我國鄉村醫生群體生存困境及出路

王 磊 沈愛玲 賀云龍

南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023

十八大報告及十八屆三中全會決議均指出需要加快和落實城鄉一體化進程，實現城鄉在政策上的平等、產業發展上的互補、國民待遇上的一致，讓農民享受到與城鎮居民同樣的文明和實惠，使整個城鄉經濟社會全面、協調、可持續發展；需要出臺政策保護鄉村醫生的利益，讓更多的年輕人愿意投身鄉村醫生行列。據統計，我國現有近百萬鄉村醫生，他們長期植根于農村，辛勤工作，為我國基層基本醫療衛生事業做出了突出貢獻。新時期農村的社會經濟環境發生了重大變化，鄉村醫生隊伍的生存和在新形勢下怎么發展，不僅關系到八億農村居民的健康，更關系到農村社會的穩定與發展。但是目前我國對于鄉村醫生的管理方面還存在很多問題，如待遇問題、如何向執業醫師轉化等。同時鄉村醫生一直面臨著諸多困境，如身份不明確和收入低等。雖然當前政府已經意識到該問題的嚴重性，并采取措施使部分鄉村醫生的處境得到改善，但是很多問題仍未得到真正解決。以上列舉的諸多問題如果不能得到有效解決，將直接影響到我國基層基本醫療衛生服務的保障。

1 鄉村醫生概念及歷史作用

鄉村醫生，最初名字叫“赤腳醫生”，誕生于20世紀50年代。鄉村醫生前身——赤腳醫生是在文革中期出現的名詞，指一般未經正式醫療訓練、仍持農業戶口、一些情況下“半農半醫”的農村醫療人員[1]。廣義的鄉村醫生包括在鄉村一級執業的所有醫生；狹義的鄉村醫生指的是持有鄉村醫生證書的醫務人員，不包括在村一級執業已經取得執業醫師、執業助理醫師資格的醫務人員。當時來源主要是醫學世家、高中畢業且略懂醫術病理的人和上山下鄉的知識青年。“赤腳醫生”是農村合作醫療制度的產物，是農村社員對“半農半醫”衛生員的親切稱呼。由于當時農村衛生條件極其惡劣，各種疾病肆意流行，在嚴重缺少藥品的情況下，政府部門提出把衛生工作的重點放到農村，培養和造就了一大批“赤腳醫生”，他們半農半醫，一根針、一把草治病。鄉村醫生處于農村三級預防保健網的“網底”，是為我國農村地區居民提供基本醫療衛生服務和傳遞預防保健知識的主要力量，具體承擔農村地區居民的基本公共衛生、基本醫療、傳染病報告和防治、婦幼保健、健康教育和計劃生育咨詢服務等工作[2]。鄉村醫生為改善中國農村地區缺醫少藥的困境做出了積極的貢獻。

2 鄉村醫生的生存困境及原因分析

隨著社會的發展，鄉村醫生群體越來越受到人們的關注。鄉村醫生是農村地區提供基本醫療衛生服務和預防保健的主要力量。中國在崗的鄉村醫生年紀呈老齡化趨勢，而年輕人又不愿意到農村從事這一職業，鄉村醫生正面臨后繼無人等現實。近些年，鄉村醫生的現狀并不樂觀，究竟誰來接過鄉村醫生的背包，這一問題值得我們思考。

