58 副磁性附著體義齒常見問題的臨床研究

賴冬麗 葉劍濤 李潔銀 葉秀華 溫小珊

磁性附著體具有操作簡單，使用方便、不傳遞側向力等優點，得到修復科醫生和患者的歡迎。這項技術已得到廣泛的應用[1]。目前磁性附著體已被應用于全口覆蓋義齒、可摘局部覆蓋義齒、種植義齒、局部義齒、頜面贗附體等各種口腔及頜面部修復體[2]。但如果不進行正確設計和操作，也會導致基牙加速松脫而修復失敗[3]。本文就磁性附著體應用在全口義齒和可摘局部義齒過程中出現的并發癥及相應的防治措施進行初步的探討。

1. 資料和方法

1.1 病例選擇 選自2004 年9 月-2011 年9月年中山大學孫逸仙紀念醫院口腔科就診患者53例，其中男性32 例，女性21 例，年齡53-82 歲，平均67 歲。病例選擇符合以下條件：牙根骨內長度大于8mm[4]，松動度小于或等于1 度，經完善的根管治療，無牙周炎或牙周炎基本得到控制的殘冠、殘根；根面在齦下的先行冠延長術后等6 周再行修復。修復前交代磁性附著體的缺點是對頭部MRI 和CT 的成像有一定影響，患者知情同意。

1.2 病例資料 53 例患者義齒總數為58 副，磁性附著體共123 個。雙頜均為磁性附著體義齒有5 例；全口覆蓋義齒24 副(其中上頜11 副，設計為馬蹄形基板6 副)，局部義齒34 副；完全由磁性附著體固位的義齒25副，與卡環共同固位30 副，與套筒冠共同固位3 副。隨訪2-6 年，平均3 年。每副義齒的磁性附著體數目見表1，基牙分布見表2。

表1 每副義齒的磁性附著體數

表2 磁性附著體基牙的牙位分布(個)

1.3 修復方法

1.3.1 基牙預備 符合條件的基牙平齦處截斷，根面預備成凹面形，進行根管樁道預備，一般保留至少3mm 的根尖封閉，深度6mm 以上，直徑為根徑的l／3(在較小的牙根適當擴大樁道)，在根管壁較厚處預備2mm 防旋轉溝[5](較小的牙根不做此溝)，根管開口處用火焰狀車針略敞開，頸緣進行牙體預備，以去除倒凹，形成肩臺，確保銜鐵根帽與根面銜接處密合。

1.3.2 根帽制作及粘固 用排齦膏或排齦線排開基牙牙齦，采用硅橡膠(3M，美國)制取印模，灌注硬石膏模型，送技工室鑄造帶有銜鐵的鑄造根帽，磁性附著體選擇magfit EX400-600(愛知制鋼，日本)，包裹銜鐵的鑄造金屬為鈷鉻合金(BEGO，德國)。臨床試戴合適后用玻璃離子水門汀(松風HY-BONF CX，日本)粘接。

1.3.3 再次取模及義齒的制作 鑄造銜鐵粘固后，將磁鐵準確地放置在銜鐵吸附面上，用藻酸鹽印模材料(Heraeus 賀利氏，德國)印模，灌注石膏模型，記錄頜位關系，送技工室進行義齒制作。基托設計為全塑料、塑料加成品金屬網、鑄造金屬支架三種。

1.3.4 義齒戴入 義齒初戴時，應確認頜位關系正確，咬合基本合適，基托組織面與黏膜貼合無翹動。在磁鐵粘固前，患者試戴1-2 周，使義齒與口腔黏膜貼合更緊密。

1.3.5 磁體粘固 將磁鐵準確地吸附在銜鐵表面，相應基托處預備磁體窩，并在其舌側鉆開直徑約為2mm 的溢出孔，反復核對義齒完全就位并在取戴義齒時不引起磁體移位后，磁體窩放入適量的糊狀自凝塑料(上海醫療器械股份有限公司齒科材料廠)，義齒完全就位后囑患者做正中咬合。待塑料完全固化時取出，清理溢出多余材料，緩沖齦緣對應處，調整咬合，義齒修復至此基本完成。

