腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌學習曲線分析

朱芳芳+申沛+林耀蕙+朱前勇+趙洪偉+郭偉平

【摘要】 目的 分析腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術不同階段的手術效果， 探討腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的學習曲線。方法 回顧性分析2007年7月～2009年11月由同一組婦科醫師完成的60例腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的宮頸癌患者， 按手術先后順序分為兩組（A、B）， 每組30例， 比較兩組手術時間、術中出血量、檢出盆腔淋巴結數量、恢復排氣時間、恢復正常排尿時間及并發癥情況。結果 ①兩組病例在年齡、體質量指數、組織病理學類型、臨床分期方面比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）；②B組平均手術時間明顯短于A組， 術中平均出血量明顯少于A組， 差異有統計學意義（P<0.05）；兩組病例在檢出盆腔淋巴結數量、恢復排氣時間、恢復正常排尿時間方面比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；③A組手術并發癥的發生率明顯高于B組（P<0.05）。④隨訪16～40個月， 2例患者復發， 1例患者死亡。結論 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術是安全可行的， 婦科手術醫師行腹腔鏡下宮頸癌根治術的學習曲線大約為30例， 經過30例的手術操作， 外科學結局明顯改善。

【關鍵詞】 宮頸癌；腹腔鏡廣泛性子宮切除；學習曲線

Learning curve of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer ZHU Fang-fang， SHEN Pei， LIN Yao-hui， et al. Department of Obstetrics and Gynecology， 152 Central Hospital of PLA， Pingdingshan 467000， China

【Abstract】 Objective To evaluate the surgical outcomes of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer and investigate learning curve of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Methods Clinical data of 60 cases of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer performed by a group of surgeons were reviewed. The cases were divided equally into two groups （groups A and group B） according to the sequence of the operations. The operating time， blood loss， numbers of pelvic lymph nodes resected， time to normal defecation and residual urine and intra-and postoperative complications were compared between the two groups. Results ①There were no significant differences between the two groups with respect to age， the body mass index， histology and FIGO stage（P>0.05）. ② The operating time in group B was significantly shorter than that in group A. The blood loss was significantly litter in group B than in group A（P<0.05）. Numbers of pelvic lymph nodes resected， time to normal defecation and residual urine showed no significant variation between the two groups（P>0.05）.③ The intra- and postoperative complication rates profoundly decreased in group B as compared with group A（P<0.05）. ④After a follow-up of 16～40 months， 2 patients had a recurrence， 1 patient died. Conclusion Laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy is a safe and feasible treatment for cervical cancer without decreasing survival. The learning curve of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy is approximately 30 cases， surgical outcome is obviously improved after performing 30 cases of cervical cancer.endprint

【Key words】 Cervical cancer； Laparoscopic radical hysterectomy； Learning curve隨著腹腔鏡技術的提高和設備的不斷發展， 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌已廣泛應用于臨床。繼1992年法國人Dargent等[1]首次報道了腹腔鏡輔助下經陰道根治性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術后， 該技術逐漸應用于臨床， 并取得了滿意的臨床效果。國內于2000年首次報告了該技術。由于該手術操作難度較大， 需要較長的學習曲線， 2008年協和醫院網絡調查顯示， 目前國內三級醫院以上僅17.2%能開展該類手術。本院自2007年開始采用腹腔鏡下根治性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌， 近期療效滿意。本研究回顧性分析2007年7月～2009年11月本院同一組婦科醫師連續完成的60例腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的臨床資料， 分析其學習曲線。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科于2007年開始開展腹腔鏡下宮頸癌根治術+盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌， 至2009年11月共完成60例。納入標準為術前病理組織學證實診斷為宮頸癌且FIGO臨床分期為Ⅰb～Ⅱa期或術前介入化療的Ⅱb患者。患者年齡26～75歲， 平均（48.5±2.1）歲， 所有患者術前均簽署手術知情同意書。手術范圍采用開腹手術的分類標準和評估措施， 包括切除骶韌帶3 cm， 主韌帶的2/3或完整切除， 陰道切除長度在3 cm以上。

