全麻誘導期呼氣末正壓通氣對肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術后呼吸功能和肺不張的影響

孫玉娥，張娟，郝靜，楊許麗，王楊，王江，顧小萍，馬正良

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科，江蘇南京 210008)

全麻誘導期呼氣末正壓通氣對肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術后呼吸功能和肺不張的影響

孫玉娥，張娟，郝靜，楊許麗，王楊，王江，顧小萍，馬正良

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科，江蘇南京 210008)

目的探討全麻誘導期呼氣末正壓通氣對肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術后呼吸系統功能和并發癥的影響。方法擇期全麻下行腹腔鏡膽囊手術的肥胖患者(BM I＞30 kg/m2)64例，年齡29～62歲，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為A、B兩組，每組32例，A組患者僅在術中加用呼氣末正壓通氣(PEEP=8mmHg)，B組患者在麻醉誘導期開始便加用呼氣末正壓通氣(PEEP=8mmHg)。兩組患者麻醉誘導期、維持期及其他處理因素相同。記錄手術麻醉前(T0)、氣腹后1 h(T1)、氣管拔管后1 h(T2)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)的變化情況，記錄4 h X線胸片肺不張發生率。結果與T0時比較，B組T1時PaO2顯著增高(P＜0.05)；與A組比較，B組T1和T2時PaCO2明顯升高，HR、MAP明顯降低及拔管后4 h X線胸片顯示肺不張發生率顯著降低(P＜0.05)。結論麻醉誘導早期開始使用PEEP對肥胖患者全身麻醉術后發生低氧血癥和高二氧化碳血癥有很好的預防作用，減少肺不張的發生率。

呼氣末正壓通氣；肥胖患者；腹腔鏡；全麻誘導期

在各類腹腔鏡手術中，患者呼吸、循環改變與CO2氣腹壓力、二氧化碳分壓(PaCO2)升高程度及體位改變直接相關[1]。同時，腹腔鏡手術對肥胖患者的呼吸、循環功能產生更大的影響。純氧機械通氣導致的肺不張是肥胖患者術中及術后低氧的重要原因之一[2]。應用呼氣末正壓通氣(PEEP)能夠避免肺泡萎陷，使萎陷的肺泡重新擴張，低氧血癥得以改善。本實驗收集我院2011年7月至2013年5月肥胖患者腹腔鏡膽囊切除手術64例，觀察麻醉誘導期開始加用PEEP對患者術中、術后低氧血癥、高碳酸血癥及肺不張發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期全麻下行腹腔鏡膽囊手術的肥胖患者(BM I＞30 kg/m2)64例，年齡29～62歲，患者均無基礎的肺部疾病，如慢支、哮喘、術前上呼吸道感染、嗜煙史及嚴重系統性疾病等；術前動脈血氣分析結果基本正常，胸片無肺不張表現，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機將患者分為A、B兩組，各32例。

1.2 麻醉方法患者入室后常規監測心電圖(ECG)、血壓分壓(SpO2)和無創血壓，清醒局麻下行左橈動脈穿刺并抽血行動脈血氣測定(基礎值)。麻醉誘導前A組患者自主呼吸下使用密閉面罩吸純氧5m in；B組同時加用持續正壓通氣(CPAP)5 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。兩組麻醉誘導靜脈用藥均為咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、萬可松0.12～0.15mg/kg、芬太尼4μg/kg。待患者自主呼吸消失后，A組以壓力控制模式(壓力為15 cmH2O)通過密閉面罩純氧控制呼吸5m in后行氣管插管；B組在5m in壓力控制通氣過程中加用8 cmH2O的PEEP。所有患者均一次性順利完成氣管內插管。兩組患者氣管插管后均予潮氣量10m l/kg、呼吸頻率12次/m in行純氧控制呼吸，A、B兩組均加用8 cmH2O的PEEP通氣。麻醉維持使用靜脈泵注異丙酚6～10mg/(kg·h)、萬可松1.0μg/(kg·h)、瑞芬0.4μg/(kg·m in)。手術結束前30 m in停用萬可松，結束前10 m in停用異丙酚、瑞芬。術中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和萬汶明膠注射液，比例為(2～3)：1，輸液速率為5～10(m l/kg·h)，維持呼吸、循環功能穩定。全身麻醉穩定10m in后開始CO2氣腹，以1.5 L/m in速度向腹腔內充CO2氣體，氣腹壓維持在10～12mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。所有患者術后均進入麻醉復蘇室(PACU)，達到拔除氣管插管標準條件后予以拔除氣管導管，拔管后均予以面罩吸氧(5 L/m in)。拔管后4 h行X線胸片。

