X連鎖無丙種球蛋白血癥1例臨床表現及基因檢測

王會貞+衛海燕+陳永興

【摘要】 目的 提高對X連鎖無丙種球蛋白血癥的認識。方法 通過1例X連鎖無丙種球蛋白血癥患者的臨床表現、基因檢測進行回顧性分析。結果 患兒有反復肺炎、中耳炎病史， 有家族史。當地予抗感染治療療效差。查IgM 、IgA 、IgG明顯降低， B細胞缺乏， 給予抗感染及靜注人免疫球蛋白治療后查IgM 、IgA 、IgG、B細胞升高。基因檢測結果提示患兒存在BTK基因突變。結論 X連鎖無丙種球蛋白血癥臨床常表現為反復感染， 本病診斷多依賴臨床和血丙種球蛋白測定， BTK基因突變尚需進一步研究。

【關鍵詞】 X-連鎖無丙種球蛋白血癥；臨床表現；基因檢測

Clinical manifestation and genetic testing of 1 case of X-linked agammaglobulinemia WANG Hui-Zhen， WEI Hai-Yan， CHEN Yong-Xing. Zhengzhou Childrens Hospital， Zhengzhou 450052， China

【Abstract】 Objective To improve peoples awareness to X-linked agammaglobulinemia（XLA）. Methods A retrospective analysis was carried out to research a patient with X-linked agammaglobulinemia by clinical manifestations and genetic testing. Results The patient had recurrent pneumonia and otitis media， and these diseases had family history in the patient's family. The efficacy of anti-infection treatment was poor in local hospital.The testing results showed that the levels of IgM， IgA and IgG lowered obviously and B cell lacked， while after anti-infection treatment and Intravenous injection of human immunoglobulin， IgM， IgA ，IgG and B cell all increased. Genetic testing indicated that the patient had Bruton's agammaglobulinemia tyrosine kinase （BTK） mutations. Conclusion The clinical manifestations of XLA are repeated infection. The diagnosis of XLA mainly dependent on clinical manifestations and test of gamma globulin， while the mutation of BTK gene needs further study.

【Key words】 X-linked agammaglobulinemia； Clinical manifestations； Genetic testing

X-連鎖無丙種球蛋白血癥（ X-linked agammaglobulin-emia， XLA） 是由于人類酪氨酸激酶（ BTK） 基因突變導致前 B 細胞進一步成熟為 B 細胞障礙引起的原發性免疫缺陷病。該病為X-連鎖隱性遺傳病， 發病率為 0.5/10 萬 ～1.0/10 萬[1]， 臨床常表現為反復感染， 易誤診誤治， 對BTK基因突變的研究報道尚不多。就本院收治1例XLA患兒進行病情分析及基因檢測。

1 臨床資料

患兒， 男， 3歲2個月。主訴：間斷發熱伴咳喘1月， 左側面頰部腫脹4 d。查體：精神差， 呼吸稍促， 未觸及淺表淋巴結， 左側面頰部可觸及約5.0 cm×2.0 cm腫物， 伴觸痛， 咽充血， 扁桃體無腫大， 牙齦處可見多處暗紅色瘀斑伴潰爛面， 雙肺呼吸音粗， 可聞及少量痰鳴音、喘鳴音， 心音有力， 律齊， 腹軟， 肝臟肋下3.0 cm， 質中， 脾臟未觸及， 神經系統檢查未見異常。于當地多家醫院抗感染治療， 效差。既往史：患兒1歲后“反復肺炎”病史；1歲6個月患“手足口病”1次；2歲后多次因“中耳炎”于當地醫院治療。家族史：患兒舅舅半歲以后反復感染， 6歲時夭折。入院時主要檢查結果手工血常規：WBC 1.23×109/L， N 1.0%， L 98.2%， 異形淋巴細胞 1.1%；免疫球蛋白：IgM 0.01 g/L， IgA 0.05 g/L， IgG 0.83 g/L；淋巴細胞亞群：T細胞 87%， Ts（CD3+CD8+） 46%， Th（CD3+CD4+） 34%， （CD4/CD8） 0.74， NK細胞（CD16+CD56+） 11%， B細胞（CD19+） 0%。降鈣素原：12.26 ng/ml；肝腎功能、心肌酶：正常；血、痰、牙齦處分泌物培養：均檢出銅綠假單胞菌；胸部CT：可見點片狀高密度影。

