醫療保障制度：比較中的路徑探索
——以中國和俄羅斯為例

汪金峰,申 凱,張克澤

(西華師范大學, 四川 南充 637009)

2013年10月8日，俄羅斯衛生部長在一個醫療媒體論壇上宣布：“將保證俄羅斯公民在俄羅斯聯邦內能夠永遠免費享受醫療服務，而且保證醫療服務項目每年都會增加。”[1]消息一出，引起了中國民眾對俄羅斯免費醫療的極大興趣。俄羅斯的免費醫療與當下中國民眾所面臨的“看病難，看病貴”形成了鮮明的對比，正因為有這種鮮明的反差，才引起國民對這種免費醫療的向往。只有在健全的醫療保障制度下，每個國民才能夠平等地享受醫療保障的權利。醫療保障制度關系著每一個國民的健康福祉，完善的醫療保障體系有利于促進整個社會的和諧，實現社會的穩定。

一、 我國醫療保障制度中遭遇的難題

中國的醫療保障制度經過不斷調整變化，在不同發展時期發揮了不同的作用，對民眾的健康有了一定的保障，但是在實際生活中，現行的醫療保障制度還有諸多不足之處。我們可以用通俗的一句話：“看病難，看病貴”來高度概括，其面臨的主要問題有：

1.醫療保障制度體系斷裂導致無法對處于社會流動中的各個個體進行有效統籌和管理。由于我國現行醫療保障制度的三大基本醫療保險(即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險)之間在醫療費用報銷和統籌層次之間存在著差別且出現斷裂，造成居民在一定程度上面臨看病難的問題。首先，在醫療費用的支付上，三者之間有很大差異，城鎮職工醫療保險的支付比是85%，城鎮居民醫療保險的支付比是60%，新型農村合作醫療的支付比是50%。[2]在現行的醫療保障制度中，由于支付方式都是采取先個人墊付，然后審核報銷制，在實際生活中，這使得后兩類人群中部分人根本無力墊付前期的醫療費用。在2006 年 3 月和 2007 年 7—8月，學者高和榮分別在福建廈門、湖北荊州、福建龍巖以及江蘇昆山等地進行了大量的實地調查后發現：在新型農村合作醫療實施以來“能夠獲得住院費用補償尤其得到較多補償費用的往往是一些經濟條件比較好的農戶，而真正困難的農民很難得到住院費用補償，這不是由于補償制度不公開， 而是相當多的貧困農民根本沒有辦法墊付住院費用，他們只有在不得已的情況下才去接受不能獲得補償、但是花費較少的門診治療”[3]。其次，三種基本醫療保險制度的統籌層次過低，城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的統籌層次是市級統籌，新型農村合作醫療是縣級統籌，統籌層次過低且管理的不集中，使得醫療服務機構的配置不均衡，這造成了醫療保障不能更好地滿足居民的醫療需求。

2.醫療資源配置不均衡。醫療資源配置不均衡主要體現在醫療設備、基礎設施及醫務人員的分布不平衡。由于我國地域之間的經濟發展差距很大，造成了醫療資源配置不均衡。在經濟發展較好的地區，特別是東南沿海及省會城市，醫療服務機構資源比較豐富，基礎設施比較完善，設備先進，能夠滿足不同人群的醫療服務需要。在城鄉里，醫療基礎設施雖然比不上經濟發達地區，但醫療基礎設施多半也出現在經濟集中的城鎮，而在廣大的農村地區基礎設施則不夠完善。農村地區有著大量的人口，這使得廣大農村地區的農民無法便捷地享受醫療服務。在醫務人員的技術水平上，落后地區的醫護人員水平比較低。從醫護人員的主觀選擇上看，經濟發達的城市發展前景、發展機會以及為了孩子的教育等一系列因素，導致一些水平比較高的醫護人員主要集中在經濟發達的地區，而經濟落后地區則無法吸引高水平醫護人員。此外還有自然環境等因素，也在一定程度上影響了高水平醫護工作者的分布。