1.3 觀察指標監測麻醉前、氣腹后1 h、氣管拔管后1 h各時間點的動脈血氣、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化情況，并觀察患者氣管拔管后4 h X線胸片氣胸發生率百分比情況。

1.4 統計學方法采用SPSS13.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組內、組間比較均采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況兩組患者年齡、性別比例、體重指數、手術時間、術中輸液量、失血量等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料和輸液情況比較(±s，n=32)

表1 兩組患者一般資料和輸液情況比較(±s，n=32)

項目A組B組χ2值/t值P值性別比(男/女，例) 25/7 27/5 0.566 0.462年齡(歲) 48.1±6.5 50.2±7.6 0.936 0.374體重指數(kg/m2) 32.7±2.3 33.4±2.9 1.046 0.301手術時間(h) 1.5±0.5 1.4±0.6 1.327 0.196輸液總量(m l) 1309±280 1280±310 1.758 0.097失血量+尿量(m l) 487±80 523±65 1.709 0.098

2.2 兩組血氣變化比較與T0時比較，A組T1時PaO2明顯升高和T2時PaO2明顯降低(P＜0.05)，B組 T1時PaO2明顯升高(P＜0.05)和T2時PaO2變化差異無統計學意義(P＞0.05)；與T0時比較，A組T1時和T2時PaCO2明顯升高(P＜0.05)，B組T1時PaCO2明顯升高(P＜0.05)和T2時PaCO2變化差異無統計學意義(P＞0.05)。與A組比較，B組T1時和T2時PaO2明顯升高(P＜0.05)，B組T1時和T2時PaCO2明顯降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中血氣變化情況（mm Hg，±s，n=32）

表2 兩組患者術中血氣變化情況（mm Hg，±s，n=32）

注：與麻醉前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

指標PaO2PaCO2組別A組B組A組B組麻醉前(T0) 111.4±35.6 118.7±28.9 35.3±4.5 36.9±5.6氣腹后1 h(T1) 148.1±28.6a190.6±32.8ab53.1±3.2a45.5±2.7ab拔管后1 h(T2) 91.5±36.2a120.3±38.1b47.2±2.1a38.2±1.8b

2.3 兩組患者MAP和HR變化比較與T0比較，A組T2時MAP和HR明顯升高(P＜0.05)；與A組比較，B組T2時MAP和HR明顯降低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者M AP和HR變化比較(±s，n=32)

表3 兩組患者M AP和HR變化比較(±s，n=32)

注：與麻醉前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

指標組別麻醉前(T0)氣腹后1 h(T1)拔管后1 h(T2) HR(次/m in) MAP(mmHg) A組B組A組B組86.2±7.1 85.6±6.7 85.7±6.8 87.8±7.6 87.3±5.2 82.5±4.6 86.3±6.4 87.1±5.7 93.8±6.3a83.5±5.4b93.2±6.8a88.7±5.4b

2.4 兩組患者胸片肺不張發生率比較A、B兩組患者拔管后4 h X線胸片顯示發生肺不張為15例(32例次)和6例(32例次)。拔管后4 h，A組患者肺不張發生率顯著降低(P＜0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術對肥胖患者術中、術后呼吸循環功能影響更大，可能是由于胸內壓及腹內壓的升高，致使靜脈回流受阻，心輸出量減少，反射性交感神經活性增強及高碳酸血癥刺激共同作用的結果[3-4]。

