逆向選擇、理性不及與農民的“新農合”拒參行為

韋蕓++樂章

摘 要： 新型農村合作醫療經過多年推廣，雖然獲得了較高的參合率，但農民拒參現象依然較為普遍，參合農民的退出風險也一直存在。農民的拒參行為必然影響到新農合的風險分擔能力與制度的可持續性。本文以逆向選擇理論和有限理性理論為依據，以10省千戶農民調查數據為基礎，對農民的拒參行為及其原因展開分析，發現逆向選擇和農民對疾病風險的認知都影響到農民的“新農合”的參與行為。筆者進一步探討了該結論的政策含義，試圖尋找解決“新農合”中農民拒參問題的可行途徑。

關鍵詞： “新農合”；拒參行為；逆向選擇；理性不及

中圖分類號： F325 文獻標識碼： A

文章編號： 1000176X（2014）03009407

一、相關背景及研究緣起

新型農村合作醫療制度（本文簡稱“新農合”），是我國政府在21世紀初啟動的，旨在解決農民醫療困境、提高農民健康水平的一項醫療保障計劃。得益于農村醫療領域的長期實踐經驗和“舊農合”改革的失敗教訓，“新農合”明確了政府在籌資方面的主要責任，在自愿參加前提下，逐步擴大覆蓋范圍，管理模式和運行機制日臻完善。但令人費解的是，自2003年推廣以來，部分農民一直都在拒絕參加這項惠農利農的醫療福利。較為普遍的解釋是，農民拒絕參加“新農合”的關鍵在于兩點：一是部分農民的健康觀念和對疾病風險的認識方面存在問題，包括對疾病風險的泛在性和危險性估計不足；二是農民有著自己的權衡，健康狀況好的農民可能傾向于自己承擔疾病風險，拒參是農民基于預期成本與預期效用比較后的理性選擇。前者多見于地方官員的話語系統中[1-2]，“認識能力有限”、“短視”之類的指責其實質是對農民理性的質疑；后一種解釋則多見于學術研究，是在充分肯定農民理性的前提下，將農民的拒參行為歸因于醫療保險市場中廣泛存在的逆向選擇。

一些研究成果認為“新農合”中農民拒參行為和逆向選擇的根源在于“自愿參與”原則。如龍桂珍和駱友科在分析了自愿原則的種種弊端基礎上，提出要克服逆向選擇和其他負面效應，必須由“自愿”走向“強制”[3]。更多的研究則是在自愿性的政策框架內探尋逆向選擇的應對舉措，顧昕和方黎明認為，在堅持自愿性原則的前提下合作醫療對農民是否具有吸引力關鍵在于支付結構：當前以住院保障為主的給付范圍極大地縮小了受益面，對于身體健康的參保者來說是一種負激勵；給付水平中，起付線、共付率和封頂線的規定過于殘酷，導致保障力度不足，影響了農民的積極性[4-5]。信息不對稱和制度內生缺陷必然導致逆向選擇的出現，所以應進行信息甄別，校正個人籌資標準，同時增強制度的靈活性[6]。朱信凱和彭廷軍則嘗試改革合約的單一性，認為當前整齊劃一的保險計劃忽視了個體內部差異，并助長了逆向選擇的發生，因此應該依據風險分類設計合約組合，建立一套激勵相容機制[7]。也有學者建議在有條件的地區逐步提高統籌層次，并進一步考慮通過延遲參合者的受益時間對連續多年參合的農戶給予某種形式的優惠以保證參合率的穩定性[8-9]。一些地方在實踐中對“以家庭為單位自愿參加”做了這樣的規定：農民參加合作醫療要以家庭為單位，要么全家都參合，要么都不參合[10]。該辦法明顯帶有消減逆向選擇的預期，但實際效果并不明顯，甚至催生了農戶家庭層面的拒絕參合。