2.1 鄉村醫生老化，整體素質偏低

造成鄉村醫生整體素質偏低的原因主要是政策不健全和歷史因素。我國關于鄉村醫生管理的政策不健全。由于沒有出臺具有保障性的政策，很多鄉村醫生一旦脫產學習就會失去崗位。他們既要面對工學矛盾又要顧及生存需要，所以只能不斷治病救人來維持基本生活需求，沒有時間和精力提高自己。根據資料，鄉村醫生沒有退休制度，即必須一直在崗，沒有法規提倡激勵措施，所以很多鄉村醫生一直安于現狀。而且，參加學習和培訓的費用不菲，對于很多收入不高的鄉村醫生來說根本就是“雪上加霜”。現在由于外部環境和自身條件限制，大多數鄉鎮衛生院根本無力承擔這項工作。歷史因素也很重要。鄉村醫生隊伍產生于20世紀50年代，我國經濟發展相對落后，農村還存在缺醫少藥的現象。為了改善農村地區落后的醫療水平，鄉村醫生的隊伍得以在各地成立。在上海共調查鄉村醫生263名，文化程度初中135人，占51.3%；中專或高中114人，占43.3%；大專及以上10人，占3.8%；不詳4人；調查對象中專及以上學歷者占47.1%[3]。大部分鄉村醫生學歷偏低，而且自學能力不足。他們原本是農民出身，要把大部分時間投入到生產勞動中，所以沒有過多的時間和精力放在學習專業知識上，而且部分鄉村醫生過多看重利益。所以，鄉村醫生的綜合水平不高，如果國家沒有針對性的政策幫扶，可能會導致更多的鄉村醫生不能勝任治病救人的工作。同時也存在鄉村醫生面臨這樣不利的環境，也會進行非法行醫，這樣就會出現惡性循環，產生更嚴重的后果。

2.2 鄉村醫生后繼無人，收入微薄，生活困難

有資料顯示，全國鄉村醫生50歲以上的占23%，40～49歲的占24%，兩者共占47%，而20～29歲的鄉村醫生只有7%。隨著衛生改革與發展的不斷推進，鄉村醫生的生存和發展卻面臨困境，后繼無人的問題成為制約農村衛生事業發展的重要因素。產生這種現象的原因有許多，例如鄉村醫生老齡化的同時，年輕人不愿到農村從事村醫和養老難保障，部分村醫收入偏少，行醫條件艱苦等。而且，鄉村醫生在偏遠地區供不應求。除了后繼無人的問題外，還存在鄉村醫生收入微薄、生活困難的現象。收入微薄、生活困難是鄉村醫生目前普遍面臨的問題，也是年輕勢力望而卻步的重要原因。在實施基本藥物制度以后，村醫不能再自己購買藥品，鄉村衛生室現可進購的都是基藥。對于基藥的實施反響并不好，有好多新品種老百姓用不習慣、不易接受，總擔心這些藥沒有效果，而且有的藥價并不低。這些問題使得就診的村民越來越少，鄉村醫生的收入越來越少，在居高不下的物價環境下年輕人根本不敢涉足[4]。

2.3 老無所養，向執業醫師轉化困難

養老問題是鄉村醫生最擔心的。不少鄉村醫生年過花甲，他們把青春年華都奉獻給了農村衛生事業，如今即將步入老年的行列，后顧之憂也隨之而來。為了解決鄉村醫生老無所養的問題，我國應該根據《鄉村醫生從業管理條例》出臺幫扶政策，這樣鄉村醫生的技術水平和服務能力可以得到有效提高，但執行起來非常困難。在偏遠地區，應根據實際需要，可以允許具有中等醫學專業學歷的人員，或者經培訓達到中等醫學專業水平的其他人員申請執業注冊，進入村醫療衛生機構執業。具體辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。但目前在崗的大多數鄉村醫生已年過四十，工作了二三十年，根本沒有上過正規中專。即使參加國家成人大中專考試取得成教學歷，按國家政策規定也不準報考。很多從醫幾十年的鄉村醫生因拿不到執業資質被迫下崗[5]。

3 未來鄉村醫生發展的建議

雖然目前鄉村醫生的境況不太樂觀，但國家和社會應該高度重視并針對具體問題出臺相應的政策，也可以借鑒國外的成功經驗。如果不能合理解決相關的問題，那鄉村醫生的處境會更不利。鄉村醫生管理問題的解決，關系社會和諧穩定，政府應出臺相關政策解決這一難題，穩定村醫隊伍，提高積極性。