3.醫療市場失衡，加重了個人的醫療費用負擔。中國醫療保障制度市場化發展劃分為兩個階段：第一個階段是1984至1997年以效益為導向的醫療體制市場化改革。在這個階段，政府財政逐漸從供給方退出，將承包責任制引入醫院，形成科室承包責任制，在機制上確立了醫療機構面向市場、完全接受市場邏輯的醫療改革，這一改革的后果就是造成醫療費用上漲。第二個階段是1997年至今的醫療保障制度的改革，財政支出逐漸從醫療領域需求方退出，醫療市場失衡與利益集團化加劇，個人和企業承擔更多醫療支出，加重了個人的醫療費用負擔。在這兩個階段的改革中，重視的都是醫療機構的市場化運作和政府在醫療機構中的投入減少，這就使得醫療機構失去了其公益性，演變成追求利益最大化的商業機構。國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風接受《中國青年報》記者獨家專訪時說：“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”由他擔任課題組負責人的最新醫改研究報告指出：“當前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極后果主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下；現在醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律。”[4]藥品費用不斷上漲，在保障水平有限的情況下，只能導致居民的醫療成本上升，出現看病貴的社會問題。

4.醫療保障管理部門過多且分散，使得醫療保障難以有效監管。由于醫療保障涉及的部門眾多，如:醫院、藥廠、政府管理部門等，這加大了醫療保障管理的難度，但不容忽視的事實是中國現行的醫療保障管理部門過多且分散。從對醫院管理的角度來看，有衛生局、人事局和勞動局等。衛生局負責研究、指導醫療機構改革，依法審批醫療機構的設置，組織全縣執業醫師資格考試及注冊，對醫療質量標準和服務規范執行情況進行監督等；人事局負責醫院人員的錄用、晉升或辭退等；勞動局負責醫務勞動關系的調整工作，建立和完善勞動爭議處理制度，確保用人單位勞動關系的和諧穩定等。從對藥廠的管理來看，有工商局、稅務局和藥品監督局等。工商局管理藥廠的合法經營，稅務局負責征收藥廠的稅收，藥品監督局監管藥廠生產的藥品符合國家標準等。這些部們管理職能有的相互交錯，有的出現管理空檔。所有這些表明：中國醫療保障制度管理部門過多, 其導致的結果是有利益可圖的時候, 各個部門都爭著要管理權，出現政出多門的局面；而沒利益或有難題的時候，尤其是對醫院、藥品以及醫療市場監管出現問題的時候, 各個部門又相互推諉, 這不利于醫療保障制度的監管。

二、比較中俄醫療保障制度的困境分析

中國和俄羅斯的醫療保障制度都繼承自蘇聯的醫療保障制度，但隨著蘇聯的解體以及中國的改革開放，俄羅斯和中國都對原有的醫療保障制度進行了一系列完全不同的改革。本文主要通過對中國和俄羅斯醫療保障制度的改革背景、資金來源和制度建構進行比較，分析我國醫療制度陷入保障困境原因，探索我國醫療保障制度的發展路徑。

1.醫療保障制度改革的背景比較

俄羅斯的基礎醫療制度始于蘇聯時期的全民免費醫療制度，在蘇聯解體后，這種完全由政府主導、以財政預算撥款為主的醫療制度，難以繼續維持下去。在葉利欽時代，采取激進的“休克療法”來促進俄羅斯經濟的市場化，這使得以國家完全承擔的免費醫療體系與經濟市場化出現了矛盾。蘇聯解體后，俄羅斯雖繼承了蘇聯的大部分版圖，但在經濟方面出現了嚴重的衰退，政府也無力負擔這種完全由政府買單的免費醫療體制，正是在這種大背景下，俄羅斯開始了對醫療保障制度的改革。俄羅斯聯邦政府以1991年頒布的《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》及1994年和1996年通過的《關于建立聯邦和地方強制醫療保險基金的規定》《俄聯邦公民強制性醫療保險法》等法律文件為基礎，開始大刀闊斧地改革現行的醫療保障體制。