XLA臨床擬診主要依據[2]：①男性， ②反復較嚴重細菌感染（呼吸道、胃腸道、皮膚以及其他深部感染）， 抗生素治療效果不佳， ③伴或不伴有自身免疫性疾病， ④伴或不伴有母系家族中有類似疾病表現的男性患者。該患兒男性， 有反復肺炎、中耳炎病史， 抗生素治療效果不佳， 查B細胞缺失， T細胞增加， CD4/CD8倒置， 血IgM、IgG和IgA均明顯下降， 有家族史， 臨床診斷XLA， 給予美羅培南針抗感染及靜脈注射人免疫球蛋白400 mg·kg-1（連用3 d）及對癥支持治療， 患兒無發熱， 面頰部腫脹消退， 牙齦潰爛面消失， 雙肺呼吸音清， 肝臟肋下未觸及， 臨床好轉出院。出院時主要檢查結果：免疫球蛋白：IgM 0.06 g/L， IgA 0.15 g/L， IgG 9.69 g/L；淋巴細胞亞群：T細胞 81%， Ts（CD3+CD8+） 43%， Th（CD3+CD4+） 39%， （CD4/CD8） 0.90， NK細胞（CD16+CD56+） 16%， B細胞（CD19+） 2%；手工血常規、降鈣素原：正常；血、痰培養：無細菌生長；胸部CT未見異常。endprint

委托金域臨床檢驗中心進行基因檢測， 結果回示：對BTK基因進行直接測序， 患兒存在C.184-185delAC半合子突變， 患兒母親存在 C.184-185delAC雜合突變如圖1所示。

圖1 患兒及母親BTK基因測序結果

2 討論

目前研究證明， BTK為細胞內重要的信號蛋白激酶， 可通過多種途徑調控B細胞分化， 因此發生在BTK蛋白任何位點的突變均可能導致其功能障礙， 使原始B細胞向前B細胞的分化過程受阻， 造成成熟B細胞減少。臨床上患兒表現為外周血中B細胞顯著降低或缺失， 血IgM、IgG和IgA均明顯下降或缺如， 因此容易反復發生化膿菌感染[3]。因突變位點不同， BTK蛋白表達功能也各異， 臨床表現輕重不一， 包括肺炎、中耳炎、腹瀉、骨髓炎、腦膜炎、脊髓灰質炎及皮膚感染、關節炎等[4， 5]。該患兒有反復肺炎、中耳炎病史， 入院時存在敗血癥、肺炎、頜面部軟組織腫脹、雙側上頜竇、篩竇炎、左側中耳乳突炎等， 提示可能存在涉及多個系統的基因位點突變。患兒同時存在中性粒細胞缺乏， 有報道指出[6]敗血癥、皮膚感染、深部化膿性炎癥和中性粒細胞減少易發生于6 歲以上的 XLA 患兒， 本例患兒出現上述癥狀年齡3歲左右， 需提高警惕， 對臨床工作中反復感染、粒細胞缺乏的男性患兒進一步了解家族史， 行免疫球蛋白及 T、B 淋巴細胞亞群檢查尤為重要， 避免漏診、誤診。本病患兒盡管存在反復感染， 但扁桃體和淺表淋巴結等局部淋巴組織并無增生表現， 與王曉川報道[7]8例XLA患兒僅l例發生過中耳炎， 無慢性鼻竇炎不同， 該患兒反復中耳炎， 合并鼻竇炎， 與王艷瓊等[8]報道3例患兒中2例有反復中耳炎、鼻竇炎一致， 有報道[9]美國和加拿大XLA患者以中耳炎、鼻竇炎最為常見， 提示XLA臨床表現存在差異， 可能與種族、樣本量、基因突變位點不同有關， 目前尚缺乏大樣本的臨床研究資料。

