自控腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛不同的停泵時機(jī)對產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響

熊桂生+潘麗莉+王玉玨

[摘要] 目的 探討自控腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛麻醉下，初產(chǎn)婦分娩過程中不同的停泵時機(jī)對產(chǎn)程、分娩結(jié)局和產(chǎn)婦滿意度的影響。 方法 選擇2013年4月～2013年12月間符合條件的初產(chǎn)婦120例，按先后順序分到A、B、C三組，每完成10個另起一組，每組40例，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，A組宮口開全停泵，不再開泵；B組宮口開全停泵，胎兒娩出后立即開泵；C組一、二、三產(chǎn)程持續(xù)鎮(zhèn)痛，三組均于第三產(chǎn)程結(jié)束，會陰縫合術(shù)畢結(jié)束鎮(zhèn)痛并拔硬外鎮(zhèn)痛管。觀察比較產(chǎn)婦基本情況、鎮(zhèn)痛效果（VAS）評分、第1、2、3產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量、縮宮素使用、剖宮產(chǎn)率、鉗產(chǎn)率、羊水性質(zhì)、產(chǎn)婦滿意度，新生兒Apgar評分。 結(jié)果 三組間產(chǎn)后2h出血、新生兒Apgar評分、第三產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A、B組產(chǎn)婦分娩痛比例較C組增加，會陰縫合痛或不適者較C組多，C組產(chǎn)婦滿意度較A、B組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A、B組間各項指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 不同的停泵時機(jī)不增加第二產(chǎn)程，不影響新生兒Aparg評分，不增加產(chǎn)后出血，持續(xù)用藥組增加縮宮素使用率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可能增加剖宮產(chǎn)趨勢，但可提高產(chǎn)婦滿意度。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛；0.1%羅哌卡因；產(chǎn)程；Apgar評分；產(chǎn)婦滿意度

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-12-04

隨著人們生活水平和認(rèn)知能力的提高，消除產(chǎn)痛越來越被廣大產(chǎn)婦所需求，如何消除產(chǎn)痛，使廣大產(chǎn)婦能在無痛的狀態(tài)下享受主動、安全的分娩過程，生一個健康活潑的寶寶，是產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的重要課題；目前國內(nèi)外就分娩鎮(zhèn)痛有很多方法及觀點，目前一致認(rèn)為椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛是最好的分娩鎮(zhèn)痛方法，自控腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛越來越得到普及[1]；在進(jìn)行學(xué)習(xí)和借鑒的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了一些觀察與比較，本課題主要探討自控腰硬聯(lián)合麻醉下不同的停泵時機(jī)對產(chǎn)程、分娩方式、新生兒評分、產(chǎn)后出血、縮宮素使用率、使用量、產(chǎn)婦滿意度等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4～12月符合如下條件：足月妊娠、無神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、無妊高征、無穿刺部位感染、單胎頭位、無羊水過多或過少的初產(chǎn)婦120例，分成三組，每組40例，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛。三組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 將120例產(chǎn)婦按照先后順序分到A、B、C三組，每完成10個另起一組，以此類推。活躍期宮口開（2～3cm）鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦入產(chǎn)房經(jīng)產(chǎn)婦及家屬簽分娩鎮(zhèn)痛同意書后，先測量并記錄生命體征（包括NIBP、HR、SPO2）、胎心率、宮縮強(qiáng)度、宮口大小、產(chǎn)婦VAS評分等。

1.2.2 常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道，后左側(cè)臥位下選L3～4或L2～3行腰硬聯(lián)合穿刺，成功后經(jīng)腰麻醉針頭向注入1%鹽酸羅哌卡因（耐樂品）2mg+枸櫞酸芬太尼10μg混合液，再硬外頭向置管4cm，妥善固定硬外導(dǎo)管后讓產(chǎn)婦平臥，再經(jīng)硬膜外泵注0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸芬太尼2μg/mL混合液，首劑5mL，持續(xù)量5mL/h，追加量3mL/次，鹽酸羅哌卡因（規(guī)格：100mg/10mL，進(jìn)口注冊證號：H20100104），枸櫞酸芬太尼（宜昌藥業(yè)，規(guī)格：2mL：0.1mg，國藥準(zhǔn)字H42022076），駝人公司生產(chǎn)自控電子泵。A組宮口開全停泵，不再開泵；B組宮口開全停泵，胎兒娩出后立即開泵；C組一、二、三產(chǎn)程持續(xù)鎮(zhèn)痛，三組均于第三產(chǎn)程結(jié)束縫合會陰后拔除硬外鎮(zhèn)痛管完成鎮(zhèn)痛。分娩過程中產(chǎn)婦如感覺產(chǎn)痛明顯可自控追加，追加量3mL/次。

