PDCA管理方法在麻醉復蘇室氣管脫管中的應用及護理

陳進芬 吳麗平 梁月蘭 陳雪瓊 何小云

麻醉復蘇室（PACU）是對麻醉患者進行嚴密觀察及監測，繼續治療、復蘇至生命恢復正常的科室[1]。研究認為PACU患者風險不亞于麻醉誘導及手術時期，躁動不安、低氧血癥、心率失常、呼吸抑制及氣管脫落是PACU常見的并發癥[2-4]。報道顯示氣管脫落的發生率高達22.5%，且90%以上是可通過良好的管理制度、崇高的護理責任感，優秀的護理技巧規范[5]。筆者采用PDCA管理方法對PACU患者的氣管脫落預防管理及減少PACU滯留時間獲得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年11月在本院麻醉復蘇室收治的168例氣管插管全身麻醉的患者，隨機平行分為觀察組與對照組，每組各84例。對照組：男56例，女28例；年齡3～79歲，平均（41.4±19.6）歲；手術為腎囊腫10例、胃癌11例、直腸癌13例、全髖置換手術14例、婦科腹腔鏡手術10例、胸科手術15例、耳鼻喉科手術11例；術前采用ASA評分為II級52例，III級評分32例。觀察組：男61例，女23例；年齡2～82歲，平均（41.9±20.4）歲；手術原因為腎囊腫17例、直腸癌15例、全髖置換手術10例、婦科腹腔鏡手術15例、胸科手術18例、耳鼻喉科手術9例；術前采用ASA評分為II級49例，III級評分35例。兩組患者在年齡、性別、手術原因及ASA評級方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經獲得本院倫理學會批準及認可。

1.2 麻醉方法 術前30～40 min采用肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，并采用雙腔氣管插管靜吸復合麻醉；芬太尼3～4 μg/kg、維庫溴銨1.0 mg/kg靜脈注射，3 min后進行氣管插管，深度為距門齒位13～30 cm左右，后使用3500輸液泵泵（Graseby公司，英國）靜脈輸注丙泊酚，濃度維持在1.0～2.5 mg/mL左右。手術完成后護理人員將患者護送至麻醉復蘇室。

1.3 護理方法 對照組患者進行常規護理，主要包括患者交接、生命體征監測、協助拔管等。觀察組在對照組基礎上進行氣管脫管的PDCA管理，具體方法如下。

1.3.1 計劃階段 全麻手術患者在麻醉及手術對患者產生的創傷打擊及心理干擾使患者處于不穩定狀況，多種生理性反射未能完全性的恢復，其在PACU中的危險程度不亞于麻醉誘導期；在PACU時期患者最為常見的并發癥有心率失常、低氧血癥、惡心嘔吐及拔管后的呼吸抑制及躁動不安，報道顯示上述并發癥在PACU的發生率高達6.2%。導管脫落是PACU時期較為嚴重的并發癥，發生后將引發患者的呼吸障礙，危及生命，國內外報道其發生比例不一，臺灣的一項研究發現，在ICU行氣管插管后患者非計劃性拔管的概率高達22.5%，而91.7%的拔管屬于自行拔管；國外的研究認為發生非計劃性氣管脫落的概率為10%[5-6]。

筆者結合自身工作經驗認為引發麻醉復蘇室導管脫落的原因主要有：（1）患者自行拔管：患者麻醉部分清醒后由于疼痛、躁動不安而自行拔管，主要是因為患者未能清楚認識過早拔管所產生的不利影響；患者在PACU獲得有效監管不到位；欠缺有效約束；護理人員巡視不足；（2）護送過程中導管產生移位：患者在無意識狀態下牽拉導管，造成氣管脫落。

針對以上原因，筆者認為可采取的措施主要有：（1）加強術前宣教：患者術后自行拔管，疼痛、躁動是誘發原因，術前護理人員未能詳盡說明自行拔管的危害是主要原因。患者若未能達到拔管的相關指征自行拔管，將降低其血氧飽和度、動脈血氧分壓，引發呼吸困難，危及生命。在完成自行拔管危害的詳細講解及患者出現疼痛、躁動、血壓偏低的原因后，要告知患者在出現耐受困難情況配合護理人員進行處理，堅決防止自行拔管的發生；（2）加強護理管理制度：在PACU病房內復蘇亦是患者康復的重要一環，其對患者康復的重要性不亞于麻醉誘導及手術本身，而具體在防止導管脫落的護理管理制度應做到：①加強患者的護送管理：麻醉術后患者的護送至PACU，看似簡單，但容易引發導管的脫落及移位，移位將導致后續的機械通氣供氧困難，增加患者自行拔管的風險。護送過程中，嚴格執行麻醉患者護送管理規范，護送至PACU后，護理人員密切監測患者的生命體征狀況，仔細檢查氣管是否出現扭曲、牽拉、移位現象，若有，則立即糾正；②完善PACU護理人員監護制度：研究發現多數患者在逐步清醒過程中將出現躁動[7]，加強患者約束，護理人員在觀察患者有特殊情況時應立即報告麻醉醫師，躁動患者應遵循醫囑給予哌替啶或丙泊酚進行鎮靜處理，防止由于患者的躁動引發導管移位或意外拔管發生。患者在PACU時期，護理人員嚴密監測患者的各項生命體征，并進行各項基礎護理操作，如吸痰、低氧血癥監測等；③完善人員管理制度：正確的PACU的人員構成為主治醫師1名、護士長1名、副主任護師1名、護士組長、主管護師、護士及實習護士等，護士與患者的比例在PACU內應保持不低于1：3，對重癥患者則保持好1：1的比例。

