硬膜外鎮(zhèn)痛分娩停藥時(shí)機(jī)比較分析

徐慧芳毛冬妹黃根松胡亞芬陳利萍朱雨貞

1浙江省衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院衢江分院） 衢州 324000

2浙江省衢州市衢江區(qū)婦保院

硬膜外鎮(zhèn)痛分娩停藥時(shí)機(jī)比較分析

徐慧芳1毛冬妹2黃根松2胡亞芬2陳利萍2朱雨貞2

1浙江省衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院衢江分院） 衢州 324000

2浙江省衢州市衢江區(qū)婦保院

鎮(zhèn)痛分娩；硬膜外麻醉；停藥時(shí)機(jī)；產(chǎn)程；母嬰影響

我院自2008年1月起開展鎮(zhèn)痛分娩，本研究從陰道分娩的2238例產(chǎn)婦中選擇600例，分成鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組和對(duì)照組進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2008年1月—2011年12月在我院行常規(guī)產(chǎn)前檢查，排除妊娠合并癥，確認(rèn)可以陰道試產(chǎn)，宮口開3cm的初產(chǎn)婦400例，均為孕足月、單胎頭位、會(huì)陰側(cè)切，自愿要求鎮(zhèn)痛分娩，無禁忌癥，隨機(jī)分鎮(zhèn)痛Ⅰ組和鎮(zhèn)痛Ⅱ組，每組200例；選取同等條件未實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩200例產(chǎn)婦為對(duì)照組。三組年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量具有可比性。見表1。

表1 三組年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較（）

表1 三組年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較（）

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2 鎮(zhèn)痛方法

鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組鎮(zhèn)痛前行陰道檢查，排除產(chǎn)道異常，確認(rèn)當(dāng)時(shí)可以陰道試產(chǎn)，在產(chǎn)婦宮口開大3cm，由產(chǎn)科醫(yī)生告知產(chǎn)婦以及家屬并簽署鎮(zhèn)痛分娩知情同意書，采取硬膜外麻醉選擇腰L2～3間隙穿刺，麻醉成功后注入1%鹽酸利多卡因5mL，觀察5min無不良反應(yīng)，再配置甲磺酸羅哌卡因針 89.4mg（89.4mg/支）加枸櫞酸芬太尼針0.15mg（0.1mg/支），用生理鹽水稀釋至總劑量為60mL，固定好導(dǎo)管，接上自控式鎮(zhèn)痛泵，首次劑量4～6mL，維持量5～6mL。如產(chǎn)婦自覺疼痛明顯時(shí)，設(shè)定追加時(shí)間15min，追加劑量1次5～6mL，控制疼痛為Ⅰ級(jí)左右。硬膜外鎮(zhèn)痛用藥的總量和產(chǎn)婦的產(chǎn)程長(zhǎng)短有關(guān)，一般在20mL左右。鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦心電監(jiān)護(hù)30min，吸氧，電子胎心監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)胎心變化，全程導(dǎo)樂。鎮(zhèn)痛Ⅰ組宮口開8cm時(shí)關(guān)掉鎮(zhèn)痛泵，若會(huì)陰側(cè)切縫合有疼痛加1%鹽酸利多卡因局麻；鎮(zhèn)痛Ⅱ組宮口開全后關(guān)掉鎮(zhèn)痛泵，胎頭娩出后單次追加劑量5～6mL，以減輕會(huì)陰側(cè)切縫合的疼痛。兩組縫合好會(huì)陰后即可拔除硬膜外導(dǎo)管，硬膜外麻醉成功后同時(shí)靜滴催產(chǎn)素（5%葡萄糖鹽水500mL+催產(chǎn)素2.5U），宮口開全后必要時(shí)可把滴速加大達(dá)到有效宮縮能很好的使用腹壓即可。

觀察指標(biāo)：①產(chǎn)程；②鎮(zhèn)痛效果：采用WHO鎮(zhèn)痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]：0級(jí)為無痛，心情平靜；Ⅰ級(jí)為輕度腰腹酸痛，心情尚可；Ⅱ級(jí)為明顯腰酸疼痛，心情明顯不安；Ⅲ級(jí)為強(qiáng)烈腰腹疼痛（實(shí)際操作過程中，為便于助產(chǎn)士觀察，一般將鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦的疼痛級(jí)別控制在Ⅰ級(jí)左右，可避免因?qū)m縮過強(qiáng)又無疼痛表現(xiàn)而造成子宮破裂的危險(xiǎn)）；③新生兒窒息情況：新生兒出生1min Apgar評(píng)分≤7分窒息，4～7分輕度窒息，0～3重度窒息[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1產(chǎn)程時(shí)間比較 鎮(zhèn)痛Ⅰ組、鎮(zhèn)痛Ⅱ組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛Ⅱ組第二產(chǎn)程時(shí)間較鎮(zhèn)痛Ⅰ組延長(zhǎng)（P＜0.05），鎮(zhèn)痛Ⅰ組與對(duì)照組第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而鎮(zhèn)痛Ⅱ組第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)（P＜0.05）。三組產(chǎn)后出血、新生兒Apagr評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組產(chǎn)程時(shí)間、出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較（）

