中西醫結合臨床路徑對腦梗塞療效的影響

支英豪 黃建平 胡萬華 陳克龍 陳 凌 趙 娜 周 榮

浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院神經內科 溫州 325000

中西醫結合臨床路徑對腦梗塞療效的影響

支英豪 黃建平 胡萬華 陳克龍 陳 凌 趙 娜 周 榮

浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院神經內科 溫州 325000

腦梗塞；臨床路徑；中西醫結合

腦梗塞具有發病率高、致殘率高、病死率高、并發癥多等特點，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。我國腦血管疾病發病率為100/10萬～300/10萬，缺血性腦血管病占80%左右，病死率15%～25%[1]。腦梗塞臨床路徑是衛生部力行推廣的臨床路徑之一，可以縮短住院時間，減少住院費用，提高滿意度。以往的文獻均以西醫臨床路徑報道為主，本文以中西醫結合路徑方案評價其對腦梗塞治療效果的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 2011年6月—2012年6月在我院神經內科接受治療，第一診斷為急性腦梗塞，符合納入標準的患者90例，隨機分為路徑組和傳統組，各45例。患者既往史積分及伴發疾病積分方法參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》附件“伴發疾病評分及既往史評分”標準[2]。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（） 分

表1 兩組一般資料比較（） 分

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1.2診斷標準 參照2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組指定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]。納入標準：符合上述診斷標準，起病時間＜2周，合并有高血壓或糖尿病但對腦梗塞治療和預后無重大影響者。排除標準：①由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗塞；②合并腦實質或蛛網膜下腔出血者；③因各種原因患者拒絕進入路徑治療者；④出院后失訪者。

1.3中風病證候診斷 參照“國家中醫藥管理局’十一五’重點專科協作組中風病（腦梗死）急性期診療方案”。

2 方 法

2.1路徑建立和實施 中西醫路徑方案：由本院神經內科醫師討論制定，內容參考西醫路徑方案、國家中醫藥管理局《中風病綜合治療方案》及我科臨床經驗制定程序文件。方案內容：內科基礎治療如控制血壓、血糖、血脂，抗血小板聚集，相關合并癥的預防和治療等，針劑選用丹參注射液20mL和前列地爾注射液1支靜脈滴注，療程7～10天；中醫辨證論治，肝陽上亢選用天麻鉤藤飲，痰熱腑實選用承氣湯，氣虛血瘀選用我科經驗方“中風一號方”，陰虛風動選用鎮肝熄風湯；入院第一天即開始針灸及床邊康復，生命體征穩定后入康復治療室予以相應物理和作業治療，護理強調良肢位擺放。將方案內容制定成標準的醫囑模版嵌入電子病歷系統，規范操作。

2.2傳統治療方案 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》予以抗血小板、控制血壓、血脂、血糖，穩定斑塊等治療。具體用藥、是否加入中醫治療、護理、檢查項目、住院天數等方面不做統一規定。

2.3評價指標 效率評價指標：住院費用、住院天數。療效評價指標：14天神經功能缺損程度評分（NIHSS采用美國國立衛生研究院制訂的卒中量表）[4]、90天日常生活能力（采用Barthel指數）[4]、中風病中醫證候積分[5]、患者滿意度。

2.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

與傳統組比較，路徑組住院時間和住院費用均下降（P＜0.01），治療14天后神經功能缺損評分無明顯改善（P＞0.05），治療 90天后日常生活能力（Barthel指數)提高顯著（P＜0.05），中醫證候積分改善明顯（P＜0.05），患者滿意度較好，達90%以上，見表2～3。

表2 兩組療效比較（）分

表2 兩組療效比較（）分

注：與傳統組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別路徑組傳統組t n/例45 45住院時間/天15.00±3.28** 21.84±5.82 7.27住院費用/元11458.2±4527.1** 16347.0±8945.3 3.45治療前7.36±5.79 7.24±6.08 0.10 NIHSS評分治療后2.58±0.53 3.02±0.45 0.78治療前43.07±22.32 45.57±21.33 0.57 90天日常生活能力治療后78.87±18.81* 68.76±22.63 2.4治療前12.95±4.13 12.57±5.14 0.35中醫證候積分治療后4.75±3.18* 8.43±3.80 5.28

