5 2例院內肺栓塞患者臨床分析

周 蜜 江 濤 宋建平

重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科，重慶 400016

肺栓塞是指栓塞物嵌塞在肺動脈及其分支，引起肺循環障礙的疾病。隨著醫療設備和人員技術的發展，肺栓塞的檢出率逐漸升高，但該病臨床表現復雜多變，缺乏特異性，仍是容易造成漏診或誤診的疾病之一。本研究回顧分析52例肺栓塞患者的臨床特點，以期提高對該病的診治認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年10月在重慶醫科大學附屬第一醫院住院并經客觀檢查證實的肺栓塞患者52例，其中男32例，女20例，男女發病性別比例為 1.6∶1，年齡 24～88 歲，平均（59.1±14.4）歲。

1.2 方法

對所有入選患者的一般情況、既往史、危險因素、臨床癥狀、輔助檢查結果等臨床資料進行回顧性分析。肺栓塞的診斷標準：參照2008歐洲心臟學會（ESC）急性肺栓塞診治指南，具有肺栓塞的危險因素如手術、臥床、腫瘤，有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、血壓下降等臨床表現，結合心電圖、超聲心動圖、胸片、D-二聚體、心肌酶譜、血氣分析等檢查高度排除其他心肺疾病，高度疑診肺栓塞，最終結合CT肺動脈成像（CTPA）得以確診。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺栓塞患者的年齡、性別發病趨勢及在院內各科分布

52 例肺栓塞患者中以 40～＜50 歲、50～＜60 歲、60～＜70歲和70～＜80歲4個年齡段最為高發，發生率分別為 13.46%、17.31%、34.62%、17.31%，80 歲以上病例僅占 5.77%。 中位年齡數：P50=61.00，以 60 歲為界，老年病例高達30例，占57.69%。該組資料中男32例，女 20 例，男女發病性別比例為 1.6∶1，男性平均發病年齡（60.4±14.6）歲，女性平均發病年齡（57.1±14.2）歲，男女發病年齡差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。首次就診科室分布：呼吸內科33例（63.46%）、心內科13例 （25.00%）、 神內科 2 例 （3.85%）、 婦產科 2 例（3.85%）、腫瘤科 1例（1.92%）。

2.2 合并基礎病情況分析

合并感染性疾病者34例（65.38%），下肢深靜脈血栓形成 13 例（25.00%），高血壓 13 例（25.00%），慢性阻塞性肺病 11 例（21.15%），腫瘤 8 例（15.38%），冠心病 6 例（11.54%），骨折 3 例（5.77%）。 其中接受手術的種類有：骨折手術3例，子宮切除術4例（宮頸癌2例、胎盤植入1例、葡萄胎1例），多形性膠質母細胞瘤術1例，胃癌切除術1例；感染性疾病34例，肺炎18例，慢性阻塞性肺病急性發作11例，術后切口感染4例，腹膜炎1例；腫瘤患者中，肺癌5例，宮頸癌2例，多形性膠質母細胞瘤1例；有心腦血管病的患者中，高血壓13例，冠心病6例，心律失常3例。

2.3 肺栓塞患者主要臨床及影像學表現

臨床癥狀方面，41 例（78.85%）有呼吸困難，25例（48.08%）有胸痛，18例（34.62%）有咳嗽，8例（15.38%）有咯血，6 例（11.54%）有心悸，5 例（9.62%）有暈厥，其他癥狀如發熱、大汗、雙下肢水腫、雙下肢無力、頭昏、惡心、嘔吐等也出現在部分患者當中，僅有4例患者同時具有肺栓塞的三大典型癥狀即呼吸困難、胸痛、咯血。實驗室檢查中，48例患者的D-二聚體明顯升高（92.3%），僅有4例D-二聚體為正常，但該4例最后都通過CTPA確診為肺栓塞；資料中有9例患者的B型腦鈉肽升高，8例患者的肌鈣蛋白升高。影像學檢查中，49例患者通過CTPA確診為肺栓塞，3例患者因基礎情況極差無法耐受CT檢查而臨床診斷為肺栓塞。

3 討論

3.1 肺栓塞患者多存在危險因素

肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自經脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為肺栓塞的最常見類型，通常情況下肺栓塞即指PTE。據統計，95%的肺栓塞患者的栓子來源于下肢及盆腔靜脈血栓，另外也可來源于其他部位如腋鎖骨下系統或腎靜脈等[1]。

在肺栓塞患者當中，雖然部分發病原因不明，但絕大部分患者存在一個或以上的危險因素，遺傳性因素如抗凝血酶缺乏癥、凝血酶原基因突變、血纖維蛋白原異常等，獲得性因素如血液高凝狀態、腫瘤、高齡、急性內科疾病、創傷、手術、妊娠、中心靜脈置管等[2-3]。在本研究病例資料中，僅有1例患者未發現明確的危險因素，其余患者都不同程度合并有1個或以上的危險因素，其中所占比例較多的為感染性疾病、下肢深靜脈血栓形成、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、冠心病、骨折。感染可造成內皮損傷，炎性介質可激活外源性凝血途徑，造成凝血-抗凝-纖溶系統功能異常，從而促進血栓形成[4]，而下肢深靜脈血栓形成又是引起肺栓塞的高危因素，本組資料顯示65.38%的肺栓塞患者存在感染性疾病，25.00%的患者存在下肢深靜脈血栓。本組資料中，肺栓塞高發年齡為40～80歲（占82.69%），其中又以 60～＜70 歲最為高發（占 34.62%），80歲以上病例減少 （僅5.77%），中位年齡數：P50=61.00，以 60 歲為界，老年病例高達 30 例，占 57.69%，說明老年人群仍是肺栓塞的發病高危人群。