1. 2 手術步驟 所有患者均采用氣管插管全身麻醉， 麻醉后取頭低臀高位。用穿刺套管在臍孔部穿刺注入 CO2 ，建立氣腹 ，所有手術操作均采用四孔穿刺孔法 ，經腹腔途徑 ，光學視管置入腹腔 ，常規探查腹腔無異常后再行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結切除術， 具體操作參見文獻[2]。陰道頂端的切除及縫合均在腹腔鏡下完成。

1. 3 分組及評價指標 將60例患者按手術先后依次分為A、B兩組， 每組30例， 均由同一醫師主刀， 助手均為本組醫師。分別分析兩組患者的年齡、體質量指數、手術時間、術中出血量、檢出盆腔淋巴結數量、恢復排氣時間、恢復正常排尿時間及手術并發癥發生率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS16.0統計分析軟件， 計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗、方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組臨床資料比較 兩組患者的年齡、體質量指數、組織病理學類型、臨床分期方面比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， 見表1。

2. 2 兩組手術效果比較 B組平均手術時間明顯短于A組， 差異有統計學意義（P=0.001）；B組術中平均出血量明顯少于A組， 差異有統計學意義（P=0.001）；兩組病例在切除盆腔淋巴結數量、恢復排氣時間、恢復正常排尿時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 見表2。

2. 3 兩組手術并發癥比較 兩組均無中轉開腹病例， A組有12例（40.0%）患者發生手術并發癥， 其中髂血管損傷3例， 膀胱損傷1例， 大網膜損傷1例， 淋巴囊腫1例， 膀胱陰道瘺2例， 輸尿管瘺3例， 閉孔神經損傷1例。B組有9例（30.0%）患者發生手術并發癥， 其中髂血管損傷1例， 閉孔神經損傷1例， 淋巴囊腫1例， 尿潴留6例。B組手術并發癥的發生率明顯低于A組（P=0.02）。

2. 4 術后隨訪情況 隨訪時間為16～40個月， 其中A組1例患者為宮頸低分化腺鱗癌， 術后1年復發， B組1例患者為宮頸低分化腺癌術后2年復發， 1例患者術后1年死亡， 具體死因不詳。其余患者手術切緣及原發部位均無復發。

3 討論

腹腔鏡手術除具有創傷小、住院時間短， 術后恢復快等優點外， 其通過視覺設備的放大效應亦為手術提供了清晰的盆腔解剖視野。然而， 腹腔鏡下宮頸癌根治術推廣仍有一定的局限性， 包括設備費用高、技術困難及陡峭的學習曲線等。

3. 1 腹腔鏡下宮頸癌根治術聯合盆腔淋巴結清掃術的學習曲線判定：腹腔鏡手術同開腹手術一樣， 都需要通過不斷學習和反復實踐才能熟練掌握， 腹腔鏡手術經過一定例數的實踐操作， 手術效果明顯提高， 手術并發癥明顯減少， 進而達到一個較為穩定的狀態， 這最初的手術階段即為腹腔鏡醫師的學習階段， 學習曲線通常以該階段所需的手術例數來衡量[3]。腹腔鏡下宮頸癌根治術和盆腔淋巴結切除術要求術者不僅有嫻熟的腹腔鏡操作技術， 而且需進行開腹廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術的專業訓練和豐富的開腹手術經驗。國內梁志清[4]認為作為一個準備開展腹腔鏡宮頸癌根治術和盆腔淋巴結清掃術的醫師， 之前應該獨立開展至少50例開腹手術， 以熟悉子宮周圍及盆腔的解剖結構及手術中相關并發癥的認識和處理。

