甲狀腺微小癌的超聲結構特性及其診斷價值

付巧梅，陳宏偉，吳鵬西

（南京醫科大學，江蘇南京 214023）

·論著·

甲狀腺微小癌的超聲結構特性及其診斷價值

付巧梅，陳宏偉，吳鵬西

（南京醫科大學，江蘇南京 214023）

目的探討甲狀腺微小癌（Thyriod microcacinoma，TMC）的超聲結構特性，以提高其診斷準確率。方法回顧性分析30例經手術和病理證實的TMC的超聲結構特性。結果TMC 30例共34個癌結節。位于右葉19個，左葉12個，峽部3個；病灶直徑2～10 mm；32個癌結節（94%）表現為邊緣不規則可見毛刺；26個（76%）內可見“針尖樣”微鈣化；6例（20%）頸部淋巴結轉移，其中2例淋巴結內出現“針尖樣”微鈣化。其中微小乳頭狀癌29例（33個結節），甲狀腺微小髓樣癌1例（1個結節）。結論TMC的邊緣毛刺、“針尖樣”鈣化具有一定的特征性，對診斷TMC具有重要價值。

甲狀腺腫瘤；微小癌；超聲檢查

甲狀腺微小癌(Thyriod microcacinoma，TMC)是指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺癌，組織學上最常見的是乳頭狀微小癌，占65%～99%，少數為濾泡狀癌、未分化癌及髓樣癌[1]。因其病灶小不易觸及，發病隱匿，因此術前檢出率不高。隨著超聲技術的不斷發展，高性能超聲儀在甲狀腺檢查中的應用，TMC的檢出率有了很大的提高。本研究回顧性分析經手術及病理證實的30例TMC的超聲表現，旨在總結TMC的超聲結構特性，以提高對TMC的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年5月至2012年5月在無錫市人民醫院經手術和病理證實的TMC 30例，其中男性6例，女性24例，年齡12～69歲，平均42歲。無明顯臨床癥狀，常因其他甲狀腺良性結節手術或健康體檢中發現。20例并發于甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫。

1.2 儀器與方法使用Philip iu 22、GE Logiq 9型超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz、6～15 MHz。檢查時患者平臥、肩部抬高，充分暴露頸部。對甲狀腺雙側腺體、峽部及頸部區域淋巴結進行全面掃查。根據相關文獻將甲狀腺“針尖樣”微鈣化定義為簇狀或散在分布于結節內的針尖樣、點狀強回聲[2-3]；惡性腫瘤多呈浸潤性生長，邊緣可有不同程度的棘狀或毛刺狀突起，稱為毛刺[4]。由兩位具有5～10年甲狀腺超聲檢查經驗的醫師共同討論描述每個結節的超聲結構特性，包括結節的部位、大小、數目、邊緣情況及內部回聲，有無“針尖樣”微鈣化，頸部淋巴結情況。其中重點觀察毛刺、“針尖樣”微鈣化及頸部淋巴結。

2 結果

2.1 二維超聲結構特性表現30例甲狀腺微小癌患者，共有34個癌灶，26例為單發灶，4例為2個癌灶。其中位于右葉19個，左葉12個，峽部3個，病灶直徑2～10 mm。15例合并結節性甲狀腺腫，4例合并甲狀腺腺瘤，1例合并橋本氏甲狀腺炎。結節均為實質性，形態不規則，無明顯包膜，邊界不清。24個結節呈低回聲，7個結節呈等回聲，3個結節呈稍高回聲。26個結節內見“針尖樣”鈣化(圖1、圖2)，后方無明顯聲影，呈散在或簇狀分布，微鈣化檢出率達76% (26/34)。34個結節中32個結節邊緣見毛刺(圖3、圖4)，毛刺檢出率達94%(32/34)。6例頸部轉移淋巴結，頸部淋巴結轉移率為20%(6/30)，其中2例淋巴結內出現“針尖樣”微鈣化(圖5)。

圖1 癌結節內可見“砂粒樣”鈣化；圖2癌結節內可見“砂粒樣”鈣化；圖3癌結節邊緣可見“毛刺”；圖4癌結節邊緣可見“毛刺”

圖5 頸部轉移淋巴結內可見散在微鈣化

2.2 病理結果30例甲狀腺微小癌中，1例為髓樣癌(1個結節)，29例為乳頭狀癌(33個結節)。28例(32個結節)術前超聲診斷，診斷符合率為94% (32/34)，另1例(1個結節)誤診為結節性甲狀腺腫伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、1例(1個結節)誤診為橋本氏甲狀腺炎。

3 討論

3.1 TMC的臨床病理特點本病女性發病多于男性，原因尚不明確，可能與雌性激素水平有關[5]。1988年世界衛生組織統一診斷標準，限定結節直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌為微小癌[6]。根據其間質的多少又可以分為硬化型與非硬化型，在微小癌中多為硬化型[7]。由于甲狀腺微小癌的體積較小，生長緩慢，發病隱匿，早期均無明顯癥狀，且常與其他疾病并存，臨床上常較難診斷。隨著高性能超聲儀的不斷發展，以及超聲醫生對甲狀腺微小癌認識的增強，其術前診斷率已經取得了很大的提高。甲狀腺微小癌常常并發于結節性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎[8]。其中，在橋本氏甲狀腺炎基礎上可發生癌變、結節性甲狀腺腫癌變已經被臨床所證實，但癌變的機制均尚不明確[9-10]。