中國的醫療保障制度經歷了一個計劃經濟時代以福利為導向的免費醫療體制到市場經濟時代以效益為導向的社會醫療保險階段。高春亮將中國的醫療保障制度發展劃分為三個階段：一是1951至1984年公費醫療建立和改進階段。在這種公費醫療制度執行約三十多年后，導致政府財政出現危機，難以承受醫療系統的開支。二是1984至1997年效率導向的醫療體制市場化改革階段。這個階段政府財政逐漸從供給方退出，將承包責任制引入醫院，形成科室承包責任制，在機制上確立了醫療機構面向市場，完全接受市場邏輯的醫療改革。這一改革的后果就是造成醫療費用的上漲。三是1997年至今，財政支出逐漸從醫療領域需求方退出，醫療市場失衡與利益集團化加劇，個人和企業承擔更多醫療支出，加重了個人的醫療費用負擔。[5]

通過中國和俄羅斯的醫療改革的背景來看，推進醫療改革的原動力是經濟，但俄羅斯的醫療改革較為被動。在由政府主導、以財政預算撥款為主的醫療制度不能執行時，俄羅斯被迫對醫療保障制度進行經濟改革且改革不徹底也不是很成功，但有一點值得肯定的是俄羅斯的醫改更加注重人文關懷。相對給俄羅斯的醫療改革，中國的醫改步伐卻比較緩慢，采取的方式也是逐步推進的，在改革的過程中，資金問題在某種意義上雖得到了有效的改善，但卻將大部分壓力轉移給了患者，這在一定程度上導致了看病貴的現象。

2.制度建構比較

俄羅斯醫療體制形成了包括資金籌措，政策制定以及提供醫療服務在內的一個完整的體系，其中資金籌措由俄羅斯聯邦醫療基金會負責完成，于1993年成立的強制醫療保險聯邦基金會在各聯邦也相繼成立，基金會的成立緩解了俄羅斯醫療保障因經濟衰退而造成的投入不足問題。這是一個新增的機構，因為在蘇聯時期，實行的是完全免費的醫療制度，資金的來源完全是依靠政府的財政預算撥款，根本不需要通過社會渠道來籌措資金。而今，隨著俄羅斯經濟的復蘇，俄羅斯再度實現全民免費醫療，將社會福利反饋給俄羅斯居民。俄羅斯聯邦衛生部和地區衛生部門，則實施國家衛生保健政策和研發衛生保健項目，醫療服務則通過診所、醫院、接生站和其他醫療設施提供。此外，為了進一步使其醫療制度得到完善，彌補現有醫療制度的不足，增加活力，俄羅斯聯邦在2010年11月29日通過了《關于部分修訂俄羅斯聯邦強制醫療保險法》的法律，允許私人機構可以進入俄羅斯醫療保障體制。[6]

中國醫療保障制度自建立起就沒有實行城鄉統一的醫療保障制度，而是采取農村和城市區別對待，甚至在城鎮中也分為城鎮職工和城鎮居民兩種醫療保障制度。現行中國基本醫療保障制度的主體部分由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險組成。(見表1)

表1 我國三大主體基本醫療保險制度

資料來源：國務院文件(國發[1998]44號)：《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。 國務院文件(國辦發[2003]3號)：《國務院關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》。 國務院文件(國發[2007]20號)：《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》。

從上述中國和俄羅斯的醫療保障制度建構來看，俄羅斯的制度建構比較簡單，醫保對象全民化，這方便了國家管理層對醫療保障機構的統一管理，而中國的醫療保障制度建構卻比較復雜，管理部門分層過多且各有自己的管理機構。由于各部門是獨立的機構，彼此之間也存在競爭的現象，這致使醫療保障制度體系出現斷裂，無法對社會流動中的各個個體進行有效統籌和管理。另外，我國醫保對象也是被分別對待，這從客觀上加大了醫療保障管理的難度。

