醫保部門經營大病保險其成本僅包含勞務費，不包含場地費、管理費等其他費用。具體費用算法為：以報銷大病保險的業務量作為標準，在工資結算時，每個業務員在原有工資基礎上加上大病保險業務量績效工資。參考專家咨詢結論，業務量績效工資的確定，單筆業務量績效工資僅為幾十元。通過對兩家商業保險公司的相關管理費用的了解和訪談估算，管理成本中人力資源主要分為窗口業務人員與地區管理人員工資、福利；辦公地點費用包括房租、水、電、暖消耗費用；設備主要包括電腦、打印機、復印機、掃描儀；耗材則包括紙張、辦公文具；軟件操作平臺程序設計及維護費用等。同時按照遼寧700萬人計算，商保公司提取4%的管理費用高達700萬元，從成本角度對比，醫保部門經營大病醫療保險的優勢要高于商業保險公司。

2.2 理論關注不夠

政府集中采購商業保險機構服務是借鑒國際上一些通行做法，但目前我國學術界對于政府購買社會服務的相關研究尚不深入。理論上研究不夠，缺乏對實踐的有效指導。本省部分市對將大病保險業務交由商業保險公司承辦，認識不統一。部分地區負責人認為，大病保險政策和原有的超限額醫療費用補助政策區別不大。而對于參與政府購買服務的商保承辦公司來說，也因為從理論和政策上缺乏明確的指導，思想上產生畏難，承辦上信心不足，從而缺乏積極主動參與城鎮大病醫療保險的動力。

2.3 制度建設缺乏細則指導

政府購買大病保險服務的新模式，必然要求有一整套與之相對應的新的政策法規和各項配套措施，即所謂的“游戲”規則，使得在實現公共利益最大化的同時，市場機制能夠有效運行、城鄉居民的利益得到保障，使商保承辦公司有提供高質量服務的內在動力。如果新的“游戲”規則不健全，則很難實現政府購買服務的高效、優質、低耗，很難使各商業保險機構平等參與、公平競爭，也就很難實現政府購買服務的目標。

本省要求商保承辦公司遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人體健康不確定的因素，商業保險機構實現“保本微利”猶如走鋼絲一般。隨著醫療費用的逐年上漲，意味著賠付標準不斷提高，賠付上不封頂，將給醫保基金與商保公司帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應治未治的就醫需求，誘發不合理就醫和過度醫療，很可能導致大病保險收不抵支難以為續。

2.4 經辦管理亟待細化

目前全省城鎮醫療保險參保繳費標準主要是按照職工、城鎮居民來劃分。在大病醫保政策實施前，城鎮職工基本醫療保險的繳費標準最高，報銷比例也最高，在大病保險方面有保障。居民大病醫保的政策實施后，城鎮職工、居民的繳費標準變化不大，但是參保居民的報銷比例提高了。一些城鎮靈活就業人員已經有意愿從其基本醫療保險中退出來，去參加城鎮居民基本醫療保險，以獲得廉價高效的大病醫療保障。此外，本省大病醫保的統籌層次以地市為單位，各市居民大病異地就醫及一卡通結算的操作規范還不完善，導致參保居民就醫的方便性難以保證。

3 完善城鎮居民大病醫保服務的對策和建議

順應創新社會管理發展的形勢，更新觀念，采用政府集中購買服務方式，提升服務的效率與水平，是構建和完善醫療保障制度框架的必然要求。商保公司也應利用行業優勢，參與城鎮居民基本醫療保障經辦服務，破除體制機制障礙，為醫療保障的發展起到更大的推動作用。

3.1 加強大病保險的政策指導和經辦溝通

一是，政策制定要通過綜合醫保經辦部門的反饋結果和商業保險的咨詢結果，并考慮參保人群的年齡、經濟狀況、健康狀況等因素，確定適合本地的費用及保障標準。二是，根據本地區的實際情況及醫療服務水平和醫療資源配備情況，與商保承辦公司協商，制定服務、管理標準及與定點醫院費用結算方式，實現參保患者就醫消費即時結算。三是，發揮商保承辦公司對醫療保險的風險管控能力和專業化管理水平。