XLA診斷多依賴臨床和血丙種球蛋白測定， 基因診斷為確診手段。該患兒基因檢測結果回示：患兒存在C.184-185delAC半合子突變， 患兒母親存在 C.184-185delAC雜合突變， 提示患兒母親為基因攜帶者；患兒一舅舅有類似疾病史， 6歲時夭折， 提示患兒外祖母可能為基因攜帶者， 但未行基因檢測。王瑩等[4]報道XLA患兒 BTK 基因突變類型以錯義突變和無義突變為主， 有學者對來自 973 個不相關家庭中的 1111 病例進行BTK 基因突變分析， 結果顯示錯義突變 40% ， 無義突變 17%， 缺失 20%， 剪接 16%， 插入 7%[10]， 該患兒BTK基因突變為移碼突變， 臨床表現涉及多個系統， 提示可能存在涉及多個系統的新的突變位點、突變類型， 尚需進一步深入研究。

靜脈注射免疫球蛋白替代療法是治療該病的標準療法。研究表明， 血清 IgG 在5 g/L以上， 可以有效減少感染的發生， IgG 在 8 g/L 以上可以避免發生支氣管擴張[11]， 該患兒使用丙種球蛋白400 mg·kg-1， 每1個月1 次， 隨訪6個月， 未再發生嚴重細菌感染。

綜上所述， 臨床醫師應加強對該疾病的認識， 對反復感染男性患兒應進一步了解家族史， 行免疫球蛋白及 T、B 淋巴細胞亞群檢查， 提高該病的診斷率， 通過進行BTK 基因分析確診， 有利于發現攜帶者和進行遺傳咨詢。BTK 基因突變可能存在新的突變類型， 目前尚缺乏相關大樣本研究資料。

參考文獻

[1] Nasseri S， Sorouri R， Pourpak Z，et al.Molecular characterization of Bru-on' s tyrosine kinase deficiency in 12 Iranian patients with presumed X-linked agammaglobulinemia. J Investig Allergol Clin Immunol， 2011，21（ 7） ： 572-574.

[2] 應大明，王曉川，楊錫強，等.原發性免疫缺陷病的協作網和登記工作.中華兒科雜志， 1999，37（ 6） ： 7-8.

[3] Lee KH， Shyur SD， Chu SH， et al. Clinical manifestations and BTK gene defect in 4 unrelated Taiwanese families with Bruton's disease.Asian Pac J Allergy Immunol， 2011，29（3）：260-265.

[4] 王瑩， 應文靜， 孫金嶠， 等. 中國 X 連鎖無丙種球蛋白血癥 40 例基因型表型相關性分析.中國循證兒科雜志，2012 ，7（1）：4-10.

[5] 涂明輝，朱小燕. X連鎖無丙種球蛋白血癥一例誤診分析.臨床誤診誤治， 2010，5，23（5）：499.

[6] Conley ME， Broides A， Hernandez-Trujillo V， et al. Genetic analysis of patients with defects in early B-cell development.Immunol Rev， 2005，203（1）： 216-234.

[7] 王曉川. X 連鎖無丙種球蛋白血癥的臨床特點.中華兒科雜志， 2004， 42（8） ：564-567.

[8] 王艷瓊，崔玉霞，王予川，等.X-連鎖無丙種球蛋白血癥患兒臨床表型和基因診斷分析.實用兒科臨床雜志，2012，27（9） ： 684-686.

[9] Conley ME， Howard V. Clinical finding leading to the diagnosis of X- linked agammaglobulinemia. J Pediatr， 2002，141：566-571.

[10] Behniafard N，Aghamohammadi A，Abolhassani H，et al. Autoimmunity in X-linked agammaglobulinemia： Kawasaki disease and review of the literature. Expert Rev Clin Immunol， 2012， 8（2）： 155-159.

[11] 崔廣梅，李華南，劉華林. X-連鎖無丙種球蛋白血癥并幼年特發性關節炎四例.中華全科醫師雜志， 2011，10（4）： 281-282.