3.1 通過培訓，提高診療水平

加強鄉村醫生教育培訓，增設“鄉村醫生執業助理醫師考試”。可通過以下方式提高診療水平:一是加強鄉村醫生繼續教育培訓，以服務需求為導向，以崗位職責為依據，制定鄉村醫生培訓指南。明確對鄉村醫生的基本要求，以鄉村醫生個人的素質能力為基礎，通過自學、上級醫師崗位指導，例如學習、集中培訓、網上遠程教育等多種適宜的方式有針對性地實施培訓，并加強培訓效果考試考核與培訓監測。二是端正醫德醫風，增強法制觀念，以基本公共衛生服務和基本醫療綜合培訓為重點，強化公共衛生專業技能、臨床實踐技能以及全科醫學知識和信息化技能培訓，加強中醫藥知識和技能培訓，掌握適宜技術、基本藥物和計劃生育生殖健康知識，遵循業務技術流程及相關規章制度，規范診療行為。三是建立并嚴格執行鄉村醫生定期在崗培訓制度。縣級衛生計生行政部門對在村衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。對尚未取得執業醫師資格的在崗鄉村醫生，可參照有關執業助理醫師資格考試大綱設置培訓內容，開展針對性強化培訓，幫助其達到崗位要求。各省、市、縣應有計劃地分期分批對鄉村醫生進行輪訓，鄉村醫生原則上應當每3～5年到縣級醫療衛生機構或有條件的中心衛生院脫產進修1次，進修時間原則上不少于1個月，內容以提高臨床診療能力、公共衛生服務能力和專項技術水平為主。繼續實施在崗鄉村醫生學歷教育，鼓勵符合條件的在崗鄉村醫生在中高等醫學院校接受醫學學歷教育，提高整體學歷層次。有關醫學院校應根據國家具體政策和鄉村醫生職業的特殊性，在教育、衛生計生行政部門的指導下制定適宜的教學計劃，做好學歷教育工作[6]。

3.2 出臺養老保險政策解除后顧之憂

政府應該在財政上多投入改善鄉村醫生們的困境。因為鄉村醫生植根于偏遠的鄉村和條件相對落后的地區，兢兢業業地為很多居民解決了基本的生命健康問題，所以他們應該得到社會和大家的尊重，獲得應有的報酬。土地養老的路走不通因為大部分鄉村醫生基本脫離土地，所以應該考慮建立長效養老保險機制，這樣才能讓更多的鄉村醫生有余下的錢交付自己的養老保險金。國家應出臺政策促進鄉村衛生服務一體化。鄉鎮衛生機構可以由個人和單位分擔參保金額，國家應該對衛生機構給予適當補貼，形成類似城鎮職工養老保險的制度。但這種管理需要加強規范鄉村醫生的資格，提高鄉村醫生的衛生服務能力。鄉村醫生的參保方案應該根據經濟地區發展的狀況來制定。東部發達地區可以將農村養老保險制度與城鎮企業職工養老保險接軌，實行統一管理。中西部地區在自愿參保的前提下，通過政府或集體的補貼，采用逐漸建立起個人帳戶，并提高統籌的層次，加強資金的管理。此外，在一些經濟較發達地區，還可考慮建立針對鄉村醫生的商業保險，利用社會資本解決村醫養老問題[5]。

多渠道提高待遇，落實社會保障，區別鄉村醫生的不同情況，實行分類施保，切實解決鄉村醫生的基本社會保障、養老保障和有關待遇，穩定村醫隊伍。爭取將鄉村醫生納入事業編制，享受同衛生院職工一樣的“五險一金”等待遇[3]。