研究證明，麻醉中使用純氧機械通氣，無論患者是否伴有肥胖、麻醉前肺部疾患，75%的患者麻醉初期即可出現局灶性肺不張[5]，甚至有報道全麻患者肺不張的發生率高達90%[6]。麻醉狀態下肺不張可直接導致肺內分流增加，嚴重時可誘發低氧血癥。麻醉期間肺不張的原因主要有三種機制：壓迫性肺不張、吸收性肺不張、肺泡表面活性物質丟失性肺不張。研究發現，全麻期間輔以適當的PEEP能夠保持肺泡開放，避免肺泡反復擴張和萎陷，對于肺表面活性物質的生成及其活性有促進作用，可預防發生肺不張[7-8]。本研究采用全麻誘導期開始便加用PEEP，觀察分析早期使用PEEP對術中、術后低氧血癥、高碳酸血癥及肺不張的影響。

本研究結果表明，全麻誘導期早期開始加用PEEP的B組，與手術麻醉前(T0)時比較，氣腹后1 h (T1)PaO2顯著增高(P＜0.05)；與A組比較，B組T1/T2時PaCO2、T2時HR、MAP及拔管后4 h X線胸片顯示肺不張發生率顯著降低(P＜0.05)，而T1/T2時PaO2顯著升高(P＜0.05)。可見B組患者較A組患者術中、術后發生低氧血癥、高碳酸血癥明顯減少，循環穩定性增加，拔管后胸片提示肺不張發生率情況顯著降低，但術后仍有部分患者發生肺不張。本研究中兩組患者各時點MAP、HR均在正常范圍內，說明應用低水平PEEP對肥胖患者血流動力學無明顯影響。全麻誘導早期開始使用PEEP能顯著改善肥胖患者腹腔鏡麻醉術中、術后發生低氧血癥和高二氧化碳血癥，可以減少肺不張的發生率。

綜上所述，麻醉誘導早期開始使用PEEP對肥胖患者全身麻醉術中、術后發生低氧血癥和高二氧化碳血癥有很好的預防作用，可以減少肺不張的發生率。

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In fluence of PEEP in the induction of anesthesia on the postoperative respiratory function and atelectasis of obese patients with laparoscopic cholecy stectomy.

SUN Yu-e,ZHANG Juan,HAO Jing,YANGXu-li,WANGYang,WANG Jiang,GU Xiao-ping,MA Zheng-liang.Department of Anesthesiology,the Affiliated Drum-Tower Hospital of MedicalCollegeofNanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the influence of PEEP in the induction of anesthesia on the postoperative respiratory function and complications of obese patients w ith laparoscopic cholecystectomy.Methods Six-ty-fourASAⅠorⅡobese patientsaged 29～62 yearsold undergoing laparoscopic gallbladderoperation undergeneralanesthesiawere random ly allocated into two groups:group A(n=32)applied PEEP during operation(PEEP=8mmHg)and group B applied PEEPduring induction of anesthesia(PEEP=8mmHg).HR,MAP,PaO2,and PaCO2weremonitored beforeanesthesia(T0),1 hafterpneumoperitoneum(T1),1 hafterextubation(T2),and theX-ray of4 hafterextubationand adverse reactions of the two groupswere also observed.ResultsPaO2at T1and T2was significantly increased in group B compared with thoseat T0(P＜0.05).Comparedw ith group A,PaCO2,HR,MAPat T1and T2and the rate of atelectasis in X-ray of 4 h after extubation was significantly decreased(P＜0.05),while PaO2was significantly increased(P＜0.05).ConclusionApplication of PEEP in the induction of anesthesia for obese patientsw ith laparoscopic general anesthesia can preventand controlpostoperativehypoxemia,hypercapniaand pulmonary atelectasis.

PEEP;Obese patients;Laparoscopy;Induction of anesthesia

R657.4

A

1003—6350（2014）04—0503—03

2013-07-23)

院內青年啟動基金資助項目(編號：QJ2012011)

馬正良。E-mail：mazhengliang1964@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0194