[收稿日期：2014-03-18]endprint

委托金域臨床檢驗中心進行基因檢測， 結果回示：對BTK基因進行直接測序， 患兒存在C.184-185delAC半合子突變， 患兒母親存在 C.184-185delAC雜合突變如圖1所示。

圖1 患兒及母親BTK基因測序結果

2 討論

目前研究證明， BTK為細胞內重要的信號蛋白激酶， 可通過多種途徑調控B細胞分化， 因此發生在BTK蛋白任何位點的突變均可能導致其功能障礙， 使原始B細胞向前B細胞的分化過程受阻， 造成成熟B細胞減少。臨床上患兒表現為外周血中B細胞顯著降低或缺失， 血IgM、IgG和IgA均明顯下降或缺如， 因此容易反復發生化膿菌感染[3]。因突變位點不同， BTK蛋白表達功能也各異， 臨床表現輕重不一， 包括肺炎、中耳炎、腹瀉、骨髓炎、腦膜炎、脊髓灰質炎及皮膚感染、關節炎等[4， 5]。該患兒有反復肺炎、中耳炎病史， 入院時存在敗血癥、肺炎、頜面部軟組織腫脹、雙側上頜竇、篩竇炎、左側中耳乳突炎等， 提示可能存在涉及多個系統的基因位點突變。患兒同時存在中性粒細胞缺乏， 有報道指出[6]敗血癥、皮膚感染、深部化膿性炎癥和中性粒細胞減少易發生于6 歲以上的 XLA 患兒， 本例患兒出現上述癥狀年齡3歲左右， 需提高警惕， 對臨床工作中反復感染、粒細胞缺乏的男性患兒進一步了解家族史， 行免疫球蛋白及 T、B 淋巴細胞亞群檢查尤為重要， 避免漏診、誤診。本病患兒盡管存在反復感染， 但扁桃體和淺表淋巴結等局部淋巴組織并無增生表現， 與王曉川報道[7]8例XLA患兒僅l例發生過中耳炎， 無慢性鼻竇炎不同， 該患兒反復中耳炎， 合并鼻竇炎， 與王艷瓊等[8]報道3例患兒中2例有反復中耳炎、鼻竇炎一致， 有報道[9]美國和加拿大XLA患者以中耳炎、鼻竇炎最為常見， 提示XLA臨床表現存在差異， 可能與種族、樣本量、基因突變位點不同有關， 目前尚缺乏大樣本的臨床研究資料。

XLA診斷多依賴臨床和血丙種球蛋白測定， 基因診斷為確診手段。該患兒基因檢測結果回示：患兒存在C.184-185delAC半合子突變， 患兒母親存在 C.184-185delAC雜合突變， 提示患兒母親為基因攜帶者；患兒一舅舅有類似疾病史， 6歲時夭折， 提示患兒外祖母可能為基因攜帶者， 但未行基因檢測。王瑩等[4]報道XLA患兒 BTK 基因突變類型以錯義突變和無義突變為主， 有學者對來自 973 個不相關家庭中的 1111 病例進行BTK 基因突變分析， 結果顯示錯義突變 40% ， 無義突變 17%， 缺失 20%， 剪接 16%， 插入 7%[10]， 該患兒BTK基因突變為移碼突變， 臨床表現涉及多個系統， 提示可能存在涉及多個系統的新的突變位點、突變類型， 尚需進一步深入研究。

靜脈注射免疫球蛋白替代療法是治療該病的標準療法。研究表明， 血清 IgG 在5 g/L以上， 可以有效減少感染的發生， IgG 在 8 g/L 以上可以避免發生支氣管擴張[11]， 該患兒使用丙種球蛋白400 mg·kg-1， 每1個月1 次， 隨訪6個月， 未再發生嚴重細菌感染。

綜上所述， 臨床醫師應加強對該疾病的認識， 對反復感染男性患兒應進一步了解家族史， 行免疫球蛋白及 T、B 淋巴細胞亞群檢查， 提高該病的診斷率， 通過進行BTK 基因分析確診， 有利于發現攜帶者和進行遺傳咨詢。BTK 基因突變可能存在新的突變類型， 目前尚缺乏相關大樣本研究資料。

參考文獻

[1] Nasseri S， Sorouri R， Pourpak Z，et al.Molecular characterization of Bru-on' s tyrosine kinase deficiency in 12 Iranian patients with presumed X-linked agammaglobulinemia. J Investig Allergol Clin Immunol， 2011，21（ 7） ： 572-574.