3.3 推進城鄉一體化進程，保障鄉村醫生的利益

十八大報告指出，城鄉一體化是把工業與農業、城市與鄉村、城鎮居民與農村居民作為一個整體，統籌謀劃，通過體制改革和政策調整，促進城鄉在規劃建設、產業發展、市場信息、政策措施、生態環境保護、社會事業發展的一體化，改變長期形成的城鄉二元經濟結構，實現城鄉在政策上的平等、產業發展上的互補、國民待遇上的一致，讓農民享受到與城鎮居民同樣的文明和實惠，使整個城鄉經濟社會全面、協調、可持續發展[7]。城鄉一體化的進程有利于保障鄉村醫生的利益，鼓勵年輕人補充到村醫行列，鼓勵年輕的大中專醫學院校畢業生到鄉村衛生室工作，鼓勵大學生補充到村醫行列，以彌補農村衛生人員后繼無人的現象。國外也存在鄉村醫生后繼無人的問題。澳大利亞存在缺少鄉村醫生的現象，其出臺相關政策鼓勵醫學生加入到鄉村醫生行列和保障他們的利益來改善這個問題[8]。在挪威某大學對鄉村地區的醫生分布產生的影響通過采用調查問卷的方法評估，在挪威北部建立一所新的醫學院，有明顯的好處，主要目標是希望更多的人可以留在鄉村，為偏遠地區的患者做出更大的貢獻[9]。

國家應考慮綜合改革醫療保障、醫療服務、藥品供應和監管體制，有利于國家衛生事業的快速發展，使大部分居民的生命健康得到保障。政府承擔的責任應該得到落實，解決看病難和看病貴的具體問題。網絡也是非常重要的工具，提高優質醫療資源有效利用，使城鄉居民都可以享受政策的福利。城市的資源涌入農村，使得資源均衡化，這樣可以使鄉村醫生更有效的行醫。同時也可以增加硬件、軟件的配備，加大對村級衛生所建設的投入，將村級衛生所建設納入新農村建設規劃，改變目前村級衛生所房屋破舊、設備簡陋、缺醫少藥的情況；減免各項培訓費、管理費和檢測費等。也可以通過工齡置換解決資質問題，目前尤其是年齡較大的村醫，基本都是初中畢業后在衛生院培訓上崗，沒有正規的醫學學歷和職稱，可以通過工齡置換的方法，解決資質認證問題。

4 結論

近些年，鄉村醫生的狀況不容樂觀，如果國家和社會不給予重視，那他們的境況會更嚴重。解決鄉村醫生后繼無人問題的相關具體措施應該得以落實，通過加強學習和培訓、開辟鄉村醫生執業考試、加強養老保障，同時借鑒發達國家的經驗，從而完善我國鄉村醫生的保障。根據十八大報告和十八屆三中全會精神，需要加快和落實城鄉一體化進程，保障好鄉村醫生的合法權益，讓更多的年輕人愿意投身鄉村醫生行列，使鄉村衛生事業后繼有人，充分保障我國基層居民的基本醫療衛生需求。

[1]國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生計生委關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知[S].國衛基層發[2013]14號.2013-08-29.

[2]方鵬騫，吳少瑋，傅新巧，等.我國農村貧困地區鄉村醫生現狀和經濟收入情況分析及對策建議[J].中國衛生經濟，2009，28（10）：45-49.

[3]何俊，劉鳳芝.鄉村醫生在崗培訓現狀與對策研究[J].中國農村衛生事業管理，2009，29（2）：112-113.

[4]蘇錦英，高倩.我國鄉村醫生醫療收入現狀調查分析[J].醫學與社會，2008，8（21）：27-30.

[5]史甲奇，賈紅英，高鴿.我國鄉村醫生養老保障現狀及對策[J].醫學與社會，2010，23（1）：35-37.

[6]國家衛生計生委.全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）[S].國衛科教發[2013]26號.2013-10-18.

[7]方大春，楊義武.城鄉一體化路徑選擇:三化同步，三區共建[J].經濟問題探索，2013，（4）：45-48.

[8]Rolfe IE，Pearson SA，O'Connell DL，et al.Finding solutions to the rural doc tor shortage:the roles of selection versus undergraduate medical education at Newcastle[J].Aust N Z J Med，1995，25（5）：512-517.

[9]Magnus JH，Tollan A.Rural doctor recruitment:does medical education in rural districts recruit doctors to rural areas?[J].Med Educ，1993，27（3）：250-253.