復發性胰腺炎28例臨床分析

涂云飛 鄭莉

復發性胰腺炎28例臨床分析

涂云飛 鄭莉

目的 探討急性復發性胰腺炎(ARP)的病因及治療方法。方法 回顧性總結分析本院普外科于2012年1月~2013年12月收治的急性復發性胰腺炎患者28例。結果 11例膽總管下段不同程度炎性狹窄, 4例膽囊和膽總管下段存在結石；酒精性8例；高三酰甘油血癥3例, 其中特發性2例；本組急性復發性胰腺炎患者手術治療9例, 保守治療19例, 其中治愈22例, 有效5例, 死亡1例, 治愈率78.57%, 總有效率96.43%。結論 明確誘發因素是治療急性復發性胰腺炎的關鍵, 并有針對性的治療可提高療效。

復發性胰腺炎；病因分析

急性復發性胰腺炎作為一種特殊的急腹癥之一, 是胰腺炎特殊類型。本文對本院普外科2012年1月~2013年12月資料較完整的且反復發作的急性胰腺炎病例28例進行分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者, 男19例, 女9例, 年齡16~63歲,平均年齡42.5歲。病程最短1年, 最長5年；發病次數最少2次, 最多12次。

1.2 診斷標準 ARP的診斷標準為:①臨床表現：存在一次以上胰腺炎病史；再次發生持續上腹部疼痛, 可出現惡心嘔吐、腹脹、黃疸等, 部分病例有腹膜刺激癥。②血淀粉酶升高>500 U/dl(蘇氏法)。③ 儀器檢查：超聲、CT掃描、MRI或ERCP。需排除其他引起血淀粉酶升高的疾病, 并確診為急性胰腺炎, 而且病情緩解后再次發作病例。

1.3 方法 全組病例禁食、胃腸減壓、抗炎、止酸、維持水電酸平衡, 營養支持治療。對1例保守治療效果差且出現嚴重并發癥死亡, 余病例行ESCP檢查治療, 如膽結石或胰腺多發巨大囊腫、疑惡性病變者手術治療。

1.4 臨床效果評價 治愈：治療后胰腺炎沒有復發；有效：治療后病因未去除, 有復發風險；死亡：經治療, 疾病進展而死亡。治愈率=治愈例數/總例數×100%；總有效率=(治愈+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 病因分析 膽源性15例(53.6%), 其中11例膽總管下段不同程度炎性狹窄, 4例膽囊和膽總管下段存在結石；酒精性8例(28.6%), 均存在飲酒誘因；高三酰甘油血癥3例(10.7%), 其中1例存在家族史；特發性2例(7.1%), 均行CT、 MRCP、ERCP檢查無異常, 病因不明。

2.2 治療結果 本組患者手術治療9例, 保守治療19例,其中治愈22例, 有效5例, 死亡1例, 治愈率78.57%, 總有效率96.43%。

3 討論

急性復發性胰腺炎(acute recurrent pancreatitis, ARP)是急性胰腺炎患者經保守或手術治療后臨床癥狀體征消失, 血尿淀粉酶恢復正常, 其他生化指標均恢復正常, 能進普通飲食且無不適反應后出院, 出院后再次出現AP癥狀,血尿淀粉酶再次升高, 并經影像學檢查排除慢性胰腺炎者, ARP占急性胰腺炎約10%~20%［1］。研究發現, 約70%ARP病例可從臨床表現、體征、生化檢查及超聲、CT、MRCP或ERCP找到復發原因［2］。

膽石癥是ARP最常見病因, 中老年女性易發生, 當B超、CT或MRCP明確發現膽道結石, 且有暫時膽汁瘀積, 既往有發作史, 則明確為復發性胰腺炎。據報道, 約50%~70% 的急性胰腺炎病因為膽源性, 本組病例為53.6% , 與報道相符。膽道結石診斷可因檢查者主觀技術水平參差不齊, 存在漏診可能。如已確診膽道結石, 在首次發病手術干預, 近期很少再發；引起ARP為首次發作未行手術治療的多發性膽囊結石或未被發現的微結石, 或為單發結石(直徑<5 mm), 患者要求保守排石治療, 與結石下行通過Vater壺腹時膽胰管道壓力升高有關。本組5例與運用ERCP內鏡治療, 均達到手術處理目的。

近年來, 內鏡治療ARP具有MRCP等檢查無法替代的優勢, 尤其對于胰膽管下段炎性狹窄及十二指腸乳頭狹窄的患者進行內鏡下括約肌切開術, 有效降低下段膽道壓力, 降低胰腺炎復發幾率。內鏡治療對膽源性胰腺炎以及非膽源性胰腺炎的診斷治療均有積極意義［3］。

酗酒誘發ARP近年來有明顯上升趨勢。 本組3例均有超過10年的酗酒史, 且每次胰腺炎急性發作均發生大量飲酒后。酒精可直接刺激胰腺內外分泌功能, 胰液和胰酶大量分泌, 使胰腺管分泌壓升高。酒精也可直接產生毒性作用,當遇到適當的觸發因子, 酒精代謝物就會作用于腺泡細胞,引發腺體損傷。酒精還可引起膽胰壺腹括約肌痙攣, 致胰管內壓增高, 胰液排泄不暢, 從而導致胰腺炎反復發作。

隨著人民生活水平不斷提高, 高脂血癥也逐步成為ARP的常見病因, 本組病例其比例為10.7%。臨床上以甘油三酯升高為主的I型、Ⅳ型和V型常見, 隨著血清甘油三酯水平升高, 發生ARP的風險性也迅速升高。到目前為止, 一致認為當血清甘油三酯11.29 mmol/L(1000 mg/dl)就可誘發胰腺炎［4］。本組3例患者, 反復發作急性胰腺炎均超過4次/年以上。需要指出, 與高三酰甘油血癥相反, 高膽固醇血癥則不會引起AP的發作。

以上為常見原因, 其他一些少見因素引起的ARP也不可忽視, 如高鈣血癥、激素藥物、微小腫瘤、先天性膽胰發育異常等。目前研究發現, 特發性ARP大多與膽道微結石(5%~ 75%)和Oddi括約肌功能障礙(15%~57%)有關, 本組特發性胰腺炎2例(7.1%), 與報道相符。如上述某一病因存在, 進食高脂高蛋白食物、暴飲暴食, 則更易誘發AP。

總之, 病例總數有限, 仍需大量病例總結針對ARP, 應去除誘因、明確病因治療, 對避免ARP發作及預防慢性胰腺炎的發生具有重要意義。

［1］ Gullo L, Migliori M, Pezzilli R, et a1.An update on recurrent acute pancreatitis：data from five European countries.Am J Gastroenterol, 2002(97):1959-1962.

［2］ Al-Haddad M, Wallace MB.Diagnostic approach to patients with acute idiopathic and recurrent pancreatitis, what should be done? World jamal gastroenterology, 2008,14(7):1007.

［3］ 唐井鋼,相鋒,王林恒.經內鏡逆行胰膽管造影和乳頭括約肌切開術對急性復發性胰腺炎的治療價值.中國醫學工程, 2007, 15(12): 196-197.

［4］ 李兆申,許國銘.現代胰腺病學.北京：人民衛生出版社, 2006: 594.

2014-03-14］

473061 南陽醫學高等專科學校第二附屬醫院(涂云飛)；河南南陽南石醫院(鄭莉)