2. 結果

53 例患者，共58 副磁性附著體覆蓋義齒，經1 年復查，48 例患者自覺義齒固位及穩定性好，咀嚼力及咀嚼效率均滿意。可摘局部義齒減少外露金屬卡環變得美觀；有1 例患者上下各用3 個磁性附著體的全口義齒，使用1 周就能較好地行使功能，縮短了適應時間。5 例感覺一般，但能接受。經過2-6 年，平均3 年的觀察，出現并發癥見表3。全塑料基托容易折斷(圖1)；基牙松動并拔除均發生在全口義齒(圖2、圖3)；基牙齦炎較為常見(圖4)；2 例患者使用5-6 年后，原來銜鐵表面平整光滑因磨損變得缺損和粗糙(圖5、圖6)。

表3 58 副應用Magfit 磁性附著體義齒并發癥

3. 討論

3.1 義齒基托折斷 因磁鐵窩的存在使此處基托變薄成為基托的薄弱環節，而且磁體與銜鐵之間在義齒功能狀態時容易形成支點，導致基托在基牙區折斷。

義齒在使用1.5-2 年后，由于牙槽骨的吸收，基托組織面與口腔黏膜不能緊密貼合，且患者未能及時復診進行基托重襯，基托受力時不能均勻下沉，導致磁體與銜鐵處形成支點，在反復受力的條件下，基托易發生折裂，從而造成修復失敗。

圖1 塑料基托折斷

圖2 基牙松動

圖3 因松動拔除的基牙

圖4 基牙齦炎

圖5 修復時

圖6 修復后6 年，1 銜鐵磨損另1 銜鐵脫落

我們早期對基托可能折裂的問題不夠重視，采用全塑料基托或成品金屬網加強的塑料基托，結果使用1-3 年后出現8 副義齒基托折裂、折斷，是本組病例中基托折斷發生率較高的原因。多數發生在下頜全口義齒，折裂線經過基牙，是因為基牙成為支點，應力集中所致，常伴有基牙痛、松動、義齒翹動。還有1 例患者，原鑄造金屬支架義齒的卡環固位的基牙折斷，作為過渡性修復，改為磁附著體，因磁體周無金屬支架加強，使用2 個月磁體周塑料折裂。后來的病例采用鑄造金屬支架，未再發生基托折裂和折斷，這與魏斌的研究一致[6]。所以磁性附著體義齒盡量不要采用全塑料基托和成品金屬網加強的塑料基托。此外，在修復前應與患者建立良好的溝通，建議患者使用磁性附著體義齒1 年后復診，發現牙槽骨吸收及時進行襯墊，預防基牙成為支點。

3.2 基牙松動、拔除 本研究基牙松動拔除的8 個病例均發生在覆蓋基牙較少、基牙受力較大的全口義齒。還與基牙條件不夠理想、牙周炎沒得到完全控制有關。而可摘局部義齒還有天然牙和卡環支托等支持，附著體基牙受力較小，本研究可摘局部義齒病例沒有出現基牙松動而拔除。因此適應癥的選擇很重要，尤其是作為全口義齒的基牙。因為磁性附著體不傳側向力，臨床上容易擴大適應征導致基牙松動脫落。對基牙條件不理想者不要勉強做。基牙的松動度應小于或等于Ⅰ度。牙周炎未能控制或骨吸收超過Ⅱ°，松動度超過Ⅱ°，不能再承擔垂直方向負荷的牙齒或牙根不宜設置磁性附著體。本研究3 個1 度松動的磨牙殘冠截冠后做基牙，效果理想。此外，還要依據基牙牙根長度、骨吸收量、松動度、牙位選擇相匹配固位力的磁鐵。當磁鐵的固位力超過基牙的支持力，會導致基牙松動、脫落。

預防基牙松動，還要控制齦炎和牙周炎、避免基牙成為支點。Budtz-Jorgensen 認為[7]，給予患者正確的刷牙指導，可以使基牙的牙周微生態保持在平衡狀態。同時應提高患者復診次數，盡量使炎癥在早期得到良好的控制。

磁鐵粘接時，自凝樹脂未固化前應用力咬緊，否則在行使功能時粘膜下沉使磁鐵成為支點。義齒在使用1-2 年后，由于牙槽骨的吸收，基托下沉，而患者未及時進行基托襯墊，在磁體與銜鐵處形成支點；當基牙根面預備成平面或呈凸面時，鑄樁突起于牙根面，銜鐵的齦上部分過高，可使基牙受力時成為支點。