3.資金來源比較

俄羅斯醫療體制形成的資金籌措雖由俄羅斯聯邦醫療基金會負責完成，但俄羅斯改變了前蘇聯時期的完全由政府撥款的全民免費醫療體制，改由政府、企業和個人共同承擔的醫療保障體制，并逐步建立起醫療保險制度。根據《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》的相關規定，保險法是為了保障俄羅斯全體公民享有憲法賦予的醫療保健權利，依據該保險法，設立醫療保險的目的是為了積累資金，以保證公民在有需要時能夠及時地享受醫療服務，并有充足的資金作為支撐。醫療保險分為義務保險和自愿保險兩種。義務醫療保險是為了“保障俄羅斯全體公民享受由義務醫療保險資金提供的醫療和藥品在數量和條件上的平等機會”[7]。而自愿保險是“以期保證公民獲得義務醫療保險計劃規定范圍以外的補充醫療和其他服務”[7]。其中義務保險的投保人為“沒有工作居民的投保人是俄羅斯聯邦及其各成員共和國部長會議、莫斯科市和圣彼得堡市、州、邊疆區、自治區和自治州關機管理機關、地方行政當局；有工作居民的投保人是企業、機關、團體、個體勞動者以及自由者業者”[7]。義務保險的繳納比例為其工資的3.6%。[8]除了利用保險基金來籌措資金以外，還有另外一種主要的方式為醫療服務提供資金支持，即稅收。俄羅斯聯邦政府于2002年開征統一社會稅，這標志著俄羅斯社會保障系統的巨大轉變，也進一步完善了俄羅斯社會保障的資金籌措，這一變革也符合這一時期俄羅斯政治經濟轉型的需要。統一社會稅屬于聯邦稅種之一，其實質類似于通常意義上的社會保障稅。除了以上這兩種資金來源之外還有社會捐贈以及政府財政預算撥款，但是在目前俄羅斯的醫療保障制度中，這兩種方式已不是主要資金來源了，只是作為補充形式出現。

中國醫療體制形成的資金籌措主要是來自三個方面，即國家、企業和個人。我國的醫療保障主體部分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，每種保險的資金籌措也各不相同，如：城鎮職工基本醫療保險費用的資金來源是由用人單位和個人共同負擔，其中用人單位繳納職工工資總額的6%(這一部分中的30%計入個人賬戶，70%計入社會統籌)，個人按基本工資的2%繳納(這一部分全部計入個人賬戶)；新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制等。這種方式在一定程度上使得我國醫療保險制度缺少了統一的資金籌措管理標準，也使得醫療保障制度對于患者費用支出缺乏公平性。

通過以上對俄羅斯和中國醫療保障制度的比較，可以看出俄羅斯建立了全聯邦統一的醫療保障制度，這種統一的制度可以在全聯邦內進行合理有效的資源分配。但是中國的醫療保障則呈碎片化，不利于在較高的層次進行資源的配置，這樣就不利于合理利用醫療資源，無法使醫療資源發揮最大效益，同時也無法提供優質的醫療服務。

三、在借鑒中探討我國醫療保障的發展路徑

1.加強制度建設, 盡快建立各階層統籌的醫療保障制度

在我國，醫療保障制度呈現碎片化，醫療部門各自為政，彼此之間為了經濟利益而激烈競爭，雖然這在一定程度上可以促進醫療服務和技術上的進步和發展，但碎片化卻帶來了醫療保障資源的重復建設和浪費，也不利于醫療資源合理利用，也給原本需要大量資金扶植的醫療事業雪上加霜。另一方面，由于醫療部門管理的分散性，各管理部門之間的意見不統一，容易造成政出多門，各管理部門之間相互推卸責任等，這勢必會造成醫療保障管理的混亂。借鑒俄羅斯聯邦統一的醫療保障制度，可以在國內建立統一的醫療保障管理制度，形成統一的管理標準，將醫療保障管理的權限明確和歸總到具體的某一部門，實行問責制。建立各階層統籌的醫療保障制度，這不僅能夠充分合理地利用醫療資源，發揮醫療資源的最大效益，還能夠提高醫療服務的質量。從醫療保障管理的整體來看，全國統一的醫療保障制度，有利于對醫療保障事業的發展規劃，使管理的難度降低，節約管理成本。

