硬膜外鎮痛分娩停藥時機比較分析

徐慧芳毛冬妹黃根松胡亞芬陳利萍朱雨貞

1浙江省衢州市衢江區人民醫院（浙江大學醫學院附屬第二醫院衢江分院） 衢州 324000

2浙江省衢州市衢江區婦保院

硬膜外鎮痛分娩停藥時機比較分析

徐慧芳1毛冬妹2黃根松2胡亞芬2陳利萍2朱雨貞2

1浙江省衢州市衢江區人民醫院（浙江大學醫學院附屬第二醫院衢江分院） 衢州 324000

2浙江省衢州市衢江區婦保院

鎮痛分娩；硬膜外麻醉；停藥時機；產程；母嬰影響

我院自2008年1月起開展鎮痛分娩，本研究從陰道分娩的2238例產婦中選擇600例，分成鎮痛Ⅰ、Ⅱ組和對照組進行比較分析，現報道如下。

1 臨床資料

選取2008年1月—2011年12月在我院行常規產前檢查，排除妊娠合并癥，確認可以陰道試產，宮口開3cm的初產婦400例，均為孕足月、單胎頭位、會陰側切，自愿要求鎮痛分娩，無禁忌癥，隨機分鎮痛Ⅰ組和鎮痛Ⅱ組，每組200例；選取同等條件未實施鎮痛分娩200例產婦為對照組。三組年齡、孕周、新生兒體質量具有可比性。見表1。

表1 三組年齡、孕周、新生兒體質量比較（）

表1 三組年齡、孕周、新生兒體質量比較（）

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2 鎮痛方法

鎮痛Ⅰ、Ⅱ組鎮痛前行陰道檢查，排除產道異常，確認當時可以陰道試產，在產婦宮口開大3cm，由產科醫生告知產婦以及家屬并簽署鎮痛分娩知情同意書，采取硬膜外麻醉選擇腰L2～3間隙穿刺，麻醉成功后注入1%鹽酸利多卡因5mL，觀察5min無不良反應，再配置甲磺酸羅哌卡因針 89.4mg（89.4mg/支）加枸櫞酸芬太尼針0.15mg（0.1mg/支），用生理鹽水稀釋至總劑量為60mL，固定好導管，接上自控式鎮痛泵，首次劑量4～6mL，維持量5～6mL。如產婦自覺疼痛明顯時，設定追加時間15min，追加劑量1次5～6mL，控制疼痛為Ⅰ級左右。硬膜外鎮痛用藥的總量和產婦的產程長短有關，一般在20mL左右。鎮痛后產婦心電監護30min，吸氧，電子胎心監護儀檢測胎心變化，全程導樂。鎮痛Ⅰ組宮口開8cm時關掉鎮痛泵，若會陰側切縫合有疼痛加1%鹽酸利多卡因局麻；鎮痛Ⅱ組宮口開全后關掉鎮痛泵，胎頭娩出后單次追加劑量5～6mL，以減輕會陰側切縫合的疼痛。兩組縫合好會陰后即可拔除硬膜外導管，硬膜外麻醉成功后同時靜滴催產素（5%葡萄糖鹽水500mL+催產素2.5U），宮口開全后必要時可把滴速加大達到有效宮縮能很好的使用腹壓即可。

觀察指標：①產程；②鎮痛效果：采用WHO鎮痛分級標準[1]：0級為無痛，心情平靜；Ⅰ級為輕度腰腹酸痛，心情尚可；Ⅱ級為明顯腰酸疼痛，心情明顯不安；Ⅲ級為強烈腰腹疼痛（實際操作過程中，為便于助產士觀察，一般將鎮痛分娩產婦的疼痛級別控制在Ⅰ級左右，可避免因宮縮過強又無疼痛表現而造成子宮破裂的危險）；③新生兒窒息情況：新生兒出生1min Apgar評分≤7分窒息，4～7分輕度窒息，0～3重度窒息[2]。

