甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術與傳統手術的療效對比分析

謝志向

[摘要] 目的 甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術與傳統手術的療效對比分析。方法 取96例符合手術標準的甲狀腺腫瘤患者，分為觀察組和對照組，觀察組運用胸乳入路行腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術治療，對照組運用傳統行開放手術甲狀腺切除術治療。觀察術后出血量、手術時間、住院時間、并發癥等情況，對比運用腹腔鏡甲狀腺切除術和傳統甲狀腺切除術的優越度。結果 腹腔鏡手術與傳統手術相比，手術時間短，術中出血量少，住院時間短，術后并發癥發生率低，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除手術具有恢復快、安全可靠等優點，具有極佳的美容效果，是良性甲狀腺疾病的理想術式。

[關鍵詞] 甲狀腺；腹腔鏡；胸乳入路

[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-183-04

甲狀腺良性腫瘤主要是在頸前區出現腫塊的多發疾病，對患者的身心健康產生了非常重要的影響，是一種常見的普外科疾病。在我國，甲狀腺疾病在女性中發病率較高，產生原因與不同地區飲食或飲用水中的含碘量密切相關。通常對甲狀腺良性腫瘤采取保守治療，在其無效時需采取手術干預，運用最多的是開放性手術方式。這種開發手術方式會在頸前區留下一條永久性的弧形手術瘢痕，患者的面部美觀受到破壞，可能會帶來一定的心理負擔[1]。患者在進行手術獲得健康的同時也有美容的需求，這就要求在進行甲狀腺手術切除腫瘤的同時，還不會對美容有創傷，減少患者的心理負擔。腹腔鏡甲狀腺手術應運而生，它具有切口小、出血少、美容滿意度高等獨特優勢，被越來越多的患者和醫生所接受[2]。本文對甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術與傳統手術的療效進行前瞻性分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月～2012年6月期間醫院收治的甲狀腺良性腫瘤患者96例，其中甲狀腺腺瘤58例，結節性甲狀腺腫38例；男37例，女59例，年齡23～60歲。分為對照組和觀察組，兩組各為48例。觀察組甲狀腺腺瘤26例，結節性甲狀腺腫22例，男21例，女27例；平均（46.83±11.48）歲。其余均列入對照組，平均（46.34±13.50）歲。觀察組采用胸乳入路腹腔鏡手術治療，對照組采用傳統開放式手術方法治療。兩組患者的年齡、患病程度、血壓等方面，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡手術方法 觀察組所有患者均選擇胸乳入路的腹腔鏡手術方式，術前做好糾正甲亢患

者的甲狀腺功能亢進狀態，降低患者基礎代謝率等準備，氣管插管下全麻。具體手術過程為：（1）患者仰臥，墊肩呈頭高腳低位，碘酒消毒鋪巾，腫塊做標記；（2）在胸骨前平雙側乳頭連線的中點做1.0cm手術切口，并深入到皮下深筋膜層。生理鹽水500mL加1mL腎上腺素配成“膨脹液”，于該層面注射“腫脹液”；（3）在平面上，用分離棒做皮下隧道行胸前的初步分離，再房入10mm穿刺管，導入10mm 30°腹腔鏡，6～8mm Hg壓力的CO2氣體；（4）在左側乳暈內上緣作5mm弧形切口，同法在右測作10mm弧形切口，分別放入5mm和10mm穿刺管當做操作孔，其中右側為主操作孔。空間分離到甲狀軟骨，外側到胸鎖乳突肌，切開頸白線，讓甲狀腺暴露出來；（5）使用超聲刀依次將腫瘤切除，盡量遠離喉返神經，并凝固切斷，用標本袋裝上從1.0cm手術切口中取出；（6）生理鹽水沖洗創面，縫合白線，放置引流，手術結束。