中國醫療保障制度自建立起就沒有實行統一的醫療保障制度，農村和城市區別對待，即使在城鎮里也分為城鎮職工和城鎮居民兩種醫療保障制度。這使得中國醫療保障制度的管理變得異常復雜，無論采取哪種方式的變革都會觸犯一部分人的利益。但隨著我國經濟的發展，對醫療保障制度實施變革勢在必行，將我國現行的基本醫療保障制度的主體部分(即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險)進行統籌和規劃，有利于實現醫療保障制度的公平性和合理性。

2.理順各個利益主體之間的關系, 促進醫療保障制度的持續發展

醫療保障制度涉及的利益主體眾多且面廣，除了有醫院和患者的利益關系外，還有各醫藥廠商之間的利益競爭， 所以我們一定要理順各個利益主體之間的關系，確保醫療保障制度順利實施。首先，對醫院的管理而言，要切實理順衛生主管部門和社會保障部門在醫療保障制度中的作用，將其權限進行合理的規劃和統一，防止因管理的越位和缺位而使醫療保障制度出現混亂。其次，對患者而言，仿效俄羅斯的醫療保障統一管理制度，統籌我國現行的各種醫療保險乃至醫療救助，不再將我國的醫療保障對象進行過多的細分，將保障對象納入到全民醫保上來，由勞動社會保障部門統一規劃和管理，實現我國的醫保公平性。最后，對各醫藥廠商而言，藥監部門要加強對各醫藥廠商所生產的藥品、醫療器械的質量進行監督，確保其產品符合醫用標準，讓患者放心。與此同時，還應當對醫療市場的價格進行有效的干預, 確保患者能夠買得起藥，住得起院。各醫藥廠商作為醫院的供貨方，醫院也可以利用市場經濟的手段促進醫藥商間的市場競爭，降低其采購成本而最終返利于患者，讓患者看得起病。總之，建立行之有效的醫療保障制度，理順各個利益主體之間的關系，對各利益主體進行必要的引導，使我國的醫療保障真正利惠于民，是我國醫療保障制度發展的當義之舉。

3.因地制宜，合理配置醫療資源

由于我國各地區的經濟發展不平衡，造成了醫療配置的地域上的差異，在經濟發展較好的東部地區，醫療資源比較豐富；而在經濟落后的西部地區，醫療資源相對缺乏，醫療設備和技術也相對落后。因地制宜，合理地配置醫療資源，有利于促進醫療保障制度的和諧發展。為此，國家應當加強對醫療資源薄弱地區的資金和人力投入。首先，對醫療資源薄弱地區應當加強政策上的支持，鼓勵當地政府加大醫療保障事業上的投入，因地制宜地興建一批醫療保障基礎設施。其次，在醫療保險制度中社保的繳納比例和系數上向經濟欠發達地區傾斜，適當提高用人單位和政府的承擔比例，減輕個人的醫療費用負擔，保障患者能夠看得起病。再次，適當提高醫療資源欠發達地區醫護人員的待遇水平，除積極引進高技術醫護人才外，還要培養自己的醫護人才。最后，建立高技術醫護人員的交流輪崗制度，讓高技術醫護人員的技術優勢普及到一些醫療資源欠發達地區，方便患者就近就醫。

總之，我國醫療保障制度改革要適應我國經濟發展的現狀，因地制宜地興建一批基礎的醫療保障設施，關注民生的需求是醫療保障制度發展的根本。通過對中俄醫療保障制度進行比較分析，取長補短，探索我國醫療保障制度的發展路徑，才能保障國民的身體健康，促進我國醫療保障事業的進步和發展。

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