1.2.3 縮宮素配方如下：縮宮素2.5μL加入5%葡萄糖注射液500mL或生理鹽水500mL，1mu/min（即4滴/min）開始。每隔15min調(diào)整滴數(shù)，至恢復(fù)有效宮縮：最大滴速不超過45滴/min。使用指征：宮口<4cm時，宮縮<2次/10min；宮口4～9cm時，宮縮<3次/10min；宮口開全后間隔時間>2min。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄產(chǎn)婦腰麻平臥后即刻、硬外注藥5、10、20、30min的生命體征（NIBP、HR、SPO2）、胎心率、宮縮強(qiáng)度、宮口大小、產(chǎn)婦VAS評分；并收集記錄。30min后繼續(xù)觀測血氧、心率，但每小時測一次血壓，無特殊變化不記錄；第一產(chǎn)程每半小時記錄一次宮口大小、VAS評分、胎心率，宮口開全后每15分鐘記錄一次VAS評分、胎兒下降、胎心率，三組均隨時檢查宮縮強(qiáng)度、指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，根據(jù)產(chǎn)力情況即時使用縮宮素，并記錄縮呂素使用時間、使用量。記錄第一、第二、第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)程不同時期TS、T3、T8、T10、T出、T縫（常規(guī)會陰切開）產(chǎn)婦VAS評分（10分最痛，0分無痛）和產(chǎn)后2h出血、新生兒Apgar評分等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)用（）表示，兩組間比較用t檢驗，三組之間的計量資料比較采用方差分析，多樣本間率（構(gòu)成比）的比較采用x2或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2～4。

2 結(jié)果

本觀察結(jié)果如下。（1）持續(xù)鎮(zhèn)痛組（C組）：產(chǎn)婦滿意度比例明顯高于A、B組；胎兒娩出痛，C組較A、B組減輕。A、B組間差異不明顯。（2）A、B、C三組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。（3）產(chǎn)后2h出血量無明顯差異。（4）第三產(chǎn)程時間無統(tǒng)計學(xué)差異。（5）C組縮宮素使用較A、B組有增加趨勢，剖宮產(chǎn)率有增加趨勢。（6）三組間新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

正常初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，第一產(chǎn)程時間平均需要4～8h[2]，本觀察對象A、B、C三組第一產(chǎn)程基本在（30～150min）完成，平均2h左右，再次驗證國內(nèi)很多專家報道，分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦痛苦的同時，可以明顯縮短第一產(chǎn)程[1，3，4，5]。目前爭議的焦點在于鎮(zhèn)痛是否會延長第二產(chǎn)程及對第三產(chǎn)程有多大影響，本研究觀察結(jié)果對第二、第三產(chǎn)程無明顯影響，與饒冬平等[4]報道一致，原因可能與產(chǎn)痛解除后阻斷了因疼痛引起的子宮下段、宮頸及盆底肌肉痙攣，有利于子宮的節(jié)律收縮和宮體、宮頸的順應(yīng)性擴(kuò)張，有利于盆底肌肉松弛和胎兒下降。同時，實施分娩鎮(zhèn)痛過程中，我們確實觀察到非停泵組產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程以后，產(chǎn)婦對胎兒下降時胎頭對盆底壓迫引起的反射性排便感不強(qiáng)，導(dǎo)致自身配合用力不及時，時長不到位現(xiàn)象，與李國霞等[5-6]報道一致，之所以第二產(chǎn)程在統(tǒng)計上差異不明顯，可能與如下幾方面因素有關(guān)，（1）低濃度的局麻醉藥對無髓鞘痛覺傳導(dǎo)纖維產(chǎn)生有效的阻滯作用，而對有髓鞘的運動神經(jīng)纖維阻滯作用差，同時子宮平滑肌按自身節(jié)律收縮，受局麻藥影響很小[1，12，15]，因此分娩時產(chǎn)婦可以配合用力。（2）縮宮素的及時使用和早期干預(yù)，增強(qiáng)宮縮。（3）助產(chǎn)士的密切觀察和引導(dǎo)助產(chǎn)，增強(qiáng)分娩產(chǎn)力。（4）第二產(chǎn)程超過2h而胎位仍不正常或出現(xiàn)胎兒窘迫者及時改行剖宮產(chǎn)手術(shù)。特別是縮宮素的適時使用和助產(chǎn)士的密切觀察和引導(dǎo)助產(chǎn)可充分發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點、克服缺點。endprint