3.2 推進商保承辦機構的醫保專業化管理

商業健康保險的專業化發展之路，被國際經營實踐所證明，我國商業健康保險的經營實踐，業已再次得到證明，是行之有效的。一是，加強與商保承辦公司在城鎮居民大病醫保和醫療檔案信息系統建設的溝通、協調與合作，實現數據信息的共享與分析利用。提升商業保險機構參與城鎮居民大病醫療保險服務的能力與水平。二是，支持商保承辦公司開展多種形式的大病保險方案設計、個性化產品開發及公眾健康信息管理等方面的咨詢服務，及針對城鎮居民大病醫療保險的一站式服務、全過程管理要求，不斷加強自身的專業化建設。

3.3 建立和完善大病保險監督評價體系

一是建立以量化指標為主的適合商保承辦公司運營管理的指標考核評價體系，重點是對參保患者的就醫服務、費用結算和基金使用效率的考核與評價。

二是強化委托協議管理，完善大病保險醫療服務管理規定，改進費用結算辦法，加強對定點醫院服務考核監督等方面內容；建立商保承辦公司派駐定點醫院工作制度，隨時受理、審核大病醫療保險的賠付。

三是加強大病保險基金管理和監督。建立健全大病保險基金決策、運營、監督相互制衡的管理體制和科學民主的決策程序、規范有序的運行機制。利用醫保計算機網絡資源，監控基金的管理、支付和運營情況，實現基金管理的科學化、規范化，更好地防范風險，提高安全程度。

四是強化大病保險信息披露制度。提高大病保險運營的透明度，是推進大病保險工作監管的重要舉措。建立大病保險信息管理系統和監管信息庫，及時將大病保險的相關情況及其它重大事項向公眾披露，公告大病保險基金的支付、積累、運營等情況，實現大病保險基金的公開、公平、公正運作

3.4 建立和完善大病保險工作協調機制

一是健全與大病醫保相適應的工作機制。組建由醫保、商保及定點醫院參加的大病醫保工作機構。明確各方的責任和義務，實行大病醫保購買與提供服務聯動的管理制度。二是建立與商保承辦公司相銜接、相適應的大病保險制度體系，管理體系，完善經辦管理及服務流程，改進服務方式。三是完善與大病醫保管理方式相適應的政策調整管理辦法。在研究大病醫保時，廣泛聽取商保承保公司的意見和建議；在調整支付政策、標準前，請商保承保公司的有關人員參加測算，讓商保承保公司理解，在服務中落實醫保政策。

[1]遼寧省社會保險統計摘要2011、2012、2013、2014上半年.

[2]于潔.城鄉居民大病保險工作可持續性發展研究文獻綜述[OL]國研網,2013-03-19.

[3]宋占軍,朱銘來.大病保險制度推廣對各地城鎮居民醫保基金可持續性的影響[C].中國醫療保險理論研究與實踐創新.北京：化學工業出版社，2013:11-21.

Analysis of the Status and Insufficiency of Catastrophic Medical Insurance System in Liaoning

Huang Bo, Wang Haiyan (The Bureau of Liaoning Social Insurance Administration, Shenyang,110003)

As a new emerging social system, difficulties and problems are inevitable in catastrophic medical insurance system. To enhance the effects of insurance funds, to protect the benef t of the insurants, and to improve the methods of management, an elementary pilot study in Liaoning Province was carried out. This paper analyzes the insuff cient points and suggests the ways to improve catastrophic medical insurance system.

social insurance , medical payment, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.9

2014-8-20

黃渤，遼寧省社會保險事業管理局處長，主要負責工作：醫療保險經辦管理。