醫療損害舉證法律依據及糾紛防范

石坤峰

[摘要] 2010年7月1日《侵權責任法》頒布實施，社會民主法制意識明顯提高，民主維權意識增強。醫療損害訴訟案件迅速增長，醫患矛盾極為突出，醫療糾紛成為全民關注的熱點、焦點和難點問題，醫療服務行業出現新的巨大壓力，司法部門法律嚴肅、公平、公正的震懾力量面臨著巨大挑戰。醫療損害訴訟案件舉證責任是關系到醫患雙方的利害關系，醫療文書及其診療種類為鑒定提供真實舉證依據，為依法維護醫患雙方的合法權益、努力構建相互信任、相互和諧的醫患關系、維護社會穩定促進醫學健康發展共同努力。

[關鍵詞] 醫療損害； 舉證倒置；糾紛防范

[中圖分類號] R925.13；R197 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）17-0125-03

The legal basis of proof and dispute prevention in medical damage

SHI Kunfeng

Wanbei Coal-electricity Group General Hospital， the 3rd Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Suzhou 234000， China

[Abstract] Along with the enactment and implementation of Chinese tort liability law on July 1st 2010， the public have been significantly raising the awareness of the law and legal rights safeguard. The amounts of medical damage cases increase rapidly and the doctor-patient contradictions and disputes are increasingly intensified. Meanwhile medical disputes turn into an intractable problem， about which the public are supremely concerned， The medical services are faced with the new intense pressure and the judicial departments get a huge challenge to the serious justice power. The burden of proof in medical damage cases directly concerns the interests of both sides. Medical paper and its diagnosis provide the direct legal basis of proof.

[Key words] Medical damage； The inversion of evidential burden； Dispute prevention

《醫療機構管理條例》頒布實施、《醫療事故處理條例》出臺推行緩解了醫患矛盾的處理依據，新的侵權責任法頒布實施，有法可依、有章可循，有效解決醫療損害司法途徑，使二元化結構逐步形成二合一司法解決途徑，目前醫患矛盾突出是當前醫療服務行業的緊迫性任務[1-4]。著重從醫療損害舉證對防范醫療糾紛等各方面觀點，客觀總結四個觀點：（1）有合法資質經當地主管部門注冊執業機構和執業的醫護人員領悟醫療行為過程中依法舉證的重要性[5]，它體現醫務人員尊嚴和法律賦予的權利以及勞動價值觀，更是作為一項重要的法律依據，是當前有效處理醫療糾紛、化解醫患矛盾的關鍵；（2）熟練掌握病歷書寫規范及診療常規等法律依據范圍和種類保全，主要包括病歷、物證、視聽資料、證人證言、鑒定結論和勘驗筆錄等[6]；（3）科學地收集和保全診療過程中的法律依據，主要有合法性、客觀性、關聯性、公正性、唯一性：（4）貫徹法律法規、落實各項規章制度：強化衛生法律法規的培訓，建立完善管理制度，規范診療操作流程，國家法制快速發展、法律法規的逐步完善，社會民主法制意識不斷提高，民主與維權意識增強，社會對醫療需求越來越高，使醫療行業具有緊迫性，要盡快適應新形勢下的醫療服務要求，特別是《侵權責任法》及注釋頒布實施[1、7、8]，更加規范醫療損害法律依據。醫療損害鑒定舉證倒置體現法律依據準繩。

1領悟醫療行為過程中法律文書的重要性

醫療機構及醫務人員在診療過程中賦予的合法權益，是體現醫患之間產生分歧、依法舉證的法律依據，同時體現醫務人員的勞動價值。醫療機構及醫務人員在診療過程中為患者診療活動及各項醫療服務、按制度流程服務履行并留下痕跡，體現門診分診、掛號、診療、輔助檢查、取藥、住院等大量工作程序；門診服務、門診病歷質量、處方質量、工作效率各種原始醫療文書資料、視聽資料、原物的證據中充分體現出按照章程規范履行職責，是體現醫療機構及醫務人員勞動價值的具體表現，監管部門也可及時發現日常診療服務管理的缺陷，得到持續改進、不斷完善，有效預防投訴糾紛事故發生。一旦發生醫療糾紛或者醫療事故，上述流程痕跡法律文書也就成為醫患之間分歧談判、主管部門調解、司法途徑訴訟處理最重要的法律依據。