表2 三組產(chǎn)程時(shí)間、出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較（）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與鎮(zhèn)痛Ⅰ組比較，*P＜0.05

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3.2三組剖宮產(chǎn)率比較 鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組剖宮產(chǎn)分別為19例、26例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組81例，明顯高于鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.01）。

3.3產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率與催產(chǎn)素使用情況 鎮(zhèn)痛Ⅰ組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率0.5%，鎮(zhèn)痛Ⅱ組為4.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組為0.5%，與鎮(zhèn)痛Ⅰ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與鎮(zhèn)痛Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛Ⅰ組催產(chǎn)素使用率91.0%，鎮(zhèn)痛Ⅱ組為90.0%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組為29.0%，明顯低于鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.01）。

4 討論

有關(guān)鎮(zhèn)痛分娩的子宮收縮和產(chǎn)程特點(diǎn)、鎮(zhèn)痛分娩是否可能延長(zhǎng)第二產(chǎn)程、是否增加產(chǎn)后尿潴留概率，存在爭(zhēng)議。鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的原因，可能是與產(chǎn)婦無明顯的下屏感，缺乏由此引起的肛提肌、腹肌、膈肌的主動(dòng)用力有關(guān)，需在醫(yī)師指導(dǎo)下產(chǎn)婦正確屏氣，以配合宮縮；也可能與硬膜外停藥的時(shí)機(jī)有關(guān)[3]。尿潴留的發(fā)生是由于產(chǎn)婦體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥，在一段時(shí)間內(nèi)維持了一定的血藥濃度，阻滯骶叢交感神經(jīng)纖維，影響膀胱逼尿肌的功能并降低神經(jīng)反射作用，腹肌膈肌收縮力減弱，干擾了生理排尿功能[4]。以上兩個(gè)問題是否與硬膜外停藥時(shí)機(jī)有關(guān)？本組資料顯示，鎮(zhèn)痛Ⅰ組宮口8cm時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵，與對(duì)照組比較，第二產(chǎn)程時(shí)間、尿潴留發(fā)生率均無明顯差異（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛Ⅱ組宮口10cm時(shí)暫停鎮(zhèn)痛泵，與鎮(zhèn)痛Ⅰ組及對(duì)照組比較，第二產(chǎn)程時(shí)間明顯延長(zhǎng)，尿潴留發(fā)生率有所增加（P＜0.05）。

有關(guān)資料表明，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩可使產(chǎn)婦對(duì)宮縮的感覺減弱甚至消失，腹肌收縮無力，施行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用量的增加已成為共識(shí)。本研究結(jié)果顯示，兩個(gè)鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明鎮(zhèn)痛分娩兩種不同的停藥時(shí)機(jī)對(duì)催產(chǎn)素的使用差別不大。王雄等[5]報(bào)道，羅哌卡因感覺阻滯作用持續(xù)較長(zhǎng)，根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在宮口擴(kuò)張至8cm時(shí)停藥，鎮(zhèn)痛作用仍然可以作用而產(chǎn)婦感覺的抑制在逐漸減弱，不會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)[5]。本研究結(jié)果與之相符。本組結(jié)果顯示，對(duì)具備條件行鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦，從宮口3cm開始鎮(zhèn)痛，8cm開始停用鎮(zhèn)痛泵，既能達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛效果，又不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，不增加產(chǎn)后尿滯留的幾率，產(chǎn)婦的接受程度較好，有利于提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：2552.

［2］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：175.

［3］王偉，徐世琴，沈曉鳳.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)程的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（9）：742-743.

［4］刁金珍.分娩鎮(zhèn)痛泵暫停時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)后排尿的影響［J］.健康必讀雜志，2012，（6）：256.

［5］王雄，劉偉，曹建軍.硬膜外鎮(zhèn)痛分娩不同時(shí)機(jī)停藥對(duì)第二產(chǎn)程的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：56-57.

2013-08-04

浙江省衢州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.20081122）

徐慧芳，E-mail：meigeshizhen@163.com