不同方法治療股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折的療效觀察

吳立功，楊世斌，汪建軍

(1.太湖縣人民醫院骨科，安徽太湖 46400；2.安慶市立醫院骨科，安徽安慶 246000)

不同方法治療股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折的療效觀察

吳立功1，楊世斌1，汪建軍2

(1.太湖縣人民醫院骨科，安徽太湖 46400；2.安慶市立醫院骨科，安徽安慶 246000)

目的探討不同治療方法對股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折的療效。方法選擇股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折患者175例，其中DHS組83例，采用動力髖螺釘解剖鎖定鋼板固定，PFNA組92例，采用股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘固定。觀察兩組患者術后恢復、并發癥情況以及Harris評分。結果PFNA組開始部分負重活動時間、全部負重時間以及骨性愈合時間均明顯短于DHS組(P＜0.05)；PFNA組內固定斷裂、髖內翻畸形的發生率明顯低于DHS組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；PFNA組Harris評分優良率明顯高于DHS組(P＜0.05)。結論PFNA能夠獲得更佳的治療效果，可縮短恢復時間，減少并發癥的發生，改善髖關節功能。

股骨粗隆；粉碎性骨折；療效

隨著經濟的發展，交通事故逐漸增多，股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折的發生率呈現出上升的趨勢，該骨折類型的損傷程度較高，致殘率也較高[1-2]。為了使患者能夠早日下床活動，改善其術后功能，選擇合適的治療方法以取得最佳療效是臨床研究的方向。本研究比較分析動力髖螺釘解剖鎖定鋼(DHS)板和股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA)治療股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005年1月至2012年1月間我院收治的175例股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折患者，其中男性112例，女性63例；年齡28～79歲，平均(42.8±5.1)歲；交通事故傷77例，跌傷19例，墜落傷43例，壓砸傷36例；左側82例，右側93例。粗隆間骨折按AO分型：A1型45例，A2型91例，A3型39例；粗隆下骨折按Russell-Taylor分型：Ⅰ型109例，Ⅱ型66例；合并高血壓49例，糖尿病28例。根據治療方法進行分組，DHS組83例，PFNA組92例，兩組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折分型等方面的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法(1)加長型PFNA內固定：取平臥位，墊高術側臀部，采用腰硬聯合麻醉，C臂X線機透視下行骨折閉合復位。從股骨大粗隆上方5 cm處開始向下做4～6 cm長的縱形切口，在大粗隆頂點的前1/3處開孔，透視下插入PFNA主釘至合適位置，調整導向器與股骨頸的前傾角一致，在股骨頸內準確置入導針。對單側皮質骨進行擴髓，然后置入長度適宜的螺旋刀頭，頭端位于股骨頭下0.5～1 cm。根據骨折穩定情況在釘體遠端置入兩枚鎖釘。(2)DHS內固定：取中立位，C臂X線機透視下行骨折閉合復位。大轉子上方股外側作切口，導針從大粗隆下2 cm處鉆入，保持15°前傾角和130°頸干角。透視下確定主釘所需長度，擰入主釘，選擇長度合適的接骨板進行鉆孔并擰入螺釘。

1.2.2 術后處理所有患者靜脈注射抗生素3～5 d，術后第2天指導患者在股四頭肌舒縮鍛煉。術后第3～7天坐起、翻身并進行膝關節屈伸訓練以及髖部肌肉鍛煉。PFNA組術后1～2周鼓勵患者拄拐或步行器保護下開始部分負重活動，DHS組術后2～3周開始部分負重活動。兩組患者在X線復查證實骨性愈合后均開始全部負重。

1.3 術后觀察術后對患者進行隨訪觀察，記錄兩組患者開始部分負重活動時間、全部負重時間以及骨性愈合時間，觀察患者并發癥發生情況。采用Harris分級標準評估髖關節功能：髖關節功能優良為得分＞90分，良好為80～89分，中等為70～79分，差為＜70分。

1.4 統計學方法全部數據均應用SPSS16.0統計分析軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況PFNA組92例患者手術時間70～210m in，術中出血量50～500m l。DHS組83例患者手術時間90～200m in，術中出血量100～1 000m l。個別患者的術前、術后X線片情況見圖1。

圖1 個別患者術前后術后X線片

2.2 術后情況對兩組患者進行術后觀察，發現PFNA組開始部分負重活動時間、全部負重時間以及骨性愈合時間均明顯短于DHS組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術后觀察指標比較(±s)

表1 兩組術后觀察指標比較(±s)

組別PFNA組DHS組t值P值例數92 83部分負重時間(d) 8.1±2.2 17.7±4.9 2.415＜0.05全部負重時間(d) 81.5±8.6 109.3±10.5 2.633＜0.05骨性愈合時間(月) 3.1±0.6 3.8±0.5 3.186＜0.05