該研究結(jié)果顯示：非停泵組（C組）縮宮素使用率較A、B組增加，使用量增多。可能持續(xù)鎮(zhèn)痛時，麻醉在一定程度上減弱疼痛神經(jīng)反射效應(yīng)、減少了產(chǎn)婦用力的意念[5，10，12]，使產(chǎn)婦配合不及時用力不到位，與饒冬平報道一致[4]，但通過增加縮宮素使用和助產(chǎn)士指導(dǎo)助產(chǎn)來得到較好彌補(bǔ)[6-7]。三組產(chǎn)婦麻醉前后血壓、脈博、血氧等生命體癥平穩(wěn)，無統(tǒng)計學(xué)差異（未列出）。說明椎管內(nèi)0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸芬太尼2μg/mL混合液用于分娩鎮(zhèn)痛安全可靠[8]，三組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血、第三產(chǎn)程及新生兒Aparg評分無差異[9，11，13]。產(chǎn)后24h出血無特殊變化，故未做統(tǒng)計學(xué)比較。產(chǎn)婦滿意度對比：三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評分TS明顯高于鎮(zhèn)痛后評分，說明三組鎮(zhèn)痛方法均可有效減輕產(chǎn)婦痛苦。本觀察結(jié)果顯示：停泵組（A、B組）如第二產(chǎn)程>1.5h未結(jié)束，則胎兒娩出時得分值高于非停泵組，產(chǎn)婦滿意度下降，原因是隨著停泵時間延長，低濃度鹽酸羅派卡因在硬外腔不斷被吸收、分解，麻醉平面變窄，所以產(chǎn)痛增加、滿意度下降，既使胎兒娩出后開泵，維持5mL/h流量泵注，不額度外增加追加量，對縫針痛也不會有多少改善，所以A、B組各項參數(shù)相差不大；而持續(xù)用藥組麻醉平面穩(wěn)定，麻醉強(qiáng)度持續(xù)，所以滿意度提高。三組剖宮產(chǎn)率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但C組較A、B組有升高趨勢。結(jié)論：0.1%鹽酸羅派卡因配伍芬太尼持續(xù)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，只要細(xì)致觀察、及時縮宮素干預(yù)、實時指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，可提高產(chǎn)婦滿意度，不增加產(chǎn)后出血，不影響新生兒評分[14-15]，不失于一種好的分娩鎮(zhèn)痛方法。

