導管室專科化護理探討

陶秀健 易力 李波

隨著介入放射學的快速發展，介入治療的診療范圍迅速擴大，因其具有微創、安全、簡便、有效的特點，已成為內外科之后的第三大學科。特別是對一些急危疑難疾病如心血管、腫瘤、神經系統等疾病提供了新的有效的治療途徑。介入治療隊伍的專科化建設成為學科發展的必然。

1 本院導管室基本情況

本院導管室成立于20世紀80年代末，擁有美國GE公司DSA、高壓注射器、心臟電生理儀、射頻消融儀、主動脈球囊反博泵及完善的監護、搶救設備等。配有專職技師及護理人員5名，承擔全院的介入治療任務。目前每年介入檢查及治療1000余例，涉及心血管、神經血管、外周血管、腫瘤、消化、呼吸及骨骼肌肉系統等的疾病。具體包括冠狀動脈造影及支架置入、先心病的介入治療、起搏器植入；腦血管畸形及動-靜脈瘺介入栓塞治療、頸內動脈支架置、下腔濾器植入，肝癌、肺癌、賁門胃底癌、宮頸癌介入治療，下肢動脈狹窄支架置入、腎動脈狹窄置入、消化道出血栓塞、脾栓塞、肝破裂出血栓塞、腎出血栓塞，椎體壓縮骨折治療等。

2 提高導管室護理水平的方法

導管室是對患者進行介入治療的專業場所，關系到患者的生命健康與安全，導管室護理人員的護理質量直接決定著患者手術治療的成敗和預后。其護理范圍不僅僅局限于導管室內，還涉及到患者整個的圍手術期管理。由于介入治療的患者來自不同科室，涉及不同專業，導管室內提供有針對性的專業化護理是提高導管室護理水平的有效方法。

2.1 專科化護理是介入治療發展的要求 介入護理是伴隨著介入治療產生的，介入治療在方法上完全改變了傳統的內外科醫療手段。介入治療是指在影像設備（血管造影機、透視機、CT、MR、B超等）的導向下，經皮穿刺，利用穿刺針、導管、支架等器械，對疾病進行微創性診斷與治療的一門技術，包括血管介入及綜合介入，綜合介入包括腫瘤介入及非血管病介入，是指除神經血管介入、心血管介入和外周血管介入以外介入診療技術的總稱，腫瘤介入同時包括腫瘤血管介入與腫瘤非血管介入。神經血管內介入治療包括動脈血管成形和支架置入術、血管內膜旋切術、激光或機械輔助的血管再通術等。心血管常用介入診療技術包括冠狀動脈造影、PCI（經皮冠狀動脈介入治療）、腔內電生理檢查射頻消融（主要治療快速心律失常）、人工起搏器安裝（治療緩慢心律失常）、先天性心臟病介入診療、經皮穿刺二尖瓣球囊擴張術、主動脈夾層腔內隔絕術、肥厚性梗阻型心肌病化學消蝕術等。

腫瘤介入經血管或非血管途徑對腫瘤進行診斷和治療，采用理化因素對腫瘤進行局部毀損、消除腫瘤，切斷富血供腫瘤的供血或局部灌注藥物從而抑制腫瘤的進展，包括腫瘤化學消融、射頻消融、碘-125粒子植入瘤內照射、電化療、冷凍治療、熱療、超聲聚焦，藥物灌注化療及化療栓塞術等。

非血管介入是指經皮穿刺或經體表孔道途徑對疾病進行診斷和治療，包括各種經皮活檢術、各種非血管性腔道的成形術（包括泌尿道、消化道、呼吸道、膽道等狹窄的擴張和支架）、實體瘤局部滅能術（經皮穿刺瘤內注藥術、射頻消融術）、引流術、造瘺術（胃、膀胱等）瘺栓塞術、輸卵管粘堵和再通術、椎間盤突出介入治療、椎體成形術（PVP）、椎體后凸成形術（PKP）等。

隨著介入器材及新技術的不斷進步，介入范疇的不斷擴展，介入治療的理論、技術方法和臨床研究也不斷深入，普通的護理常規已經不能滿足介入醫療的發展，專業化介入護理隊伍成為必然。介入護理可以界定為參與配合各種血管介入及非血管介入的護理者。國外一些介入治療開展早的國家在20世紀70年代就意識到護理對于介入醫學所起的重要作用，陸續成立了介入護理學組，確立學術發展目標，有計劃地培訓護理技能。