事實上，農民的參合行為不僅由健康狀況決定，還受自身素質、生存境遇、對制度的理解以及社會變遷等諸多因素的制約[11]。對于一項財政承擔2/3以上繳費責任的醫療福利，農民拒參的背后確實可能存在理性不及的狀態，也就是哈耶克和行為經濟學上所說的“有限理性”。以該理論視角來看，個體對諸多有助于實現其目標的力量往往處于必然的無知狀態之中。由于人們關注的只是他所知道的東西，那些并不為人們明確知道的特征通常都會被人們忽略不計，因此，構成他們行動之旨趣或動機的也只是他們的行動在他們知道的范圍中所具有的那些及時性結果而已[12]。行為經濟學家阿爾布更直白地指出，人類的行為由于受無意識、不含邏輯的因素的干擾，以及無知、失誤等因素的影響，即使碰到與切身利益有關的事情也常常無動于衷[13]?；诶硇圆患耙蛩卦谌藗內粘Ｉ钪衅毡榇嬖?，農民也有可能無法充分意識到疾病風險的存在與危害，對“新農合”制度更容易產生認識上的偏見，進而直接導致農民的“新農合”拒參行為。

本文試圖從農民個體角度審視農民的“新農合”拒參行為，找出拒參行為背后存在何種程度的逆向選擇或理性不及，從農民的制度需求角度來考察“新農合”問題及其完善。本文數據來自2009年2—3月在全國范圍內開展的“農村勞動與社會保障問題”抽樣調查，該調查由中南財經政法大學社會政策研究所組織，在江蘇、浙江、山東、河南、湖北、湖南、安徽、廣西、四川和陜西等10個省隨機抽取30個行政村，每個村落隨機抽取大約35個農戶、每戶選取一位成年農民構成樣本。該調查采用入戶訪問方式收集資料，有效回收問卷1 032份。本文利用該數據對農民“新農合”拒參行為展開實證分析。

二、假設、變量和樣本描述

農民的參合率不僅是衡量政策實施效果的一個標準，而且直接影響到“新農合”制度的籌資能力和疾病風險分擔能力。調查數據顯示，“新農合”的農民參合率為86.100%，拒參者占13.900%。1 032位農民中分別有22.600%和34.400%的受訪者對自己患病表示很擔心和比較擔心，表示不太擔心和一點也不擔心的比例分別為17.500%和2.400%（如表1所示）。采用Pearson Chi-Square 檢驗，自由度為4，卡方值為13.165，雙側概率為0.010，按照判斷臨界值雙側P=0.050來看，以上交互分析的雙側概率P值小于0.050，所以可以認為農民的拒參與他們的疾病風險認知有顯著性差異。

表1說明，越是擔心自己患病的農民越有可能參加“新農合”，反過來說，拒絕參加“新農合”的農民確實有可能是他們不擔心或不太擔心患病。由此我們可以提出本文的逆向選擇假設。

假設 1：就農戶而言，逆向選擇主要取決于身體條件的優越程度，男性、年輕和身體好的農民，以及家庭和社區條件較為優越的農民，更容易拒絕參加“新農合”。家庭收入、人口數量及農戶類型決定參合積極性的高低，并通過影響其他因素間接影響理性認知程度；衛生資源的可及性、社會網絡支持和地域優勢等也影響著參合決策，并直接擴大或縮小理性不及的范圍。

由此我們也可以提出本文的理性不及假設。

假設 2：綜合素質較低的農民，如女性、年老、身體條件較差、較低的文化程度，以及家庭和社區條件較差的農民，在疾病風險認知上更容易產生理性不及現象。

據表1數據，拒參行為是一個二分變量，因此，把拒參模型中因變量“沒參加”賦值為“1”，“參加了”賦值為“0”。農民對健康的擔憂能反映出他們對疾病風險的認知，疾病風險認知能綜合全面地反映農民的患病意識和患病風險，因此，可用“農民對健康的擔憂程度”來衡量疾病風險認知，把該因變量依次升序賦值：“很擔心”為“1”，“比較擔心”為“2”……“一點也不擔心”為“5”，共劃分為5個等級，該變量可近似看做一個定距變量。在描述統計的基礎上，運用SPSS17.0軟件對拒參行為進行二值多元Logistic回歸分析，用多元線性回歸模型來考察導致農民理性不及的因素。