本研究回顧性分析了同一手術組連續完成的60例腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結切除術的手術效果， 其中A、B兩組均由同一術者主刀， 結果顯示， 經過30例的手術操作后， 手術時間明顯縮短、術中出血量也明顯下降， 差異有統計學意義（P=0.001）。Pahisa等[5]對67例行腹腔鏡下經陰道根治性子宮切除術的宮頸癌患者研究發現， 經過20例的手術操作， 手術時間明顯縮短；Pomel等[6]研究發現先行手術的25例患者的平均手術時間為290 min， 后行手術的25例患者的平均手術時間為226 min， 兩者比較， 差異有統計學意義（P=0.01）。Steed等[7]研究也發現后行手術的30例患者與先行手術的30例患者相比， 手術時間可能縮短20～30 min。作者的研究結果與上述研究結果一致。此外， 在作者的研究中， 兩組獲得的盆腔淋巴結數量、術后排氣時間、術后恢復正常排尿的時間比較差異無統計學意義。而Chong等[8]與作者的研究結果不同， 他們報道稱先行手術的50例患者和后行手術的50例患者比較， 獲得盆腔淋巴結的數量明顯增加， 術后恢復正常排尿的時間明顯縮短， 推測一方面可能與作者研究例數較少有關， 另一方面可能與術者操作能力的提高及對腹下神經及下腹下叢的識別和保留有關。術后隨訪時間16～40個月， 其中A組1例患者為宮頸低分化腺鱗癌術后1年復發， B組1例患者為宮頸低分化腺癌術后2年復發， 1例患者術后1年死亡， 具體死因不詳。其余患者手術切緣及原發部位均無復發。表明作者的腹腔鏡手術一開始便堅持腫瘤外科原則， 并沒有因為縮短手術時間而降低治療效果。endprint

作者進一步研究發現， A、B兩組手術并發癥發生率分別為43.3%和33.3%， A組與B組比較， 差異有統計學意義， 提示經過30例的獨立手術操作， 手術并發癥的發生率明顯減低。作者的研究結果與Hertel等[9]的早期研究結果一致， 他們的研究結果顯示腹腔鏡下根治性子宮切除術的前100例患者手術并發癥的發生率明顯低于后行手術的100例患者（65%與35%， P=0.023）。此外， Chong等[8]研究發現， 先行手術的50例患者和后行手術的50例患者比較， 手術并發癥發生率分別為34%和8%， 主要并發癥為膀胱和輸尿管損傷。

作者的研究結果表明， 經過30例的腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合淋巴結清掃術獨立手術操作， 手術時間明顯縮短， 術中出血量和手術并發癥亦明顯減少。因此， 可以推測腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌的學習曲線大約是30例。在不降低根治程度的前提下， 腹腔鏡手術治療宮頸癌是安全可行的。

3. 2 影響腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術學習曲線的因素。

3. 2. 1 豐富的開腹手術經驗與熟練的腹腔鏡技術相結合 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術學習曲線階段的長短與專業醫師的臨床經驗和操作技術密切相關， 單純有開腹手術經驗或腹腔鏡技術者其學習曲線各有不同。一般認為， 熟練掌握腹腔鏡子宮全切術100例是腹腔鏡下宮頸癌根治術前必須的學習過程。本組術者有著開腹宮頸癌手術經驗， 同時又具備腹腔鏡子宮全切術的手術基礎， 成功開展了腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術， 取得了與文獻報道相似的結果。

3. 2. 2 扎實的腹腔鏡手術盆腔解剖基礎及術中并發癥處理 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術成功實施的前提之一是熟悉盆腔解剖層次， 及時處理術中并發癥。由于子宮與膀胱、輸尿管、直腸等解剖關系密切， 且盆腔中有豐富的神經、血管及靜脈叢， 手術時極易損傷。這就要求術者在熟悉盆腔解剖層次的同時， 掌握術中并發癥的處理。

