早發型妊娠期肝內膽汁淤積癥圍產兒預后初探

董琳娜孟蘭蘭王正平

1浙江省奉化市婦幼保健院 奉化 315500

2浙江省上虞市人民醫院 3浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

早發型妊娠期肝內膽汁淤積癥圍產兒預后初探

董琳娜1孟蘭蘭2王正平3

1浙江省奉化市婦幼保健院 奉化 315500

2浙江省上虞市人民醫院 3浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

早發型；妊娠期肝內膽汁淤積癥；圍產兒；預后

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種在妊娠期出現皮膚瘙癢、黃疸及血清膽汁酸升高為特點的重要的妊娠期并發癥，好發于妊娠中晚期[1]。研究表明，ICP患者易發生早產、胎兒窘迫、突發胎兒死亡等并發癥[2]。近年臨床觀察發現，早發型ICP有所增加。本研究探討早發型ICP患者的圍產兒預后情況，為臨床ICP篩查、診治及有效改善早發型ICP圍產兒預后提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇1999年1月—2012年3月在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院分娩的ICP患者200例，其中孕28周前起病早發型ICP組100例，年齡20～40歲，平均28.2歲。同期隨機抽取孕28周后起病的晚發型ICP組100例，年齡19～42歲，平均29.1歲。兩組均排除雙胎妊娠、子癇前期重度、中央性前置胎盤、疤痕子宮等合并嚴重產科并發癥病例。

1.2ICP診斷標準 參照中華醫學會婦產科學分會產科學組指定的“妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（第1版）”[3]中的診斷標準，排除皮膚病引起的瘙癢和其他疾病引起的肝功能異常。早發型ICP定義：妊娠28周以前發病的ICP[4-5]。

1.3胎兒窘迫診斷 據胎心率、胎動、胎心電子監護、羊水性狀綜合評估[6]。

1.4新生兒窒息診斷 新生兒Apgar評分：8～10分，無窒息狀態；≤7分：新生兒窒息（4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息）。

1.5方 法 對兩組早產率、死胎率、終止妊娠方式、胎兒窘迫、新生兒體質量進行統計分析。

1.6統計學方法 應用SPSS17統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準a= 0.05。

2 結果

2.1兩組新生兒早產及死胎情況比較 100例早發型ICP中早產60例，早產率60%，死胎11例，死胎率11%；100例晚發型ICP中早產15例，早產率15%，死胎3例，死胎率3%。早發型ICP早產率與死胎率均高于晚發型ICP，差異有統計學意義（χ2= 4.916，P＜0.05；χ2=43.2，P＜0.01）

2.2兩組新生兒出生體質量比較 剔除死胎病例，早發型ICP新生兒出生體質量平均（2786.97±496.68）g，晚發型ICP新生兒出生體質量平均（3361.77± 566.70）g，兩組比較差異有統計學意義（t=5.38，P＜0.01）。

2.3兩組剖宮產數比較 剔除死胎所致的引產，兩組剖宮產數差異有統計學意義（P＜0.05），兩組胎兒窘迫發生數與新生兒窒息數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組剖宮產數、胎兒窘迫數、新生兒窒息數比較 例

3 討論

早發型ICP發病時間早，對胎兒危害極大[4-5，7]。本研究顯示其死胎率、早產率、剖宮產率明顯高于晚發型ICP患者，故需加強對ICP的早期篩查及早期治療。

文獻報道美國早產發生率為12%～13%[8]，而ICP的早產率為19%～60%[4-5]，本組資料顯示早發型ICP患者早產率60%，明顯高于晚發型ICP患者的15%。Geinman等[9]研究表明當膽汁酸濃度增加時，縮宮素受體表達增加，從而對縮宮素的敏感性增加，引起子宮收縮，且兩者呈現一定的濃度相關性。而早發型ICP患者由于早期未重視，發現時膽汁酸濃度往往已遠遠高于晚發型ICP患者，故更易發生早產。故每次產前檢查時，婦產科醫師均應仔細詢問有無瘙癢及部位，并及時檢測肝功能、膽汁酸水平。建議孕24～28周應篩查血清膽汁酸水平，孕32、36周及分娩前常規檢查血清膽汁酸。對已確診的ICP孕婦，應重點監護、積極治療，并適時終止妊娠。早產是目前圍產兒死亡的重要原因，早期診斷早發型ICP，并進行適宜的治療，合理延長孕周，能改善早產兒預后，可降低早產兒的死亡率。