自變量來自個人、家庭和社區三個層面（如表2所示），自變量在這三個層面上的分類與研究假設也是對應的。在控制其他自變量的情況下，分別觀察各個自變量如何影響農民的疾病風險認知和“新農合”的參與情況。需要說明的是，盡管本文試圖引入“離鄉鎮衛生院距離”，但該變量與“離最近醫療站距離”（0.346）和“離縣醫院距離”（0.391）的Pearson相關系數都比較大，考慮到共線性原因決定剔除；而“離最近醫療站距離” 和“離縣醫院距離”之間的Pearson相關系數不大（0.095），故保留。健康狀況是自評健康狀況（Self-Assessed Health），該指標不但能反映個人的疾病情況，同時還能反映出客觀診斷所不能包含的疾病對個人生理、心理產生的影響，是可以表征綜合健康水平的指標。同樣，社區經濟狀況受限于直接測量的難度，也采用了被調查者的主觀評價進行測量。

個人層面除性別與受教育年限不顯著外，其余3個變量都在不同程度上影響著農民的拒參行為，并驗證了本研究的逆向選擇假設：越年輕、身體越好的農民，拒參行為發生的概率越大。年齡與健康狀況是逆向選擇產生的傳統動因，由B值計算可發現，年紀較輕的農民拒參可能性比年紀較長的農民多0.235 倍，健康狀況較好的農民拒參可能性比健康狀況較差的農民多0.196倍。一般而言，年紀輕的農民與身體好的農民，特別是二者兼具的農民，患重癥概率很小，而“新農合”以保大病和保住院為主，這兩類人參合后短期內很少或幾乎不能從中受益，故參合意愿較低。進一步考察健康狀況與拒參行為的交互關系發現，不參合的農民中，認為身體很好的占40.600%，較好的占35.000%，認為身體一般和不好的分別占15.400%和9.100%，認為很不好的都參加了“新農合”。很明顯，這說明不同健康狀況的群體對“新農合”的依賴程度是有顯著差異的，拒參行為隨身體健康狀況下降而減少。年齡和健康狀況變量直觀地說明，農民的“新農合”拒參行為中非常顯著地存在著本研究所假設的逆向選擇動因。

外出務工農民逆向選擇程度沒有在家務農者嚴重，這個結論同樣符合本文逆向選擇假設，不過與之前一些研究結論相反[7]。這是因為制度完善緩解了報銷成本問題，在一定程度上提高了農民工參合的積極性。大多數地方都建立起了農民工異地就診報銷制度，農民工只要在家鄉參加合作醫療，在打工地的定點醫院就診，產生的醫療費用即可在打工地指定醫保機構報銷。同時，外出務工農民有相當一部分在建筑、運輸和加工等行業從事體力勞動，因工受傷或患職業病的概率比在家務農者要高，故外出務工的農民拒參行為發生的概率較小。

家庭層面諸變量中只有“家庭年收入”一項與參合行為顯著關聯：收入每增加一元錢，不參合概率的對數就減少0.179（系數為-0.179）。李靜和陸安認為由于繳納的參合費用占農戶全年收入的比重極低，所以收入對參合行為的影響并不顯著[14]。但對于一些赤貧低收入農戶而言，一次性支付年人均高于20元的參合費用，并不是件輕松的事情。村莊離縣醫院距離越遠，農民越傾向于不參合；離最近醫療站越近，越傾向于不參合。這個表面上矛盾的結果可以解釋為：偏遠地區的農民在交通、信息和其他資源條件方面都處于劣勢，農民個體的健康觀念、醫療習慣以及新農合的宣傳與組織等諸多因素都影響到他們的參合率；農民的基本醫療服務更需要村級衛生機構來滿足，加上對“赤腳醫生”的感情和對鄉村醫生“熟人”身份的認同，很多農民也愿意到村衛生室看病。