統計學方法：計數資料采用Χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

3 結果

3.1產程時間比較 鎮痛Ⅰ組、鎮痛Ⅱ組第一產程活躍期時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，鎮痛Ⅰ、Ⅱ組第一產程活躍期時間明顯縮短（P＜0.05）。鎮痛Ⅱ組第二產程時間較鎮痛Ⅰ組延長（P＜0.05），鎮痛Ⅰ組與對照組第二產程時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），而鎮痛Ⅱ組第二產程時間較對照組延長（P＜0.05）。三組產后出血、新生兒Apagr評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組產程時間、出血量及新生兒Apgar評分比較（）

表2 三組產程時間、出血量及新生兒Apgar評分比較（）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與鎮痛Ⅰ組比較，*P＜0.05

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3.2三組剖宮產率比較 鎮痛Ⅰ、Ⅱ組剖宮產分別為19例、26例，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組81例，明顯高于鎮痛Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.01）。

3.3產后尿潴留發生率與催產素使用情況 鎮痛Ⅰ組產后尿潴留發生率0.5%，鎮痛Ⅱ組為4.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組為0.5%，與鎮痛Ⅰ組比較差異無統計學意義（P＞0.05），與鎮痛Ⅱ組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。鎮痛Ⅰ組催產素使用率91.0%，鎮痛Ⅱ組為90.0%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組為29.0%，明顯低于鎮痛Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.01）。

4 討論

有關鎮痛分娩的子宮收縮和產程特點、鎮痛分娩是否可能延長第二產程、是否增加產后尿潴留概率，存在爭議。鎮痛分娩的產婦第二產程延長的原因，可能是與產婦無明顯的下屏感，缺乏由此引起的肛提肌、腹肌、膈肌的主動用力有關，需在醫師指導下產婦正確屏氣，以配合宮縮；也可能與硬膜外停藥的時機有關[3]。尿潴留的發生是由于產婦體內的鎮痛藥，在一段時間內維持了一定的血藥濃度，阻滯骶叢交感神經纖維，影響膀胱逼尿肌的功能并降低神經反射作用，腹肌膈肌收縮力減弱，干擾了生理排尿功能[4]。以上兩個問題是否與硬膜外停藥時機有關？本組資料顯示，鎮痛Ⅰ組宮口8cm時停用鎮痛泵，與對照組比較，第二產程時間、尿潴留發生率均無明顯差異（P＞0.05）；鎮痛Ⅱ組宮口10cm時暫停鎮痛泵，與鎮痛Ⅰ組及對照組比較，第二產程時間明顯延長，尿潴留發生率有所增加（P＜0.05）。

有關資料表明，硬膜外鎮痛分娩可使產婦對宮縮的感覺減弱甚至消失，腹肌收縮無力，施行硬膜外鎮痛分娩的產婦催產素使用量的增加已成為共識。本研究結果顯示，兩個鎮痛組催產素使用率差異無統計學意義（P＞0.05），但與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明鎮痛分娩兩種不同的停藥時機對催產素的使用差別不大。王雄等[5]報道，羅哌卡因感覺阻滯作用持續較長，根據其藥代動力學特點，在宮口擴張至8cm時停藥，鎮痛作用仍然可以作用而產婦感覺的抑制在逐漸減弱，不會導致第二產程延長[5]。本研究結果與之相符。本組結果顯示，對具備條件行鎮痛分娩的產婦，從宮口3cm開始鎮痛，8cm開始停用鎮痛泵，既能達到分娩鎮痛效果，又不延長第二產程，不增加產后尿滯留的幾率，產婦的接受程度較好，有利于提高自然分娩率，降低剖宮產率。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：2552.

［2］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008：175.

［3］王偉，徐世琴，沈曉鳳.羅哌卡因聯合舒芬太用于分娩鎮痛對鎮痛效果和產程的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（9）：742-743.

［4］刁金珍.分娩鎮痛泵暫停時機對產后排尿的影響［J］.健康必讀雜志，2012，（6）：256.

［5］王雄，劉偉，曹建軍.硬膜外鎮痛分娩不同時機停藥對第二產程的影響［J］.吉林醫學，2013，34（1）：56-57.

2013-08-04

浙江省衢州市科技計劃項目（No.20081122）

徐慧芳，E-mail：meigeshizhen@163.com