在診療活動過程中，診療文書是處置醫患糾紛成功關鍵依據。近幾年醫療損害案件逐年增多，產生醫患糾紛的因素錯綜復雜，醫療機構在管理上要嚴格掌握法律法規、提高技術水平、改善服務質量、美化舒適就診環境、增加新設備、合理降低收費標準等滿足患者需求。患者期望值越來越高、法律意識越來越強，處置難度越來越困難，醫患糾紛給醫院造成的損失及社會影響越來越大，較多賠償的案件是由于院方缺乏足夠的診療服務文書依據而妥協讓步。2011年8月15日安徽省最高人民法院關于審理醫療糾紛案件若干問題的指導意見（2011）431號文件[9]、2002年4月1日實施《最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定》[6]，兩個意見規定提出了民事訴訟實行舉證責任倒置的新規則，對在處理醫療損害案件中舉證倒置責任和推定過錯責任，院方在診療行為過程中與患者損害后果之間有無因果關系，不能提供法律依據，醫院在醫療損害處理中便處于不利地位責任由院方承擔?！肚謾嘭熑畏ā纷⑨尡镜谄哒聝热輰︶t療侵權責任做出明確解釋[10]，國家對醫療服務行業管理越來越規范、越來越嚴格，所以收集和保全醫療服務過程中所有證據就成為醫療機構醫療糾紛處置關鍵。endprint

2舉證范圍和種類是司法鑒定重要依據

在日常診療活動過程中，醫務人員認識到或者應該知道診療服務法律文書的重要性和必要性，醫療機構及醫務人員在服務過程中要熟練掌握診療常規以及服務種類服務范圍，為鑒定舉證提供的重要的法律依據，要求醫護人員做到用心、細心、嚴格執行制度、認真履行章程、按規矩做事，才能提供有利于收集和保全有效醫療服務過程中法律依據。目前醫療損害司法鑒定包括司法過錯鑒定和醫療事故鑒定[9]，醫療機構在診療過程中需要提供各種醫療文書等法律依據，醫療損害鑒定所涉及的醫療服務依據大概歸類提供以下幾種：

2.1病歷

病歷包括主觀病歷和客觀病歷，即門診資料有門診病歷資料、檢查申請單、報告單、處方等：住院資料有住院志、體溫單、知情告知書、普通檢查報告單、大型設備特種檢查同意書及報告單、手術知情同意書、手術麻醉知情同意書、病理檢查報告單、護理記錄單；醫囑單、病程錄、三級查房記錄、會診記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄、患者授權委托書、患者身份證明及醫保復印件、患者費用清單、發票等重要的法律依據。

2.2 物證

診療行為過程中使用物證包括藥品、消毒藥劑、醫療器械，不合格的血液，生物制品、輸液皮條、針頭、大輸液、排泄物、嘔吐物、衛生材料、包裝材料、醫用器具、尸體及尸檢組織、病理標本、影像學資料等。

2.3 數據錄像資料

主要包括計算機數據提取、錄音資料、錄像資料、現場照相圖片、現場勘驗、現場勘驗記錄等法律規定的法律依據。

2.4 當事人陳述及證人證詞

當事人（醫生或護士）要客觀、實事求是地陳述診療過程內容，以及代理人的證詞、主管醫政證詞及當時的醫護人員、其他人員證詞（同病室的病友、患者家屬、病區其他患者、護工、旁觀者等）。

2.5 鑒定結論

申請鑒定書及提取鑒定標本、醫用耗材鑒定結論、病理報告結論、藥品鑒定結論、尸體解剖標本及鑒定結論等法律依據。

3 科學地收集和保全診療過程中的法律依據

在法律法規允許情況下，收集和保全診療過程中的各種法律依據是醫療機構及其醫務人員的責任和承擔法律義務，在收集和保全證據時要科學把握正確的渠道，給醫療損害鑒定提供可靠的法律依據。

3.1 合法性

醫療損害鑒定時醫療機構因醫療損害涉及到舉證合法性，形式合法（當事人證詞等）、內容合法（患者診療過程中所有的病歷文書物品等）。符合法律法規規定可能涉及到與該案件有關聯的單位或者個人證據收集，特別涉及到國家安全、商業機密甚至個人隱私等諸多的法律鑒定證據鏈，決不能侵害他人利益和權利。

3.2 客觀性

客觀地記錄診療事實。醫療機構及其醫務人員在日常診療過程中對每項工作流程、核心制度、診療環節，疾病轉軌階段所涉及的法律依據，要及時分析、研究、記錄、建立 登記、收集保全制度，給鑒定舉證提供有效客觀合法的法律依據。