回歸分析還發現，“村內互助關系”呈現高度顯著（p<0.001），即社會網絡支持的力度越弱，農民越傾向于不參合。也有研究證明，社會網絡中的社會資本促進集體行動，從而增強個人自愿參與風險分擔計劃的可能性，那些發生困難時容易獲得親友幫助的農民，會更愿意參加合作醫療，而那些很難從親友處借到錢的人，參合的可能性也越小[9]。

四、“新農合”拒參行為中的理性不及問題

農民認知上的理性不及是隱藏在拒參行為背后的另一個假設。理性不及的特征可以從疾病風險認知與諸變量的多元線性回歸模型（如表4所示）得到一些描述和解釋。從引入所有變量的總體回歸模型來看，顯著的因素有：年齡、受教育年限、健康狀況、務工形式、離縣醫院距離、村內互助關系和農戶所在區域7個變量。其中，除了受教育年限和農戶所在區域外，其余變量同時也在拒參模型中表現顯著，但是在拒參模型中表現顯著的收入和離村衛生室距離這兩個變量沒有在疾病風險模型中表現出顯著性。這說明農民的逆向選擇行為與理性不及存在一定程度的異質性，但二者在很大程度上還是擁有共同根源的，即農民的拒參行為在一定程度上可以被認為是理性不及的表現。

年齡與健康狀況與研究假設2相符，并表現出很高的顯著度（p<0.001），越年輕、越健康的人，風險意識越薄弱，可以從以下三個方面予以解釋：一是這類人受到重大疾病侵襲的可能性?。欢沁@類人對疾病帶來的肉體和精神上的痛苦體驗不深；三是我國農村傳統病患觀念的影響。成年農民判斷身體“健康”還是“生病”的狀態，最重要的標準就是“身體不舒服的程度是否影響了正常的生產活動”[15]。一些非理性的患病邏輯往往在時間上延遲了就醫行動，反而產生了更多的醫療費用。在疾病風險認知的回歸模型中受教育年限驗證了研究假設：受教育程度越高的農民，疾病風險意識越強，理性不及程度也越低。務工形式同樣是影響理性不及程度的顯著因素：外出務工的人比在家務農的人更擔心患病，對健康與疾病的理性認知范圍更廣，有別于農村的生活方式正在潛移默化的改變著他們的疾病風險認知。

離縣醫院距離越遠，越不擔心疾病風險，對疾病的理性不及程度也越高。原因有二：一是住地偏遠的農民平日里接觸中高層次醫療服務的機會很少，獲得健康教育宣傳的機會也少，從而導致就醫態度消極、保健觀念陳舊。二是按錢看病的就醫模式決定了農民對醫療機構的選擇順序。農民選擇醫療機構幾乎有同樣的順序：先找最近的醫療站治療，治不好再去高一級的醫院或衛生院，并不是首先考慮自己病情的嚴重程度和按醫療技術來選擇醫療機構[16]。而區域變量卻表現顯著，與研究假設相悖：比起東部地區，西部和中部地區的農村居民風險意識更強。這一結果可以解釋為：西部和中部農村收入、醫療衛生水平都比較低，抵御風險的能力也比較弱，因而更擔心患重病。