3.2 毛刺對診斷甲狀腺微小癌的價值目前對甲狀腺癌邊緣毛刺的研究的文章很少。毛刺是由于大多數惡性腫瘤呈浸潤性生長，癌細胞分裂增生，侵入周圍組織間隙、淋巴管或血管內，像樹根長入泥土一樣，浸潤并破壞周圍組織所致。重點觀察甲狀腺癌灶的邊緣情況，分析有無毛刺。本研究30例病例中34個癌結節，32個癌結節邊緣不光整見毛刺，毛刺檢出率達94%，因此毛刺可基本反映出惡性腫瘤的浸潤性生長方式，可作為診斷甲狀腺微小癌的可靠指標之一。本組2例癌結節邊緣較光整未見毛刺及其他甲狀腺癌的特征性超聲征象，則被誤診為結節性甲狀腺腫及橋本氏甲狀腺炎。

3.3 “針尖樣”微鈣化對診斷甲狀腺微小癌的價值在所有的甲狀腺癌中，乳頭狀癌占50%～80%，組織學上形成高分化乳頭狀腺樣結構，伴纖維血管性間質，間質內常見小圓形鈣化顆粒，即砂粒體[11]。微鈣化基本上可以反映病理中的砂粒體，因此被認為是可靠的診斷甲狀腺癌的指標之一，其特異性達83%～94%[2-3]，準確率可達77%[7]。本研究中甲狀腺微小癌灶內微鈣化檢出率達76%，與文獻中報道的相近。由此可見，微鈣化是TMC較為特征性的表現之一。

3.4 頸部淋巴結轉移的超聲表現甲狀腺癌合并頸部淋巴結轉移的發生率在2.0%～43.0%，頸部淋巴結轉移可能是TMC的最早期出現的臨床表現[12]，本組頸部淋巴結轉移率為20%。葉有強等[13]研究表明，術中被證實的頸部淋巴結轉移可達58.89%，對診斷TMC具有一定的特征性，但本研究由于病例較少，檢查出率不高。關于TMC轉移淋巴結回聲的報道意見不一，Lee等[14]報道頸部轉移淋巴結多為低回聲，而楊帆等[8]報道頸部轉移淋巴結多為高回聲。本組患者轉移淋巴結高回聲、低回聲均有，低回聲者部分伴“針尖樣”鈣化。文獻報道，在頸部轉移淋巴結內出現液性壞死常提示甲狀腺乳頭狀癌的轉移，本組頸部轉移淋巴結中未出現液性壞死。

3.5 甲狀腺微小癌的其他超聲特性甲狀腺微小癌結節在部位、大小、形態、數目、回聲強度等方面與甲狀腺良性微小結節具有一定的重疊，對診斷TMC具有一定的價值，但準確率不高[15]。

3.6 鑒別診斷甲狀腺微小癌需與甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎形成的結節及結節性甲狀腺腫鑒別。甲狀腺腺瘤一般有包膜，內部回聲多以囊實性混合回聲為主，周邊多可見聲暈。橋本氏甲狀腺炎形成的結節，多為不規則的片狀無回聲或偏強回聲，邊緣多模糊，無明顯球體感。結節性甲狀腺腫常為多發結節，結節的超聲結構特改變多樣，內回聲不均，常可見粗大鈣化。尤其是對于合并橋本氏甲狀腺炎及結節性甲狀腺腫的多發灶中的微小癌結節，更加易漏診、誤診，應對每一個病灶仔細對比觀察。

總之，邊緣毛刺、“針尖樣”微鈣化對診斷TMC具有一定的特征性，充分認識了這些細微結構，可以大大提高超聲對TMC的診斷準確率。但是值得注意的是由于病灶較小，應該仔細觀察其細微結構，尤其是邊緣毛刺、“針尖樣”鈣化，要綜合全面的分析各種征象。在多發結節的時候，更應仔細觀察每個結節，充分認清每個結節細微結構，防止漏診或誤診，以提高診斷準確率。

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Ultrasonic structural characteristics of thyroid microcarcinoma and the diagnostic value of ultrasound.

FU Qiao-mei,CHEN Hong-wei,WU Peng-xi.Nanjing Medical University,Nanjing 214023,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the ultrasonic structural characteristics of thyroid microcacinoma(TMC),in order to improve the diagnostic accuracy of TMC.MethodsThe ultrasonic structural characteristics of TMC were retrospectively analyzed in 30 patients(34 cancer nodules)confirmed by surgery and pathological changes.ResultsIn the 30 patients,a total of 34 cancer nodules were found,with small papillary microcarcinoma 29 cases(33 nodes)and medullary thyroid microcarcinoma 1 case(1 nodes),of which 19 located in the right lobe,12 in the left lobe and 3 in the isthmus.The lesions were 2～10 mm in diameter.Thirty-two cancer nodules(94%)were characterized by irregular edge visible burr,26(76%)can be seen with“needlepoint”microcalcification,and 6(20%)showed neck metastasis lymph nodes,in which 2 appeared“needlepoint”microcalcification within lymph nodes.ConclusionUltrasound of TMC has certain specific structural characteristics,with burr and“needlepoint”microcalcification.which provides important value for the diagnosis of TMC.

Thyroid neoplasmas;Microcarcinoma;Ultrosonography

R736.1

A

1003—6350（2014）03—0358—03

2013-07-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0138

陳宏偉。E-mail：chw6312@163.com