[2] 應大明，王曉川，楊錫強，等.原發性免疫缺陷病的協作網和登記工作.中華兒科雜志， 1999，37（ 6） ： 7-8.

[3] Lee KH， Shyur SD， Chu SH， et al. Clinical manifestations and BTK gene defect in 4 unrelated Taiwanese families with Bruton's disease.Asian Pac J Allergy Immunol， 2011，29（3）：260-265.

[4] 王瑩， 應文靜， 孫金嶠， 等. 中國 X 連鎖無丙種球蛋白血癥 40 例基因型表型相關性分析.中國循證兒科雜志，2012 ，7（1）：4-10.

[5] 涂明輝，朱小燕. X連鎖無丙種球蛋白血癥一例誤診分析.臨床誤診誤治， 2010，5，23（5）：499.

[6] Conley ME， Broides A， Hernandez-Trujillo V， et al. Genetic analysis of patients with defects in early B-cell development.Immunol Rev， 2005，203（1）： 216-234.

[7] 王曉川. X 連鎖無丙種球蛋白血癥的臨床特點.中華兒科雜志， 2004， 42（8） ：564-567.

[8] 王艷瓊，崔玉霞，王予川，等.X-連鎖無丙種球蛋白血癥患兒臨床表型和基因診斷分析.實用兒科臨床雜志，2012，27（9） ： 684-686.

[9] Conley ME， Howard V. Clinical finding leading to the diagnosis of X- linked agammaglobulinemia. J Pediatr， 2002，141：566-571.

[10] Behniafard N，Aghamohammadi A，Abolhassani H，et al. Autoimmunity in X-linked agammaglobulinemia： Kawasaki disease and review of the literature. Expert Rev Clin Immunol， 2012， 8（2）： 155-159.

[11] 崔廣梅，李華南，劉華林. X-連鎖無丙種球蛋白血癥并幼年特發性關節炎四例.中華全科醫師雜志， 2011，10（4）： 281-282.

[收稿日期：2014-03-18]endprint

委托金域臨床檢驗中心進行基因檢測， 結果回示：對BTK基因進行直接測序， 患兒存在C.184-185delAC半合子突變， 患兒母親存在 C.184-185delAC雜合突變如圖1所示。

圖1 患兒及母親BTK基因測序結果

2 討論

目前研究證明， BTK為細胞內重要的信號蛋白激酶， 可通過多種途徑調控B細胞分化， 因此發生在BTK蛋白任何位點的突變均可能導致其功能障礙， 使原始B細胞向前B細胞的分化過程受阻， 造成成熟B細胞減少。臨床上患兒表現為外周血中B細胞顯著降低或缺失， 血IgM、IgG和IgA均明顯下降或缺如， 因此容易反復發生化膿菌感染[3]。因突變位點不同， BTK蛋白表達功能也各異， 臨床表現輕重不一， 包括肺炎、中耳炎、腹瀉、骨髓炎、腦膜炎、脊髓灰質炎及皮膚感染、關節炎等[4， 5]。該患兒有反復肺炎、中耳炎病史， 入院時存在敗血癥、肺炎、頜面部軟組織腫脹、雙側上頜竇、篩竇炎、左側中耳乳突炎等， 提示可能存在涉及多個系統的基因位點突變。患兒同時存在中性粒細胞缺乏， 有報道指出[6]敗血癥、皮膚感染、深部化膿性炎癥和中性粒細胞減少易發生于6 歲以上的 XLA 患兒， 本例患兒出現上述癥狀年齡3歲左右， 需提高警惕， 對臨床工作中反復感染、粒細胞缺乏的男性患兒進一步了解家族史， 行免疫球蛋白及 T、B 淋巴細胞亞群檢查尤為重要， 避免漏診、誤診。本病患兒盡管存在反復感染， 但扁桃體和淺表淋巴結等局部淋巴組織并無增生表現， 與王曉川報道[7]8例XLA患兒僅l例發生過中耳炎， 無慢性鼻竇炎不同， 該患兒反復中耳炎， 合并鼻竇炎， 與王艷瓊等[8]報道3例患兒中2例有反復中耳炎、鼻竇炎一致， 有報道[9]美國和加拿大XLA患者以中耳炎、鼻竇炎最為常見， 提示XLA臨床表現存在差異， 可能與種族、樣本量、基因突變位點不同有關， 目前尚缺乏大樣本的臨床研究資料。

