C形臂下術后近期膽道殘留結石取出術12例臨床報告

喬國勇

C形臂下術后近期膽道殘留結石取出術12例臨床報告

喬國勇

目的 評價在C形臂下術后近期膽道殘留結石處理的可行性及其價值。方法 在C形臂下經T形管注入造影劑發現殘留結石用膽道取石藍將結石取出。結果 12例膽道殘留結石患者均在C形臂下成功取石。結論 在C形臂下處理膽道殘留結石是一種安全、快捷、痛苦小、創傷小的治療方式,值得推廣應用。

C形臂；近期；膽道；殘留結石

術后膽道殘留結石是膽道外科醫生時常遇到的一種棘手問題, 它不但給患者帶來身體和精神上的痛苦, 還因需要后續治療而增加經濟負擔, 并且可能導致醫患關系緊張和醫療糾紛。2009年6月~2013年1月本院應用C形臂下術后近期膽道殘留結石取出術12例, 獲得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例, 女10例。年齡39~71歲, 平均年齡52.6歲。合并糖尿病1例, 合并高血壓病2例。術前均經彩超和CT檢查確定膽道多發結石, 其中合并急性化膿性膽管炎2例, 合并肝內膽管結石5例。殘留結石數目1~2枚,直徑0.3~0.7 cm。本組均經開腹膽總管切開取石、膽道鏡探查、T型管引流。1例術后1周夾閉T型管4 d后出現高熱, 開放T管2 d后發熱緩解, 彩超檢查發現膽總管下段小結石, 囑間斷夾閉開放T管出院, 術后4周再次入院在C形臂下取石成功出院。另外11例均在術后4周來院T管造影發現膽管殘留結石再次入院在C形臂下取石成功出院。

1.2 方法 患者平臥C形臂床上, 囑精神平靜放松。在介入科醫師輔助下穿戴防護衣帽, 用0.5%碘伏溶液消毒T型管及T管周圍20 cm皮膚2次, 鋪消毒洞巾。將30%泛影葡胺20 ml經T管緩慢注入膽總管, 開啟C形臂X線透視機就能在顯示器上顯現膽道系統并能發現膽道內的殘留結石, 將消毒過的取石網籃經T型管緩慢插入膽總管, 將取石網籃插過結石部位, 緩慢張開網籃使結石進入網籃并緩慢收緊結石,將網籃和結石一并從T管取出。結石較小時可直接從T管取出, T管開放2 d后拔出。如結石較大時可將結石提至T管口處連同T管一并拔除, 將一根直徑相同的尿管經竇道插入引流膽汁2 d后拔除。

2 結果

本組12例均在C形臂下成功取石, 平均操作時間約30~40 min。1例結石直徑約0.7 cm不能直接從T管內取出,連同T管一并拔出, 隨后經T管竇道將一根導尿管插入膽總管引流膽汁2 d后拔出。1例殘留2枚直徑分別為0.3 cm和0.4 cm結石均從T管內取出, T型管保留2 d后拔出。剩余10例殘留結石直徑為0.3~0.5 cm均從T管內取出, T型管保留2 d后拔出。本組無一例出現膽瘺、出血、感染等并發癥,取石2 d后均順利出院。

3 討論

膽道殘留結石是肝膽外科比較常見的一種疾病, 有文獻報告肝膽管術后殘留結石發生率高達30%［1］。隨著膽道鏡在手術中的應用, 殘留結石的發生率大大降低。膽道術后殘余結石的治療, 除再次手術外, 還有很多非手術療法, 如中西藥物結石、體外振波碎石、內鏡EST取石、激光碎石等。但以上方法有的損傷大, 有的效果不確切, 有的操作復雜及價格昂貴等。

對于術后近期殘留結石的處理最常用的方法是膽道鏡經T型管竇道進入膽管取石, 但術中安置T管的粗細和位置不當致術后取石困難, 有時T管竇道過細纖維膽道鏡不能插入膽總管致取石失敗, 而手術時膽總管的內徑粗細是決定安置T管粗細的關鍵；T管長臂與膽總管下端程銳角使纖維膽道鏡無法觀察到膽總管下端；T管竇道過長曲折使纖維膽道鏡無法插至膽總管內致取石失敗。

C形臂下膽道殘留結石取出術操作簡單, 成功率高, 費用低, 時間短, 創傷小。但仍需要注意幾點：①做好患者和操作者的防護。②操作前要經過彩超和T管造影確定結石的數目和大小。③T管放置時間至少要4周以上才能進行取石,有肝硬化、低蛋白血癥、營養不良等合并癥的患者T管放置時間要6周或更長時間［2］。④有膽道感染時不能進行取石。⑤經T管注入泛影葡胺時不能有空氣進入避免氣泡與結石相混淆延長操作時間。⑥操作前先將取石網籃前端人為彎曲一定的弧度使其好順利進入膽總管。⑦取石網籃由T管進入膽總管時要緩慢輕柔避免損傷膽總管。⑧收緊網籃及退出網籃時也要緩慢輕柔。⑨若殘留結石較大和結石嵌頓時不適合這種方式取石。

［1］ 黃志強,劉永雄.肝內膽管結石外科治療40年回顧.肝膽胰脾外科雜志, 1997(3):2.

［2］ 李可為,施維錦.拔T管后膽漏、腹膜炎.中國實用外科雜志, 2002, 22(7):423-425.

2014-03-26］

462400 河南省, 舞陽縣人民醫院肝膽外科