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（收稿日期：2014-01-06）endprint

該研究結(jié)果顯示：非停泵組（C組）縮宮素使用率較A、B組增加，使用量增多。可能持續(xù)鎮(zhèn)痛時，麻醉在一定程度上減弱疼痛神經(jīng)反射效應(yīng)、減少了產(chǎn)婦用力的意念[5，10，12]，使產(chǎn)婦配合不及時用力不到位，與饒冬平報道一致[4]，但通過增加縮宮素使用和助產(chǎn)士指導(dǎo)助產(chǎn)來得到較好彌補(bǔ)[6-7]。三組產(chǎn)婦麻醉前后血壓、脈博、血氧等生命體癥平穩(wěn)，無統(tǒng)計學(xué)差異（未列出）。說明椎管內(nèi)0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸芬太尼2μg/mL混合液用于分娩鎮(zhèn)痛安全可靠[8]，三組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血、第三產(chǎn)程及新生兒Aparg評分無差異[9，11，13]。產(chǎn)后24h出血無特殊變化，故未做統(tǒng)計學(xué)比較。產(chǎn)婦滿意度對比：三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評分TS明顯高于鎮(zhèn)痛后評分，說明三組鎮(zhèn)痛方法均可有效減輕產(chǎn)婦痛苦。本觀察結(jié)果顯示：停泵組（A、B組）如第二產(chǎn)程>1.5h未結(jié)束，則胎兒娩出時得分值高于非停泵組，產(chǎn)婦滿意度下降，原因是隨著停泵時間延長，低濃度鹽酸羅派卡因在硬外腔不斷被吸收、分解，麻醉平面變窄，所以產(chǎn)痛增加、滿意度下降，既使胎兒娩出后開泵，維持5mL/h流量泵注，不額度外增加追加量，對縫針痛也不會有多少改善，所以A、B組各項參數(shù)相差不大；而持續(xù)用藥組麻醉平面穩(wěn)定，麻醉強(qiáng)度持續(xù)，所以滿意度提高。三組剖宮產(chǎn)率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但C組較A、B組有升高趨勢。結(jié)論：0.1%鹽酸羅派卡因配伍芬太尼持續(xù)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，只要細(xì)致觀察、及時縮宮素干預(yù)、實時指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，可提高產(chǎn)婦滿意度，不增加產(chǎn)后出血，不影響新生兒評分[14-15]，不失于一種好的分娩鎮(zhèn)痛方法。

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該研究結(jié)果顯示：非停泵組（C組）縮宮素使用率較A、B組增加，使用量增多。可能持續(xù)鎮(zhèn)痛時，麻醉在一定程度上減弱疼痛神經(jīng)反射效應(yīng)、減少了產(chǎn)婦用力的意念[5，10，12]，使產(chǎn)婦配合不及時用力不到位，與饒冬平報道一致[4]，但通過增加縮宮素使用和助產(chǎn)士指導(dǎo)助產(chǎn)來得到較好彌補(bǔ)[6-7]。三組產(chǎn)婦麻醉前后血壓、脈博、血氧等生命體癥平穩(wěn)，無統(tǒng)計學(xué)差異（未列出）。說明椎管內(nèi)0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸芬太尼2μg/mL混合液用于分娩鎮(zhèn)痛安全可靠[8]，三組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血、第三產(chǎn)程及新生兒Aparg評分無差異[9，11，13]。產(chǎn)后24h出血無特殊變化，故未做統(tǒng)計學(xué)比較。產(chǎn)婦滿意度對比：三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評分TS明顯高于鎮(zhèn)痛后評分，說明三組鎮(zhèn)痛方法均可有效減輕產(chǎn)婦痛苦。本觀察結(jié)果顯示：停泵組（A、B組）如第二產(chǎn)程>1.5h未結(jié)束，則胎兒娩出時得分值高于非停泵組，產(chǎn)婦滿意度下降，原因是隨著停泵時間延長，低濃度鹽酸羅派卡因在硬外腔不斷被吸收、分解，麻醉平面變窄，所以產(chǎn)痛增加、滿意度下降，既使胎兒娩出后開泵，維持5mL/h流量泵注，不額度外增加追加量，對縫針痛也不會有多少改善，所以A、B組各項參數(shù)相差不大；而持續(xù)用藥組麻醉平面穩(wěn)定，麻醉強(qiáng)度持續(xù)，所以滿意度提高。三組剖宮產(chǎn)率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但C組較A、B組有升高趨勢。結(jié)論：0.1%鹽酸羅派卡因配伍芬太尼持續(xù)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，只要細(xì)致觀察、及時縮宮素干預(yù)、實時指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，可提高產(chǎn)婦滿意度，不增加產(chǎn)后出血，不影響新生兒評分[14-15]，不失于一種好的分娩鎮(zhèn)痛方法。

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