2.2 實施導管室護理的專科化 由于介入治療不同于內外科治療，有其特殊性，所以介入護理必須針對性強。介入治療疾病涵蓋全身“八大系統”，要求護理人員不僅要熟練掌握常規的護理知識及各個系統相關疾病的護理技能，而且要根據介入治療的疾病特點掌握專業的護理知識、隨時更新，同時要會使用一些特殊的儀器、設備。導管室管理的“手術室化”，使介入護士不僅要有敏捷的配臺技術，同時必須具備全科知識和技術能力才能勝任介入護理工作。

2.2.1 導管室護理的基礎要求 由于導管室場所特殊，護士每天工作在X射線的環境中，長時間、大量、多次接觸X射線會引起疲乏無力、記憶力減退、內分泌紊亂、骨髓抑制、甚至癌變等[1]。同時，介入治療疾病廣、急危重患者多，所以要求護理人員應具備良好的心理素質，能在高壓下保持平靜的工作心態。熱愛本專業，做到扎實肯干、不怕吃苦、勇于奉獻。同時要保持良好的身體素質能夠擔負起繁重的工作。

導管室護士應熟練掌握多功能監護儀、多導心電生理記錄儀、心電除顫儀、臨時起搏器、起搏分析儀、主動脈球囊反搏器、高壓注射器等儀器的設備性能、操作程序、一般故障判斷和排除方法等[2]。

了解介入手術的全過程，掌握手術前后的護理要點及并發癥的預防，使手術前、中、后的護理密切銜接，做到“無縫護理”。根據心導管室開展的種類和數量，適時、適量準備好各種器械和設備，及時補充消耗的器械，更新和維修損壞的設備，保證各種介入手術按期完成。要精通各種器械和設備的性能特點，根據手術種類、患者臨床特征和醫師習慣，正確準備和傳遞器械[3]。

熟悉常見嚴重病癥的臨床表現、搶救藥品及措施：穿刺局部大量滲血及血腫、輸液反應、過敏反應、嚴重高血壓、嚴重室性心律失常、嚴重心動過緩、低血壓及休克、心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死、循環呼吸驟停[4]。

2.2.2 導管室護理的專科化要求 不斷地交流學習是形成專科化護理的主要途徑。科室內組織護士每天學習、復習一種疾病，每周一次講課，每月參加兩次護理查房、一次危重患者討論、每年一個專業主題，掌握全科性質的護理知識，在大介入模式下形成專科化介入護理。科室內進行醫護交流，通過觀摩手術，做到護理與醫療同步發展。在護理部安排下，介入護士率先到手術室、ICU、心內科、神經內、外科、急診科等進行院內進修，提高急危重患者的急救護理。國內外交流，邀請韓國等介入放射學專家來講學和指導介入手術，從中吸取當今國際上最先進的介入治療護理理念。根據不同系統疾病的特點，形成有疾病特點的專科化護理模式。