1.2.2 傳統手術方法 具體手術過程為：（1）患者仰臥，墊肩，仰頭充分暴露頸部，酒精消毒鋪巾；（2）于頸部前方處做6.5cm左右小切口；（3）切開皮膚、皮下組織，深入頸闊肌，翻開皮瓣暴露患側甲狀腺腺瘤，手指觸摸腫塊，同法觸摸對側腺葉，如是一側病變，則可切除腫瘤；（4）從外向內并從上向下并翻開腺瘤，沿甲狀腺包膜剝離腫瘤，根據大小及粘連情況，依次對甲狀腺上動脈、中靜脈及下動脈進行結扎；（5）氣管前壁銳性分離腺瘤，于峽部切斷下標木，縫扎峽部殘端，應遠離甲狀腺周圍組織如甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經；（6）生理鹽水沖洗傷口，充分止血，逐層縫合頸前肌群、頸闊肌，4-0可吸收線縫合皮下組織，2-0 T絲線固定橡膠引流管并于5-0滑線行皮下連續縫合；（7）發生淋巴結轉移，須采用淋巴結清掃術對其清除；（8）術后給予靜脈輸液、適量抗生素。術后48h拔引流管，5d拆線。

1.3 觀察指標

對比觀察兩組患者手術時間、出血量、住院時間和術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

使用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，用樣本t檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P>0.05則差異無統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均獲成功。結果表明，兩組手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥發生率指標比較，有顯著性差異（P<0.05）。腹腔鏡組與傳統手術組各項指標比較結果見表1。

觀察組手術操作時間（63.26±17.19）min明顯低于對照組（95.37±24.16）min，觀察組手術操作時間比對照組明顯減少（P<0.05）；對照組患者平均住院時間為（6.1±1.7）d高于觀察組住院時間（4.3±2.5）d，觀察組與對照組相比時間顯著縮短（P<0.05）；對照組和觀察組組患者術中出血量分別為（81.49±13.75）mL和（46.75±11.64）mL，兩組術中出血量比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組患者在圍手術期內發生術后并發癥的發生率為12.5%，觀察組發生率僅為4.1%，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術的方式

腹腔鏡甲狀腺手術依據其入路[3]的不同可以具體分為鎖骨上徑路、胸乳徑路、腋窩徑路、胸骨切跡徑路和其他徑路。在實際應用中，經胸乳徑路的腹腔鏡甲狀腺手術的應用最為普遍和廣泛。由于甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術的手術方式在操作較為復雜，手術標準較高，腹腔鏡器械較多，因此要求術者有較高的臨床技能。術者在進行手術前，應十分清楚甲狀腺的解剖結構，并非常熟練地掌握腹腔鏡技術。該種手術也需要選取適宜病癥的患者，有一定的手術禁忌。凝血功能障礙的患者禁忌這種手術方式，頸部做過手術、頸部腫物直徑巨大不宜采用腹腔鏡甲狀腺手術方式。

3.2 腹腔鏡手術的適應癥及禁忌證

甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術的適應癥目前還沒有一個共同的標準[4]。國外有研究表明，8cm是腹腔鏡甲狀腺手術的最大結節直徑，也有學者研究認為該手術的最佳手術指征為甲狀腺腺瘤或單結節直徑<3cm。Miccoli P等[5]回顧性分析833例腹腔鏡甲狀腺手術，對腹腔鏡甲狀腺手術的適應證進行總結，它認為需要滿足以下條件：（1）沒有做過頸部手術或放療史，沒有做過甲狀腺手術的；（2）甲狀腺囊腫或早期“低風險”的乳頭狀癌患的；（3）甲狀腺結節最大直徑小于3cm，且結節所在腺葉容積小于25mL的；（4）Graves病腺葉容積小于20mL的。國內學者[6]也對相關適應癥進行總結：（1）甲狀腺實質性結節最大直徑<6cm的；（2）沒有淋巴結轉移和局部侵犯的低度惡性甲狀腺癌的；（3）Ⅱ度腫大以內原發或繼發性甲亢的。