對于松動大于2 度的基牙，原則上應拆除磁鐵，對義齒基托做緩沖，使基牙不載荷并逐漸恢復穩定。但本組病例復診時基牙伴有牙周炎、松動嚴重，最終拔除。

3.3 銜鐵松脫 本組有5 個銜鐵脫落，分析原因，主要是鑄造銜鐵的樁太短太細致固位力差、粘結不牢固、銜鐵的齦上高度太長和相應基托的磁鐵窩側壁緩沖不夠可致銜鐵受到較大的側向力。還有1 例使用6 年的患者，因為基牙根面發生齲壞引起銜鐵松脫。

鑄樁至少需要6mm 的長度才能滿足固位的需要[8]， 且直徑達到1.5mm 左右固位力較好。

預備防旋轉溝和使用高性能的樹脂粘結劑有利銜鐵的穩固。銜鐵脫落后重新粘結或加深樁道后重做鑄造銜鐵。據趙銥民報告鑄接式銜鐵密合度好，比預成粘結式銜鐵較少發生銜鐵松脫和繼發齲[1]。

3.4 磁鐵松脫 本組病例有5 個磁鐵脫落，經重新粘接后正常使用。磁鐵脫落有磁鐵本身結構的原因，也跟粘結時操作不當有關。此外，經過磁體窩的基板折裂也會導致磁體脫落。

磁鐵的兩個側邊各有一突起的金屬小翼，在自凝塑料粘結時可包埋于材料中，起到固位作用。此金屬小翼面積小，而在長期的摘戴過程中，自凝塑料可發生老化，磁鐵可松動脫落。磁鐵在自凝塑料粘接時，自凝樹脂呈糊狀流動性尚好時粘結磁鐵，如果自凝樹脂太干、太硬，粘結后磁鐵周圍有間隙又沒有再調少量自凝樹脂補充，導致粘接不緊。還可以對磁體非吸附面進行噴砂處理，有助磁鐵粘結[1]。為防止塑料進入硬組織倒凹無法取出，在粘結前，我們用美白牙齒時用于護齦的光固化保護劑（Isolation Dam，WYten technology Lid-London UK，英國威十） 覆蓋銜鐵與牙齦交接處和鄰牙倒凹，效果理想。也有報道用軟蠟消除倒凹。

3.5 基牙齦炎 本組123 顆基牙平均3 年復查，24 顆(19.5%)出現齦炎。發生齦炎的機率較高，主要因為患者清潔不當、銜鐵邊緣欠密合、基托直接壓迫齦緣所致。復診時應清除軟垢和菌斑，雙氧水沖洗，局部上碘合劑等治療，一般齦炎會恢復健康。

基牙發生齦炎、牙周炎最終導致基牙松動喪失是磁性附著體修復失敗的主要原因之一。為避免齦炎的發生，義齒制作時銜鐵邊緣應密合和高度拋光，減少菌斑附著；基托適當緩沖，減少對基牙齦緣的壓迫和刺激；教育病人定期復診，強調做好基牙清潔的重要性，并指導清潔的方法。

3.6 銜鐵磨損 1 例患者使用5 年的2 個銜鐵和1 例患者使用6 年的2 個銜鐵肉眼可見明顯的磨損，表面變得缺損和粗糙，固位力下降。2 例患者此前均未復診基托重襯。義齒在正常使用時，銜鐵與磁鐵之間的接觸面可發生小范圍的自由移動，兩者之間的移動所產生的摩擦力可使銜鐵表面發生磨損[9]；當對頜牙為天然牙時，咬合力不均衡，可加速銜鐵的磨耗。此外，游離端基牙亦可促使銜鐵表面磨損[10]因此，義齒良好的穩定性、減少側向和前后的滑動，可以防止銜鐵和磁鐵的磨損。

3.7 基牙牙根折裂 本研究有1 個上前磨牙做基牙，使用3 個月后牙根縱折拔除，考慮是其雙根的樁道預備過多，根管壁太薄所致。所以基牙預備時注意保留牙體。一般而言，樁的直徑應為根徑的1/ 4-1/ 3，而預備后的根管壁厚度最少應為1mm[11]；因此，基牙牙根過細、根管治療或樁道預備時過度切削牙本質，均會造成剩余的根管牙本質壁過薄，受力時容易引起應力集中，造成牙根折裂。臨床使用磁性附著體作為覆蓋義齒的固位裝置，只要掌握好適應癥、正確的操作規程、修復后定期復診，務必注意教會患者正確的使用和維護，則能很好的發揮它的固位、穩定及美觀功能，減少并發癥。

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