此外， 恰當的適應證選擇、良好的心理素質、助手的默契配合、勤于學習交流等因素均可以縮短學習曲線。

3. 3 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的可行性 本手術組經過30例的學習曲線后， 手術時間、術中出血量及手術并發癥明顯降低， 術中無嚴重并發癥發生， 無中轉開腹的病例， 取得了滿意效果， 提示開展腹腔鏡廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的可行性。模擬訓練、觀摩手術、去上級醫院進修學習等都是訓練手術基本功的較好途徑。先開展腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術、輸卵管粘連分離術、卵巢囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除術、子宮全切除術等較為簡單的手術， 為開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術打下基礎。

從目前的研究結果可以看出， 在不降低患者存活率的前提下， 在基層醫院開展腹腔鏡下根治性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌是安全可行的， 經過30例的手術操作， 手術時間明顯縮短、術中出血量及手術并發癥明顯減少， 其技術熟練程度將有一個質的飛躍。因此， 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術， 建議至少30例的單獨手術操作學習是必要的。

參考文獻

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[8] Chong GO， Park NY， Hong DG， et al. Learning curve of laparo-scopic radical hysterectomy with pelvic and/or para-aortic lymphadenectomy in the early and locally advanced cervical cancer.Int J of Gynecol Cancer， 2009， 19（8）：1459-1464.

[9] Hertel H， Kohler C， Michels W， et al. Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy （LARVH）： prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer. Gynecol Oncol， 2003，90（3）：505-511.

[收稿日期：2014-03-14]endprint

作者進一步研究發現， A、B兩組手術并發癥發生率分別為43.3%和33.3%， A組與B組比較， 差異有統計學意義， 提示經過30例的獨立手術操作， 手術并發癥的發生率明顯減低。作者的研究結果與Hertel等[9]的早期研究結果一致， 他們的研究結果顯示腹腔鏡下根治性子宮切除術的前100例患者手術并發癥的發生率明顯低于后行手術的100例患者（65%與35%， P=0.023）。此外， Chong等[8]研究發現， 先行手術的50例患者和后行手術的50例患者比較， 手術并發癥發生率分別為34%和8%， 主要并發癥為膀胱和輸尿管損傷。

作者的研究結果表明， 經過30例的腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合淋巴結清掃術獨立手術操作， 手術時間明顯縮短， 術中出血量和手術并發癥亦明顯減少。因此， 可以推測腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌的學習曲線大約是30例。在不降低根治程度的前提下， 腹腔鏡手術治療宮頸癌是安全可行的。

3. 2 影響腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術學習曲線的因素。

3. 2. 1 豐富的開腹手術經驗與熟練的腹腔鏡技術相結合 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術學習曲線階段的長短與專業醫師的臨床經驗和操作技術密切相關， 單純有開腹手術經驗或腹腔鏡技術者其學習曲線各有不同。一般認為， 熟練掌握腹腔鏡子宮全切術100例是腹腔鏡下宮頸癌根治術前必須的學習過程。本組術者有著開腹宮頸癌手術經驗， 同時又具備腹腔鏡子宮全切術的手術基礎， 成功開展了腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術， 取得了與文獻報道相似的結果。

3. 2. 2 扎實的腹腔鏡手術盆腔解剖基礎及術中并發癥處理 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術成功實施的前提之一是熟悉盆腔解剖層次， 及時處理術中并發癥。由于子宮與膀胱、輸尿管、直腸等解剖關系密切， 且盆腔中有豐富的神經、血管及靜脈叢， 手術時極易損傷。這就要求術者在熟悉盆腔解剖層次的同時， 掌握術中并發癥的處理。

此外， 恰當的適應證選擇、良好的心理素質、助手的默契配合、勤于學習交流等因素均可以縮短學習曲線。

3. 3 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的可行性 本手術組經過30例的學習曲線后， 手術時間、術中出血量及手術并發癥明顯降低， 術中無嚴重并發癥發生， 無中轉開腹的病例， 取得了滿意效果， 提示開展腹腔鏡廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的可行性。模擬訓練、觀摩手術、去上級醫院進修學習等都是訓練手術基本功的較好途徑。先開展腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術、輸卵管粘連分離術、卵巢囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除術、子宮全切除術等較為簡單的手術， 為開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術打下基礎。