腹腔鏡甲狀腺手術的適應證是相對的，因此它的禁忌證也不是絕對的。目前國內認同的手術禁忌證有：（1）頸部有過手術或放射過的；（2）腫瘤被局部浸潤呈惡性的；（3）甲狀腺腫較大的；（4）惡性腫瘤且淋巴有轉移的。隨著醫療科學技術的不斷發展，腹腔鏡甲狀腺手術技術也得到進一步的完善，手術禁忌證的范圍越來越小，但是腹腔鏡甲狀腺手術絕對禁忌證依然不會改變，即：全身狀況差不能耐受全麻和凝血機制障礙的患者。對于甲狀腺惡性腫瘤是否視為禁忌，目前尚存在較大分歧[7]。

3.3 腹腔鏡手術的優勢

甲狀腺良性腫瘤常出現在中青年女性中，已經成為一種較為常見的外科疾病。大量的臨床手術表明，開放性手術作為甲狀腺手術的“標準術式”[8]，對甲狀腺良性腫瘤的治療是安全且有效的。但是傳統的開放性甲狀腺手術切出病變腫物的同時，在頸前區留下手術瘢痕，對患者的身心健康造成嚴重影響，尤其是瘢痕體質患者術后有較重的心理負擔。年輕女性患者為自身美容的要求，使得她們在進行甲狀腺手術時有了美容的需求，為滿足這一需求，在手術中就必須少留創口，甲狀腺手術應運而生，它的手術切口小且隱蔽，適應了女性患者的要求。腹腔鏡甲狀腺手術在去除病變的同時，還有微創美容的特征，且切口小、出血少，美容滿意度高，滿足了患者的美容需求，許多醫生也逐漸接受這種手術方式，并開始大量在臨床中使用[9]。

采用腹腔鏡手術的方式治療甲狀腺瘤，具有獨特的臨床優勢：首先，腹腔鏡手術方式的手術切口小，且會選擇在隱秘的位置，不易被發現，對患者美觀不會有影響；其次，在手術中腹腔鏡能夠放大手術部位，因此在手術治療中對各部位能夠認識清楚，避免對附近的血管、喉上神經以及吼返神經產生損傷，保障了手術的安全；第三，腹腔鏡手術采用超聲刀，它具有很好的凝血作用，不會產生很明顯的熱傳導，提高手術的術野清晰度，能夠降低手術風險，提高手術安全[10]。

從本組研究結果上來看，觀察組患者的手術治療效果是優于對照組的，在術中出血量、手術時間、住院時間和術后并發癥方面觀察組都比對照組效果良好，數據差異有顯著性（P<0.05）。且切口隱蔽或切口瘢痕形成小，不影響美觀。由此可見，腹腔鏡手術的治療效果是明顯優于開放式的手術治療的，其效果美觀、安全，可以進行廣泛的臨床應用。

現代甲狀腺腫瘤手術在切除腫瘤的同時兼顧了患者的美容要求，既去除了病變，同時也減少了患者術后的心理負擔，實現了良好的雙重效果。腹腔鏡甲狀腺手術作為甲狀腺手術的一種創新，也是科技發展的產物[11]。腹腔鏡技術的提高和腹腔鏡器械的更新換代，使得腹腔鏡手術成為腹腔鏡甲狀腺手術的甲狀腺外科手術的潮流，其適應癥范圍也會逐步擴大，相對禁忌癥也將越來越少，在滿足患者需求的同時，也被更多的甲狀腺外科醫生所接受，成為甲狀腺腫瘤切除術的主流術式，具有十分廣闊的臨床應用前景。

綜上所述，甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術具有切口較小、對機體創傷性小、安全性高、止血性好、微創美容的優勢。甲狀腺腫瘤腹腔鏡手術與傳統開放式手術相比，術中出血量少，手術時間短，平均住院時間短，手術后并發癥發生率低。

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（收稿日期：2013-12-12）