2.3 并發癥情況比較兩組術后并發癥發生情況，PFNA組內固定斷裂、髖內翻畸形的發生率明顯低于DHS組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；PFNA組肢體短縮的發生率低于DHS組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者均未出現基礎疾病加重、肺部感染等并發癥，見表2。

表2 兩組術后并發癥情況[例(%)]

2.4 Harris髖關節功能評分結果顯示PFNA組評分為優、良的比例高于DHS組，評分為一般、差的比例低于DHS組，PFNA組Harris評分優良率明顯高于DHS組，差異具有統計學意義(χ2=3.949，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組Harris髖關節功能評分[例(%)]

3 討論

對于股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折，選擇合適的治療方法盡可能的減少組織損害，盡最大可能地恢復并維持頸干部的生理解剖角度以及股骨原有長度到骨折痊愈為止，是治療的重要環節，也是減少肢體殘疾的治療最終目的[3]。本文主要分析股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折的手術治療方法中的髓內和髓外固定系統，DHS是髓外固定系統的代表，長期應用于臨床。文獻報道早期的Gamma釘和股骨重建釘等髓內固定方式雖然在生物力學固定模式上得到明顯提高，但是容易發生頸部螺釘切出、股骨頸內距塌陷，還會由于主釘過短出現固定不牢靠以及遠端股骨干骨折等并發癥[4]。

3.1 手術方式選擇DHS對于大多數股骨粗隆間骨折均適合，能夠保持良好的頸干角，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能。文獻報道DHS治療穩定性股骨粗隆間骨折療效確切，但是由于粉碎性骨折的股骨頸后內側皮質缺損，無法通過股骨矩傳導壓應力，鋼板疲勞斷裂、螺釘切割股骨頭、骨折畸形愈合或不愈合等并發癥的發生率可達6%～19%[5]。PFNA系統是近年來較多應用于臨床的髓內固定系統。PFNA是以股骨近端髓內釘為基礎進行改良而來，采用的螺旋刀片具有抗螺旋和加壓的作用。刀片的旋轉通過螺旋刀片與主釘之間的特殊設計得到限制，因此抗旋轉作用強。螺旋刀片置入時可填壓周圍骨質，其尖端的接觸面積寬大可與骨質形成牢固的錨合力，從而牢固的固定股骨頭頸。PFNA對骨折塊的解剖復位要求不高，能夠滿足生物學固定要求，保護骨折端生物環境，適用范圍廣，可應用于各種類型的股骨轉子間骨折。

3.2 不同手術方式的療效黃標等[6]對比PFNA和DHS治療老齡股骨粗隆間粉碎性骨折的療效，發現骨折愈合情況、髖關節功能Harris評分方面，PFNA均明顯優于DHS治療。Wiltfong等[7]研究發現DHS有一定的概率發生頭釘自滑槽滑出、側板拔出、頭釘斷裂，DHS內固定手術造成的手術創面大，需要剝離較多的周圍組織，破壞血運，導致骨折愈合時間較長。本研究觀察兩組患者術后恢復情況發現PFNA組開始部分負重活動時間、全部負重時間以及骨性愈合時間均明顯低于DHS組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。何軍雷等[8]認為老年患者通常骨質疏松情況較為嚴重，采用DHS固定容易出現切割，引發髖部畸形，使髖關節活動受到影響。本研究在術后并發癥方面，PFNA組內固定斷裂、髖內翻畸形的發生率明顯低于DHS組(P＜0.05)。可見加長型PFNA在股骨頸內抗拉、抗壓及防旋能力強，具有手術創傷小、術后恢復快以及并發癥少等優點。郭劍等[9]采用加長型PFNA內固定治療27例股骨粗隆的股骨長段粉碎性骨折，肢體功能恢復良好，Harris系統評定為優23例，良4例。趙國慶等[10]采用PFNA治療15例股骨粗隆下粉碎性不穩定骨折，Merled Aubigne評分系統評定為優11例，良4例。本研究采用Harris髖關節功能評分得到的結果顯示PFNA組評分為優、良的比例高于DHS組，而評分為一般、差的比例低于DHS組，其中PFNA組Harris評分優良率明顯高于DHS組(P＜0.05)，可見PFNA患者的功能恢復效果更佳。

綜上所述，PFNA能夠獲得更佳的治療效果，可縮短恢復時間，減少并發癥的發生，改善髖關節功能。

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[8]何軍雷,莫南文,李勤勇,等.人工股骨頭置換治療老年粉碎性股骨粗隆間骨折36例[J].海南醫學,2011,22(11):87-88.

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R683.42

B

1003—6350（2014）04—0565—03

2013-07-17)

吳立功。E-mail：wuligongoo@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0218