1.3.2 實施階段 護士長首先明確向PACU護理全體護理人員明確PDCA管理的目的、內容及方法等。對護理人員的專業知識進行考察，不足之處采用補課的形式進行提升。具體在PACU患者管理的步驟為：（1）術前宣教；（2）氣管插管麻醉；（3）按復蘇指征進行患者復蘇；（4）檢測生命體征及導管情況；（5）協助送回患者。

1.3.3 檢查階段 針對上述護理步驟進行檢查，如對術前宣教內容，由護士長本人或主管護師對宣教完成后的患者的麻醉復蘇相關問題提問，若均可正確回答則表明護士宣教較為成功；若不能有效回答，在向患者指出錯誤之處后，向宣教護士問詢原因，并要求改正。如對患者送回后未能嚴密監測生命體征，已發生導管移位未能及時發現、處理，一經發現后，首先問詢責任護士原因，后酌情處理。

1.3.4 處理階段 處理階段的目的應提升護理人員對PACU麻醉復蘇重要性、自我專業知識水平、工作的極端負責的責任感、細節的把控能力為目標。在發現有不完善或未能按照規范處理之處，先找尋原因，分清是系統原因還是人為因素，若存在管理上缺陷應提升管理制度；若為人為因素則可采用聊天、私下輔導等方式進行提升。

1.4 觀察指標 比較兩組患者發生氣管脫落的比例；比較兩組患者在麻醉復蘇室的滯留時間。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組氣管脫落情況比較 觀察組氣管脫落率為0，對照組為6.0%（5/84），兩組比較差異有統計學意義（字2=5.092，P=0.024）。

2.2 兩組在復蘇室滯留時間比較 對照組平均滯留時間為（78.51±26.83）min，觀察組為（64.50±22.04）min，兩組比較差異有統計學意義（t=4.206，P=0.003）。

3 討論

PDCA循環是由美國戴明博士為提升企業管理所提出的質量管理辦法，在企業應用中獲得了良好效果后，被廣泛的應用于各個領域中[8-9]。其主要包含4個方面，即：計劃階段、實施階段、檢查階段及處理階段，是一種良好的持續性質量改進方法[10]，且PDCA并不是一個孤立的系統，其在實施的過程中對新發現的問題還可進行下一個及新的PDCA循環，并對之前形成的良好效果通過PDCA的形式進行良好的穩固提升[11-12]。

3.1 PDCA管理方法可減少氣管脫管發生率 本研究中觀察組患者采用PDCA管理方法后，未發生氣管脫落情況，顯著低于對照組的6.0%（P<0.05），表明采用PDCA管理方法可有效實現本研究設計之初的目的。具體原因主要為：（1）PDCA是一種持續性的管理辦法：PDCA在實施之初，部分護理人員可能對其效果存在疑問，對其方法產生抵觸，未能從思想高度上重視PDCA。但實際上PDCA管理辦法優異之處即在于其是一種持續性的管理辦法，通過對引發氣管脫落的原因進行分析，并提出針對性的改善策略，后依據PACU的實際情況進行適當調整。在對運轉過程中可能發現新的問題繼續采用PDCA進行提升，并對PDCA取得的良好經驗進行總結，形成護理文書，永久保存，這對于有效減少氣管脫落有實質性的幫助，還可將其應用于新進護理人員的良好培訓；（2）PDCA是一種動態的管理辦法：正如前述所說，PDCA在自我體系中是不斷變化的，對新發現的問題可繼續采用PDCA思想進行小循環，如在PACU管理中，筆者發現護理人員的職業倦怠是引發護理監測不全面的主要因素，因而提升護理人員的敬業精神亦可一定程度減少氣管脫落的發生，實施階段則可通過護士職業觀、價值觀，個別談心及崗位輪換等方式加強責任感；在檢查階段在可通過其日常行為觀察、思想動態了解其敬業精神；最后的實施階段則應根據處理結果，干預的經驗進行總結，形成記錄。

3.2 PDCA管理方法可減少復蘇室滯留時間 原因主要有：（1）PDCA管理辦法可有效減少患者氣管插管脫落，減少了患者由于氣管脫落而重新插管的可能，減少了護理人員、麻醉工作人員的工作量，使麻醉人員與護理人員有更充足的時間應用于其他患者的麻醉及對符合復蘇指征患者的復蘇工作，最終整體減輕患者在復蘇室的麻醉滯留時間。（2）通過PDCA管理辦法加強了護理人員責任心：通過PDCA方法的護理人員關于PACU重要性宣教、責任感宣教、專業知識水平加強，提升了護理人員對PACU的認識，豐富了專業知識，提升了責任感，在工作中提升了對PACU患者的照顧水平，防范了各類并發癥，縮短了滯留時間。（3）PDCA完善了PACU的人員配置：麻醉復蘇室的床護比在PDCA管理方法使用前雖在正常的1：3范圍內，但對于重癥患者的監護比例卻未能達到1：1，而通過PDCA管理方法后，科學妥善的針對麻醉分級、手術分級及患者的身體狀況合理調整床護比，最終有效完成生命監測，減少麻醉復蘇室的滯留時間，提升了麻醉質量。

綜上所述，麻醉復蘇室的風險不亞于麻醉誘導或手術過程，氣管脫管是麻醉復蘇時期患者常見的并發癥，嚴重危及患者生命安全。PDCA是一種質量持續改進、動態化的管理辦法，可有效減少麻醉復蘇室氣管脫落的概率，減少患者的麻醉復蘇室滯留時間，值得應用。

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