表3 患者滿意度比較 例

4 討論

臨床路徑開始于美國20世紀80年代中期，至2003年美國已有80%醫院使用[6]。它是在循證醫學基礎上，由醫護人員等共同參與，建立標準化流程的方法來規范臨床醫療行為，以期達到優化資源配置，提高病人滿意度及減少住院費用等目的。READ等[7]研究證實臨床路徑的實施可以規范治療程序。傳統治療的隨意性可能會造成診療過程中的不必要的檢查、化驗及用藥等行為，劉振紅等[8]對腦梗死住院患者診療中過度醫療行為分析發現，過度醫療行為在腦梗死住院患者中普遍存在。路徑的實施可以減少治療的隨意性。

國內外研究報告[9-14]均提示，對腦梗塞患者實行臨床路徑后可以減少住院日和住院費用。我們的研究與報道相似，平均住院日從21天降低至15天，住院費降低也較明顯（P＜0.01）。Kwan[13]通過文獻薈萃分析認為實行卒中臨床路徑后對比傳統治療并未能促進患者的功能恢復，患者的滿意和生活自理能力提高不理想，甚至有可能更差，但可減少尿路感染和再住院率。本研究結果顯示，執行急性腦梗塞中西醫結合臨床路徑后，患者接受了規范、有序的診療方案，醫護人員對病情進行了全面細致的評估，加強了健康宣教，注重早期康復的理念，避免了不必要的檢查和治療，并可在某種程度上提高臨床療效，初步說明了中西醫結合臨床路徑具有一定的實用性及合理性。盡管治療14天時的神經功能缺損評分與傳統組比較，差異無統計學意義，但90天日常生活能力較傳統組改善明顯，這可能是由于實施臨床路徑后加強了對患者及家屬的健康教育,強調良肢位擺放及規范的康復訓練，因此患者獲得了更好的遠期療效。眾所周知，良肢位擺放和規范的康復訓練對卒中的肢體功能恢復起著重要的作用。

本研究所執行的中西醫診療方案重點加入了具有中醫藥特色與優勢的內容，納入臨床研究中被認為效果較好的中藥，研究顯示新構建的急性腦梗塞中西醫結合臨床路徑改善中醫證候積分較傳統組有優勢。

因此，中西醫結合臨床路徑對腦梗塞患者有一定的臨床效果，可以縮短平均住院日，降低費用，提高患者滿意度，符合我國“以較低廉的費用，提供優質服務、滿足患者基本醫療需求”的醫療衛生體制改革總目標。中西醫結合臨床路徑可最大限度地合理利用醫療資源，充分發揮中醫藥特色，使患者得到更好的醫療服務質量。

［1］王永炎.如何提高腦血管疾病療效難點的思考［J］.中國中西醫結合雜志，1997，17（4）：195-196.

［2］全國第四屆腦血管病學會會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）［J］.中華神經雜志，1996，29（6）：381-383.

［3］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146-152.

［4］Brott T，Adams HP Jr，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale［J］. Stroke，1989，20（7）：864.

［5］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效標準（試行）［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

［6］張帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀［J］.中國衛生質量管理雜志，2004，11（5）：11-12.

［7］Read SJ，Levy J.Effects of care path ways on stroke care practices at regional hospitals［J］.Intern Med J，2006，36（10）：638-642.

［8］劉振紅，韓彩欣，王立洋，等.腦梗死住院患者診療中的過度醫療行為分析［J］.中國全科醫學，2012，15（2A）：415-417.

［9］張媛，賈紅英，周慶博，等.山東省某醫院急性腦梗死患者臨床路徑管理的應用評價［J］.醫學與社會，2013，26（2）：4-6.

［10］張秀娟，田曄，王新來，等.腦梗死臨床路徑應用價值［J］.中外醫學研究，2011，9（26）：3-5.

［11］楊時鴻，梁偉波，譚小蘭，等.實施臨床路徑對腦梗死治療效果的影響［J］.廣東醫學，2007，28（12）：1956-1957.

［12］Wilkinson G，Parcell M，MacDonald A.Cerebrovascular accident clinical pathway［J］.J Qual Clin Pract，2000，20（2-3）：109.

［13］Kwan J.Care pathways foracute stroke care and stroke rehabilitation：from theory to evidence［J］.J Clin Neurosc，2007，14（3）：189-200.

2014-03-02

修回日期：2014-06-03

浙江省溫州市科技局立項項目（No.Y20110254）

黃建平，dr.hjp@163.com