五、結論與討論

通過對現行新型農村合作醫療制度安排下農民的拒參行為和理性不及的數據統計和結果分析，本文得出以下結論：

1.農民非常需要醫療保障，“新農合”中明顯存在逆向選擇現象

較高的參合率說明經過長達幾年的試點與推廣后，“新農合”得到了較為普遍的認同。農民的拒參行為受多方面因素影響，其中經濟條件制約最為明顯，農民在權衡投入與收益后往往更容易做出逆向選擇。這說明當前制度的籌資與補償機制缺乏激勵性，因而對年輕的和健康的農民吸引力不夠強，同時制度在一定程度上更多地迎合了收入水平較高、條件便利的人群的需要。如何吸引更多的人尤其是青壯年農民進入到農村醫療保險市場中來，應該成為今后新農合工作的重點之一。這就需要有關部門在保持政策穩定性和持續性的同時，考慮農民個體的差異，注重制度的普適性與公平性。

2.理性不及可以在一定程度上解釋農民的拒參行為，文化水平低、區域經濟條件差的農民更可能拒絕參加“新農合”

鑒于醫療機構對農民的參合決策與疾病風險認知會產生顯著影響，通過提高基層衛生服務的可及性與服務質量來影響、更新農民的患病觀念，不失為一個有效的辦法。由農民就近求醫的習慣可知，他們生病后首診地點大多是村衛生室或鄉鎮衛生院，然而鄉鎮衛生院普遍存在醫生水平差、設備簡陋問題，村衛生室又多面臨收費負擔重、鄉村醫生執業準入門檻低等問題，難以滿足農民的基本醫療需求。政府應加強對鄉鎮衛生院的管理，提高那里的醫療水平以減少病情延誤事件的發生；同時提高對村級衛生機構的重視，保證鄉村醫生待遇，使其能安心地開展基礎防疫保健和健康教育工作，這無疑對農民患病觀念和就醫行為的改善會產生積極效果。

3.當前需要不斷完善制度，優化科學管理，兼顧動員農民參合與減少政策漏洞兩項任務

“新農合”應堅持以“保大病”為主要目標，合理界定大病統籌與門診統籌的平衡點，應結合近年農民住院醫藥費用和新農合基金承受能力，及時調整補償標準、起付線及住院補償比例。通過“新農合”的制度完善以擴大受益面，通過“新農合”實施各環節的管理優化以方便農民，讓農民從“新農合”制度中最大限度受益，增強農民的制度信任。針對全區農村低保戶、五保戶、特困優撫對象實施參合補助，在地理位置相對偏遠的地區，應加強基層醫療設施及服務能力建設，提高醫療服務的可及性。另外，還應簡化轉診和報銷程序，加強對合作醫療基金和醫療服務提供方的監督管理，切實“便民利民”。

本文以現行制度的“自愿參加”原則為前提，在合作醫療制度框架內對拒參行為及其原因展開探討，結果證實，只要依然是自愿性保險計劃，逆向選擇行為就不會被消除，加上農民理性不及的影響，參合率就不可能達到100%。在“自愿失靈”條件下，不論是逆向選擇還是其他理性不及因素導致的拒參行為，其社會危害顯而易見?！靶罗r合”制度建立之初堅持自愿原則是顧及了農民的經濟負擔和制度的穩定性，這種做法在試點時期是合理的。隨著制度的不斷推廣普及，“新農合”如今已進入完善階段，加上中國經濟的持續發展與農民收入的持續增加，大部分農戶需要繳納的參合費用占其全年收入的比重極低：本次調查顯示不包括低收入農戶時，此比重最高為1.500%，最低為0.003%。經濟負擔威脅對一般農戶已是微乎其微，這也成為實施強制的又一個現實依據。對于無力繳費的低收入和赤貧農戶，國家應該將其納入社會救助體系，參合費用由國家財政全額支付。2008年國家低收入農村人口比重為3.000%[17]，本次調研測算的比重為2.600%，這部分人口的參合費用，國家在道義上應該、在財力上也完全有能力承擔起來。因此，本文認為，若要讓合作醫療實現長時間的廣泛覆蓋，保證制度的可持續發展，必須借鑒城鎮醫療保險做法，摒棄自愿原則，走上強制實施之路。

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（責任編輯：孟 耀）