從目前的研究結果可以看出， 在不降低患者存活率的前提下， 在基層醫院開展腹腔鏡下根治性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌是安全可行的， 經過30例的手術操作， 手術時間明顯縮短、術中出血量及手術并發癥明顯減少， 其技術熟練程度將有一個質的飛躍。因此， 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術， 建議至少30例的單獨手術操作學習是必要的。

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[9] Hertel H， Kohler C， Michels W， et al. Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy （LARVH）： prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer. Gynecol Oncol， 2003，90（3）：505-511.

[收稿日期：2014-03-14]endprint

作者進一步研究發現， A、B兩組手術并發癥發生率分別為43.3%和33.3%， A組與B組比較， 差異有統計學意義， 提示經過30例的獨立手術操作， 手術并發癥的發生率明顯減低。作者的研究結果與Hertel等[9]的早期研究結果一致， 他們的研究結果顯示腹腔鏡下根治性子宮切除術的前100例患者手術并發癥的發生率明顯低于后行手術的100例患者（65%與35%， P=0.023）。此外， Chong等[8]研究發現， 先行手術的50例患者和后行手術的50例患者比較， 手術并發癥發生率分別為34%和8%， 主要并發癥為膀胱和輸尿管損傷。

作者的研究結果表明， 經過30例的腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合淋巴結清掃術獨立手術操作， 手術時間明顯縮短， 術中出血量和手術并發癥亦明顯減少。因此， 可以推測腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌的學習曲線大約是30例。在不降低根治程度的前提下， 腹腔鏡手術治療宮頸癌是安全可行的。

3. 2 影響腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術學習曲線的因素。

3. 2. 1 豐富的開腹手術經驗與熟練的腹腔鏡技術相結合 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術學習曲線階段的長短與專業醫師的臨床經驗和操作技術密切相關， 單純有開腹手術經驗或腹腔鏡技術者其學習曲線各有不同。一般認為， 熟練掌握腹腔鏡子宮全切術100例是腹腔鏡下宮頸癌根治術前必須的學習過程。本組術者有著開腹宮頸癌手術經驗， 同時又具備腹腔鏡子宮全切術的手術基礎， 成功開展了腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術， 取得了與文獻報道相似的結果。

3. 2. 2 扎實的腹腔鏡手術盆腔解剖基礎及術中并發癥處理 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術成功實施的前提之一是熟悉盆腔解剖層次， 及時處理術中并發癥。由于子宮與膀胱、輸尿管、直腸等解剖關系密切， 且盆腔中有豐富的神經、血管及靜脈叢， 手術時極易損傷。這就要求術者在熟悉盆腔解剖層次的同時， 掌握術中并發癥的處理。

此外， 恰當的適應證選擇、良好的心理素質、助手的默契配合、勤于學習交流等因素均可以縮短學習曲線。

3. 3 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的可行性 本手術組經過30例的學習曲線后， 手術時間、術中出血量及手術并發癥明顯降低， 術中無嚴重并發癥發生， 無中轉開腹的病例， 取得了滿意效果， 提示開展腹腔鏡廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術的可行性。模擬訓練、觀摩手術、去上級醫院進修學習等都是訓練手術基本功的較好途徑。先開展腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術、輸卵管粘連分離術、卵巢囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除術、子宮全切除術等較為簡單的手術， 為開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術打下基礎。

從目前的研究結果可以看出， 在不降低患者存活率的前提下， 在基層醫院開展腹腔鏡下根治性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌是安全可行的， 經過30例的手術操作， 手術時間明顯縮短、術中出血量及手術并發癥明顯減少， 其技術熟練程度將有一個質的飛躍。因此， 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術， 建議至少30例的單獨手術操作學習是必要的。

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[收稿日期：2014-03-14]endprint