3.3 關聯性

案件內容與患者的病情、診療經過等診療信息相關，涉及到診療過程中相關聯法律依據連續性不間斷收集分析保存，給鑒定提供科學法律依據。

3.4 公正性

對涉及證人證言或醫患之間的人員身份利害關系及特殊情況下，醫患雙方如不違反法律法規公平、公正、平等、協商一致意見達成的協議等調解下，以便一旦再次發生糾紛或處置結束后，患方繼續訴訟時能溝提供有效的法律依據。

3.5 唯一性

原始病歷對醫療損害鑒定是唯一最真實的醫療法律文書，是決定醫療機構及醫護人員是否違反法律法規、診療常規和醫療過錯的最重要法律依據。

4 學法、懂法、用法、合法履行登記審批制度

4.1 建立登記制度

醫療機構結合本單位實際情況制定規范醫療審批制度、登記制度，對審批、登記的程序、內容、責任及每個細節、每項工作證據登記制度均應做出具體規定，從醫療機構原始記錄抓起、抓牢，給舉證提供原始的法律依據。

4.2 審批、簽字制度

日常醫療服務涉及到許多報請院領導、相關職能部門、臨床醫技科室主任或醫師關于轉診、三級查房、手術、會診、特殊檢查、特殊診療、替代方案等診療、護理審批、簽字等項，也涉及到患者及親屬知情同意簽字等、醫療方法選擇同意等簽字問題，醫療對涉及審批簽字程序嚴格按照制度規范執行，一是能有效預防醫療糾紛發生，二是給鑒定提供有力法律文書依據。

4.3 檔案保管制度

國家法定歸檔病歷保管20年、特殊需要保存30年，醫療機構按照《檔案法》、《醫療機構病歷管理規定》[11]及《病歷書寫管理辦法》等法規結合本單位情況，制定規范統一的檔案管理制度和流程，科學規范有序集中統一和分級分類管理相結合辦法歸檔、保管相應真實的病歷文書資料和診療物證，建立健全歸檔保管、保全制度，嚴防歸檔的法律文書資料丟失，給鑒定提供最真實的原始文書資料。

4.4借閱使用制度

病歷為社會保險、新農合、城鎮醫保、交通事故、民事訴訟提供不可替代的法律依據，任何醫療機構對歸檔的病歷借閱有嚴格的管理制度和流程，對其借閱對象、范圍、地點、時間要求、登記、能否復印復制、是否有密級、隱私要求等應做出具體規定，確保鑒定時提供完整不受損、不泄漏法律依據。

4.5 印章保管及出具證明的規定

《醫療機構管理條例》、《侵權責任法》和相關法律法規規定，對醫療活動中的印章保管使用、醫療證明的出據明確法律責任。醫療機構必須建立和完善單位公章管理制度、領導和部門負責人及財務人員私章管理使用規定，明確使用程序和使用范圍及管理要求，對出具病情證明、出生、死亡證明的時間期限、輕重程度及需要說明、注明事項要有具體規定。印章管理人和證據出具人不得違反規定超越權限，不得損害國家集體或者個人利益。

[參考文獻]

[1] 楊立新. 侵權責任法[M]. 北京： 法律出版社，2010：404-475.

[2] 劉鑫，劉愛民. 病歷規范化書寫與舉證[M]. 北京：華夏出版社，2002：42-61.

[3] 中華人民共和國衛生部《醫療機構管理條例實施細則》[Z] 1994年9月1日執行.

[4] 法律出版社法規中心編.醫療糾紛注釋版法規專輯[M]. 北京：法律出版社，2010：24-79.

[5] 衛生部醫政司編《醫療事故處理條例》及配套文件匯編[M]. 北京：中國法制出版社，2008：86-96，123-130.

[6] 《最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定》[Z]于2001年12月6日由最高人民法院審判委員會第1201次會議通過. 2002年4月1日實施.

[7] 吳高盛，邢寶軍. 中華人民共和國侵權責任法精解[M]. 北京：中國政法大學出版社，2010：175-207.

[8] 劉鑫，張寶珠，陳特. 《醫療損害責任》條文深度解讀與案例剖析//侵權責任法[M]. 北京：人民軍醫出版社，2010：4.

[9] 安徽省高級人民法院皖高法（2011）431號《安徽省高級人民法院給予審理醫療糾紛案件若干問題的指導意見》[Z].于2011年8月15日經院審判委員會第十七次會議通過執行.

[10] 法律出版社法規中心編. 中華人民共和國侵權責任法注釋本[M]. 北京：法律出版社，2010：52-61.

[11] 國家衛生計生委、中醫藥管理局：《醫療機構病歷管理規定（2013版）》[Z]. 國衛醫發[2013]31號.

（收稿日期：2014-01-14）endprint