冠狀動脈介入PCI支架術是心血管介入治療的常見治療方法，介入治療的死亡率不僅取決于施行介入術的操作者，也取決于從患者到達急診室至送到介入導管室開始首次球囊擴張的時間，而完善的術前準備。迅速完美的護理配合能最大限度地縮短這段時間。這表明護理人員做好術前的準備工作，對于急性心肌梗死患者有著重要的臨床意義[5]。其特殊護理包括疼痛的護理、心理疏導、并發癥的處理及用藥觀察。冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血、缺氧、或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病亦稱缺血性心臟病[6]。患者發病時往往有先兆癥狀，大部分患者在發病前數日有乏力、胸部不適、活動時心悸、喘息、煩躁、心絞痛等前驅癥狀[7]。對于AMI欲行急診PCI的患者，由于發病急、病情重。疼痛持久劇烈，同時對疾病和介入治療知識的缺乏等，多表現極度恐懼和焦慮，這些心理反應可致交感神經興奮釋放去甲腎上腺素，進而導致橈動脈痙攣收縮、冠狀動脈收縮而產生心絞痛，加重病情且影響手術效果[8]。要迅速解痙、鎮痛、鎮靜，同時給予安慰及情感支持、轉移注意力，鼓勵患者樹立信心，盡可能以一種良好的心態配合介入治療。同時給予氧氣吸入，心電監護，靜脈留置針建立靜脈通路，詢問過敏史，同時迅速采集血標本，急查血液檢查。協助患者嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。備皮，術前排空膀胱。盡可能縮短臨床護理短術前準備時間。術中護士應特別警惕當閉塞的冠狀動脈再通時出現再灌注心律失常，右冠狀動脈介入操作中更應嚴密觀察心電監護情況，觀察是否出現心動過緩、房室傳導阻滯、室性心律失常等心電圖的改變及動脈內壓力的變化，隨時準備配合術者對患者做相應的處理。護士還應密切關注術者的手術進展以及術者的手勢，及時為術者提供術中所需用物，手術護士要與手術者養成手勢默契[9]。術后拔除鞘管時，由于疼痛或恐懼易引起迷走神經興奮，致使心率減慢、軀體和內臟疼痛以及大腦皮質的緊張反射，經下丘腦影響血管擴張，導致血壓下降[10]，因此，拔管前應給予解釋和安慰，避免誘發迷走神經反射。

晚期肝癌的主要治療手段目前公認的是介入治療，它在抑制腫瘤生長，改善患者預后等方面效果顯著。經皮穿刺插管至靶血管，注射抗癌藥物到肝癌腫塊，直接殺滅肝癌細胞，同時注入一些栓塞劑，借助于栓塞腫瘤的供血動脈使腫瘤缺血壞死，從而達到類似手術切除的目的[11]。經血管介入治療在近年已成為中晚期肝癌治療的主要手段[12]，其特殊護理同樣包括疼痛的護理、心理疏導、用藥觀察及并發癥的處理。肝癌后期患者由于疼痛非常容易加劇緊張、恐懼、消極、失望等心理，應根據患者的性格特點、經濟狀況、文化水平，耐心地給患者講解手術的步驟、目的、可能出現的問題及相應的防范措施，增強患者信心，使患者積極配合治療。而對疼痛的感受程度決定著患者是否有信心進行下一次的介入治療，因此對疼痛的評估、處理及干預極為重要。為了對疼痛患者實施有效的止痛措施及完善的護理，必須加強對護理人員的專業技能培訓，使護理人員能夠熟練掌握疼痛知識及評估方法，建立疼痛評估的護理常規。有研究指出，根據目前狀況普及護士疼痛管理的知識及技能是一項艱巨而長期的任務[13]。疼痛的控制包括藥物止痛，WHO推薦的疼痛三階梯止痛法。目前學術界也有認為不應拘泥于三階梯止痛治療，提出三線治療原則[14]。在治療中觀察發現鎮痛與鎮靜藥聯合使用，能有效提高痛閾[15]。非藥物止痛包括心理療法，有調查顯示，經個性化心理護理后，增加了鎮痛治療的順應性，提高了鎮痛效果，疼痛緩解度明顯提高[16]。許多實驗證明，在手術過程中播放舒緩的輕音樂，能使患者心情舒緩，消除緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，產生一系列正性身心效應，減少應激反應發生。術中應重點注意有肝動-靜脈瘺存在的患者，密切觀察有無碘化油導致得腦和肺栓塞出現。雖然出現較少，但其癥狀和后果嚴重，甚至危及患者生命。一旦出現患者咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛及意識改變等情況，應立即拍攝胸片，行胸部CT、頭部CT及MR檢查，并積極搶救治療。具體治療措施包括保持呼吸道通暢、吸氧，必要時行氣管切開、機械通氣，保持患者基本的呼吸功能；應用大劑量糖皮質激素、肝素、高滲葡萄糖、胰島素、硝酸甘油；靜脈滴注脂肪乳，以乳化碘化油促進碘化油代謝[17]。

介入護理應該是建立在一般護理基礎上的獨立的專科護理，是介入醫療的重要組成，是運用多學科技能，根據不同疾病的特點，從生理、心理、人文等多角度全方位的整體護理。在大介入模式下形成專科化介入護理，是導管室進一步提高護理管理水平的必然結果。

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