早發型ICP患者的新生兒出生體質量明顯低于晚發型ICP患者的新生兒。其原因首先考慮孕齡不同，因早發型ICP患者的早產率高于晚發型；此外，需考慮胎兒宮內生長受限所致。ICP患者體內微量元素和某些生長因子的改變，及患者對脂肪類以及脂溶性維生素吸收障礙，使胎兒蛋白質合成減少，可能與胎兒生長受限有關。同時，ICP患者的胎盤細胞凋亡速度過快，可能也是ICP患者引起胎兒宮內生長受限的機制之一[5]。

ICP導致胎死宮內與膽汁酸增高及膽紅素增高導致胎盤血流灌溉不足、胎盤血管收縮及胎兒心臟心肌毒性等密切相關，并呈一定的濃度相關性[2]。ICP起病孕周越早，往往血膽汁酸水平越高，尤其是早期未發現、未及時診斷和及時治療的患者。故早發型ICP患者的圍產兒預后較晚發型差，胎死率高于晚發型ICP患者。本研究顯示，早發型ICP患者的死胎率達11%，高于晚發型ICP患者的3%，且顯著高于文獻報道的0.75%～2%[10]，考慮可能與本院接收的ICP患者，多為下級醫院無法進一步治療而轉至我院，病情重故死胎率高于一般水平。本組早發型ICP患者剖宮產率高于晚發型ICP患者剖宮產率，與早發型ICP孕婦病情較重密切相關。重度ICP患者剖宮產可有效降低圍產兒死亡率，而早期診斷和治療ICP，有效控制ICP病情，能有效降低剖宮產率。

目前臨床用于診斷胎兒窘迫的指標有胎心率、羊水糞染、胎動、胎心監護、血尿雌三醇、胎兒生物物理相評分（BPS）、臍動脈血流測定（UAF）等。各指標均有一定診斷價值，但也有各自的局限性。胎兒窘迫診斷的準確性隨診斷指標項目的增多而提高，而在各單項指標中，胎心率重度異常與胎兒窘迫和新生兒窒息的相關性最高[11]。由于早發型ICP患者的膽汁酸、膽紅素等濃度往往高于晚發型ICP患者，故早發型ICP患者的胎兒窘迫率、新生兒窒息率可能高于晚發型ICP患者。但本研究顯示兩組胎兒窘迫率、新生兒窒息率無顯著性差異，可能與胎兒宮內死亡病例剔除有關。

［1］Egemlan RS，Riely CA.Predicting fetaloutcome in intrahepatic cholestasis of pregnancy：is the bile acid level sufficient［J］. Hepatology，2004，40（2）：287-288.

［2］Glantz A，Marschall HU，Mattsson LA.Intrahepatic cholestasis of Pregnancy：Relationships between bile acid levels and fetal complicationrates［J］.Hepatology，2004，40（2）：467-474.

［3］中華醫學會婦產科分會產科學組.妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南［S］.中華婦產科雜志，2011，46（5）：391-395.

［4］Smolarczyk R，Grymowiez M，Sienko J，et al.Successful perinatal outcome in an early onset intrahepatic cholestasis of pregnancy with extremely high sernm hepatic function tests［J］.Gynecol Endocrinol，2009，25（7）：475-476.

［5］ Chao TT，Shefield JS.Primary dermatologic findings with earlyonset intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2011，117（2 pt 2）：456-458.

［6］曹纘孫，茍文麗.現代圍產醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：466.

［7］孟蘭蘭，王正平.早發型妊娠期肝內膽汁淤積癥圍生兒預后分析［D］.浙江大學碩博學位論文，2011.

［8］Goldenberg RL，Culhane JF，Iams JD.Epidemiology and causes of preterm birth.Lancet［J］.2008，371：75-84.

［9］German AM，Katos，Carvajal JA，et al.Bile acids increases response and expression of human myomatrial oxytocin receptor［J］.Am J Obstet Cynaecol，2003，189：577.

［10］Heinonen S，Kirkinen P.Pregnancy outcome with intrahepatic cholestasis［J］.Obstet Gynecol，1999，94：189.

［11］貝水琴.胎兒窘迫的診斷及其相關因素分析［J］.蘇州大學學報（醫學版），2004,24（6）：947-949.

2013-11-08

浙江省科學技術廳公益性技術應用研究計劃項目（No.2011C23010）

王正平，E-mail：wangzp@zju.edu.cn