XLA診斷多依賴臨床和血丙種球蛋白測定， 基因診斷為確診手段。該患兒基因檢測結果回示：患兒存在C.184-185delAC半合子突變， 患兒母親存在 C.184-185delAC雜合突變， 提示患兒母親為基因攜帶者；患兒一舅舅有類似疾病史， 6歲時夭折， 提示患兒外祖母可能為基因攜帶者， 但未行基因檢測。王瑩等[4]報道XLA患兒 BTK 基因突變類型以錯義突變和無義突變為主， 有學者對來自 973 個不相關家庭中的 1111 病例進行BTK 基因突變分析， 結果顯示錯義突變 40% ， 無義突變 17%， 缺失 20%， 剪接 16%， 插入 7%[10]， 該患兒BTK基因突變為移碼突變， 臨床表現涉及多個系統， 提示可能存在涉及多個系統的新的突變位點、突變類型， 尚需進一步深入研究。

靜脈注射免疫球蛋白替代療法是治療該病的標準療法。研究表明， 血清 IgG 在5 g/L以上， 可以有效減少感染的發生， IgG 在 8 g/L 以上可以避免發生支氣管擴張[11]， 該患兒使用丙種球蛋白400 mg·kg-1， 每1個月1 次， 隨訪6個月， 未再發生嚴重細菌感染。

綜上所述， 臨床醫師應加強對該疾病的認識， 對反復感染男性患兒應進一步了解家族史， 行免疫球蛋白及 T、B 淋巴細胞亞群檢查， 提高該病的診斷率， 通過進行BTK 基因分析確診， 有利于發現攜帶者和進行遺傳咨詢。BTK 基因突變可能存在新的突變類型， 目前尚缺乏相關大樣本研究資料。

參考文獻

[1] Nasseri S， Sorouri R， Pourpak Z，et al.Molecular characterization of Bru-on' s tyrosine kinase deficiency in 12 Iranian patients with presumed X-linked agammaglobulinemia. J Investig Allergol Clin Immunol， 2011，21（ 7） ： 572-574.

[2] 應大明，王曉川，楊錫強，等.原發性免疫缺陷病的協作網和登記工作.中華兒科雜志， 1999，37（ 6） ： 7-8.

[3] Lee KH， Shyur SD， Chu SH， et al. Clinical manifestations and BTK gene defect in 4 unrelated Taiwanese families with Bruton's disease.Asian Pac J Allergy Immunol， 2011，29（3）：260-265.

[4] 王瑩， 應文靜， 孫金嶠， 等. 中國 X 連鎖無丙種球蛋白血癥 40 例基因型表型相關性分析.中國循證兒科雜志，2012 ，7（1）：4-10.

[5] 涂明輝，朱小燕. X連鎖無丙種球蛋白血癥一例誤診分析.臨床誤診誤治， 2010，5，23（5）：499.

[6] Conley ME， Broides A， Hernandez-Trujillo V， et al. Genetic analysis of patients with defects in early B-cell development.Immunol Rev， 2005，203（1）： 216-234.

[7] 王曉川. X 連鎖無丙種球蛋白血癥的臨床特點.中華兒科雜志， 2004， 42（8） ：564-567.

[8] 王艷瓊，崔玉霞，王予川，等.X-連鎖無丙種球蛋白血癥患兒臨床表型和基因診斷分析.實用兒科臨床雜志，2012，27（9） ： 684-686.

[9] Conley ME， Howard V. Clinical finding leading to the diagnosis of X- linked agammaglobulinemia. J Pediatr， 2002，141：566-571.

[10] Behniafard N，Aghamohammadi A，Abolhassani H，et al. Autoimmunity in X-linked agammaglobulinemia： Kawasaki disease and review of the literature. Expert Rev Clin Immunol， 2012， 8（2）： 155-159.

[11] 崔廣梅，李華南，劉華林. X-連鎖無丙種球蛋白血癥并幼年特發性關節炎四例.中華全科醫師雜志， 2011，10（4）： 281-282.

[收稿日期：2014-03-18]endprint