淺談我國保險理賠存在的問題和策略探討

李浩東

摘 要：近年來，國內(nèi)的保險公司為了謀求自身的生存和發(fā)展，普遍存在重業(yè)務，輕管理的傾向。目前在保險理賠方面，保險公司并沒有達到讓人滿意的理想狀態(tài)，一方面，很多客戶出險后得不到賠償，紛紛抱怨“理賠越來越難”，導致理賠風險逐年加大；另一方面，理賠工作還不夠完善，存在不少漏洞，導致保險資金大量流失，嚴重影響了保險業(yè)的健康發(fā)展。因此，盡快提高理賠服務水平、提高信譽、打造核心競爭力是當前各公司理性發(fā)展急需解決的問題之一。

關鍵詞：保險理賠；問題；對策分析

1 我國保險理賠存在的問題

1.1 理賠準備難

理賠準備，就是客戶在出險后通知保險公司賠償，保險公司在理賠前的各項準備工作。主要包括：單證準備、理賠資料準備、理賠證據(jù)準備、損失核算準備等。我國的保險理賠在理賠準備階段就充滿了各種困難因素。首先，由于保險公司以盈利為目的，比較關心客戶是否繳清了該交的費用，而且保險公司是以大數(shù)法則為營業(yè)規(guī)則的，所以保險公司不一定會對每個保險客戶的單證、資料準備齊全，一旦出險后，很難準備好所要的單證和資料。其次，為了準確核算損失，公司還要派出人員到出險現(xiàn)場進行查勘，審核責任，然后取證，為下一步的損失核算工作做好準備。第三，雖然保險合同上明確要求，如果發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的災害事故，要在第一時間內(nèi)通知保險公司。可實際上，有些被保險人根本沒有在出險后第一時間通知保險人的意識。加之有的執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)不高和事故當事人的不良動機，使得保險責任很難認定，損失不好核算。第四，為了精確的認定保險責任，核定損失，防止騙保騙賠現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)交通、氣象、公檢法等國家權(quán)威部門或關聯(lián)單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要證據(jù)。由于我國法律沒有明確要求各種部門有為保險公司出示證明的義務，加上證明人員的辦事效率不高，使得取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。

1.2 理賠速度慢

評價理賠效率的高低，速度是一個很重要的概念。因為客戶出險后，最關心的就是能不能及時賠付以降低損失。通過分析得出，對理賠的各個環(huán)節(jié)，用“理賠速度”這個概念可以比較全面的反應出一個公司的理賠服務水平。一個案件從保險事故發(fā)生到被保險人領取賠款，包含出險、報案、查勘、立案、核賠、結(jié)案、賠款支付等多個環(huán)節(jié)和時間點，而且保險法規(guī)定：各出險案件從出險到報案不能超過24小時。所以“理賠速度”是指從出險到賠款支付這個完整的時間段。而我國的“理賠速度”不是很理想，很多保險客戶的案件從出險到得到賠款超過了規(guī)定的時間，這嚴重的違反了保險法的結(jié)案后10天賠付的規(guī)定，理賠速度不盡如人意。

1.3 準確賠付難

現(xiàn)行保險公司的理賠實際運行效果并不理想，這是保險人和被保險人雙方面的結(jié)果。有些保險公司為了自身的利益，減少支出而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行少賠、限賠、或拖賠；而一些保險公司則為了占領市場份額，塑造自己“良好”的社會形象，挽留更多的客戶，對客戶的請求一概賠付，以致濫賠；投保人方面，道德風險泛濫。

2 保險理賠難的原因分析

2.1 保險法律制度建設不夠完善

每個行業(yè)的健康發(fā)展都必須要有健全的法律制度去規(guī)范和保護。由于現(xiàn)階段我國并沒有制定新的約束保險理賠的法律法規(guī)，保險公司的理賠基本上還是沿用以前的規(guī)定，使得在理賠方面的漏洞越來越多，出現(xiàn)了許多逆選擇和道德風險，導致賠付率急速上升。另外，保險公司法制觀念比較薄弱，擔心會影響自身的形象，很多情況下不敢采取法律途徑解決理賠的矛盾問題，往往采取多一事不如少一事的態(tài)度，出問題時都私了，從而埋下了道德風險和逆選擇的禍根，大大的增加了理賠風險。

2.2 我國的社會誠信體系不健全

最大誠信原則是保險的第一原則，只有誠信，才能讓社會和人民群眾接受，人民群眾才能最大程度的支持保險業(yè)的發(fā)展。然而，我國保險業(yè)誠信環(huán)境不是十分理想。首先，保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，投保非常容易，有些素質(zhì)較低的業(yè)務員為了業(yè)績，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險業(yè)的形象；第二，理賠程序煩瑣。保險公司理賠程序繁瑣，環(huán)節(jié)眾多，而且存在惜賠、拒賠現(xiàn)象；第三，我國保險法規(guī)定：保險公司在已經(jīng)確定賠款責任之后10天之內(nèi)必須把賠款金額付給客戶。而大多保險公司都沒有嚴格履行賠款時限的義務，許多賠款的時限都超出了保險法的規(guī)定。其次，投保人也存在誠信問題，其中猶為嚴重的就是欺詐。投保人為了自身的利益，不惜一切條件，制造出險來欺騙保險公司。保險欺詐行為不僅是保險業(yè)健康發(fā)展的主要障礙，而且已經(jīng)成為保險人最重要的經(jīng)營風險之一。

2.3 缺乏高素質(zhì)的保險人才

保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，保險標的涉及面廣，而且標的風險的組成因素也十分復雜，所以調(diào)查難度很大，這就要求保險理賠人員，應具有較強的專業(yè)知識和辨別真?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有部分理賠人員不具備這種知識和能力，使得在理賠過程中無能為力，辦事效率很低。每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往很難做出正確的判斷。另外，保險法規(guī)定：保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容和責任免除的情況。但是，部分業(yè)務員在展業(yè)時，沒有履行詳細的解釋說明義務，有的更誤導投保人投保，只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生保險事故，實際賠付往往達不到投保人的預期，產(chǎn)生矛盾，導致理賠難。