3.2 肺栓塞臨床表現多樣且缺乏特異性

肺栓塞的表現可從無癥狀到大量栓子形成、右心衰進展迅速至患者死亡。其中，呼吸困難、胸痛、咯血為最典型的三大癥狀，但同時具備上述癥狀者較少，在本組資料中發生率分別為78.85% 、48.08% 、15.38%，僅有4例患者同時具有上述三種癥狀，部分病人不具備上述任何一種表現，其中以暈厥為首發而收治于神內科的有2例（10.87%），有暈厥表現的5例（10.87%）。其他常見癥狀有咳嗽 （34.62%）、心悸（11.54%），部分患者可有發熱、大汗、下肢水腫、乏力、頭昏、惡心、嘔吐等表現。由此可見，肺栓塞發病時表現多樣，且缺乏特異性，部分由于誤診而收治神內科、心內科等，部分由于與肺炎、慢性阻塞性肺病等表現相似而誤診或漏診。因此，對于有肺栓塞危險因素且有上述表現的患者，應警惕該病可能，以免誤診或漏診而延誤治療時機。

3.3 肺栓塞的相關輔助檢查

目前實驗室檢查不能確診肺栓塞，但仍有很重要的提示作用。其中，D-二聚體在肺栓塞的診斷與排除診斷中扮演重要角色，它對纖溶蛋白溶解活性有高度敏感性，大部分肺栓塞患者的D-二聚體均有不同程度升高，且升高程度與死亡率呈正相關[5-7]。在本組資料中，有48例患者（92.3%）提示升高，僅有4例為正常。D-二聚體升高可見于多種其他疾病如肺癌、慢性阻塞性肺病、肺炎、哮喘等，故對肺栓塞的診斷缺乏特異性[8]。因此在D-二聚體在肺栓塞的排除診斷中更具有意義，研究顯示，當患者的臨床可能性評分（Wells評分）不高于4分且D-二聚體為結果正常時可有效排除肺栓塞的可能[9]；但對于臨床高可能性的肺栓塞患者，即使D-二聚體正常也不能排除診斷。而肺栓塞確診的金標準為肺動脈造影，但由于為有創檢查，易導致致命性的并發癥，所以目前很少使用。CTPA對于肺栓塞的確診有很大的意義，特異度高，目前應用較廣泛，其他檢測如肺通氣/血流灌注顯像對肺栓塞診斷及排除診斷也有很大的提示作用且靈敏度較高，后兩者在診斷的肺段水平相差不大[10-11]；靜脈加壓超聲可檢測下肢深靜脈是否有血栓形成；心臟超聲能檢測是否有右心室功能障礙，有利于危險分層[12-15]。

隨著環境危險因素的增多，肺栓塞作為潛在的致命性疾病之一，其發病率在今后一段時間將呈上升趨勢。臨床醫師需注意警惕患者潛在危險因素，以及典型的或不典型的臨床表現，強化對肺栓塞的診斷意識，及時進行相關檢查，從而降低誤診率、漏診率。

[1]Tapson VF.Acute pulmonary embolism[J].N Engl J Med，2008，358（10）：1037-1052.

[2]Anderson FA Jr，Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism[J].Circulation，2003，107（23 Suppl 1）：16-19.

[3]王丹，赫蘭學，王雁先，等.肺栓塞危險因素和療效分析[J].中國醫藥導報，2011，8（26）：154-155.

[4]Opal SM.Phylogenetic and functional relationships between coagulation and the innate immune response[J].Crit Care Med，2000，28（9）：77-80.

[5]Aujesky D，Roy PM，Guy M，et al.Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism [J].Thromb Haemost，2006，96（4）：478-482.

[6]Blamoun J，Alfakir M，Sedfawy AI，et al.The association of D-dimer levels with clinical outcomes in patients presenting with acute pulmonary embolism[J].Lab Hematol，2009，15（1）：4-9.

[7]Becattini C，Lignani A，Masotti L，et al.D-dimer for risk stratification in patients with acute pulmonary embolism [J].J Thromb Thrombolysis，2012，33（1）：48-57.

[8]趙佩，何慶.D-二聚體水平測定在肺部疾病中的臨床意義[J].華西醫學，2013，28（4）：619-622.

[9]Geersing GJ，Erkens PM，Lucassen WA，et al.Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care：prospective cohort study[J].BMJ，2012，345：e6564.

[10]何嘉，王峰，方緯，等.核素肺灌注顯像結合PISA-PED評價標準與CT肺動脈造影診斷肺栓塞的對比研究[J].中華核醫學與分子影像雜志，2012，32（4）：241-244.

[11]何嘉.核素顯像檢測肺動脈/下肢靜脈血栓及診斷肺栓塞的實驗和臨床研究[D].北京：北京協和醫學院，2012.

[12]張馨赟，季曉微，嚴惟力，等.超聲心動圖檢查在肺栓塞診斷中的應用[J].上海交通大學學報：醫學版，2010，30（12）：1554-1556.

[13]吳濤，李雪峰，段玉靜，等.法舒地爾聯合低分子肝素鈣治療肺血栓栓塞癥的臨床觀察[J].中國醫藥，2012，7（9）：1072-1073.

[14]張望德，張楊.下肢深靜脈血栓溶栓治療研究進展[J].解放軍醫藥雜志，2013，25（12）：93-95.

[15]王瑞寧.D-二聚體檢測在胸外科患者術后肺栓塞中的診斷價值[J].中國實驗診斷學，2013，17（7）：1231-1233.