老年患者鈣化根管的預備

申 玲 黃靜華 黃碧杰 朱燕梅

老年人由于牙齒的增齡性變化以及磨耗、齲病、牙周病等的影響，導致根管細小、狹窄甚至鈣化閉鎖的發生率增高，這使老年患者的根管治療增加了難度。高校社區老年牙病患者因受身體及醫療條件的限制，初診常是本校醫院，我院根據現有的設備和器械對本社區的111例老年患者的148個鈣化根管進行了治療，現將臨床觀察和治療情況報告如下。

1.材料和方法

1.1 病例選擇 選擇2009年9月至2013年12月期間到中央民族大學醫院口腔科就診的患者111例，其中男性51例，女性60例，共148個鈣化根管，患者年齡60-72歲。納入標準：(1)患牙診斷為牙髓炎或根尖周炎，未曾接受過根管治療；(2)X線片顯示根管影像模糊不清，采用10#K銼探查，無法探及根管口和(或)不能順利進入根管全長，視為根管鈣化；(3)患者知情并能配合臨床治療。排除標準：(1)嚴重的全身性或系統性疾病；(2)精神疾患或語言表述不清者；(3)患重癥牙周病或殘根、殘冠等無保留價值的患牙。

1.2 材料 EyeMag放大鏡(蔡司，德國)；C型先鋒銼(VDW,德國)；手用不銹鋼K銼(Dentsply，美國)；G鉆(Dentsply，瑞士)；機用鎳鈦器械ProTaper(Dentsply，瑞士)；根管潤滑劑Glyde凝膠(Dentsply，美國)；170g/L EDTA溶液(Dentsply，美國)；TCM Endo電動馬達(Dentsply)；P5超聲綜合治療儀(賽特力，法國)及15#超聲工作頭；Root Zx根尖定位儀(Morita，日本)；DG16根管口探針(Dentsply，美國)；AH Plus根管封閉劑(Dentsply，德國)；錐度牙膠尖(Dentsply，瑞士)等。

1.3 治療方法 術前拍攝X線片，觀察根管及根尖周情況，了解患牙的根管形態、鈣化程度、牙根的長軸方向等。常規開髓，揭髓室頂，在EyeMag放大鏡下，用低速球鉆或超聲工作頭去除髓室內及根管口處鈣化物，暴露根管口，10#K銼探查根管，并將器械置于鈣化處拍攝X線片，分別記錄根管冠方1/3、根中1/3、根尖1/3的鈣化堵塞情況。使用8#或10#C型先鋒銼蘸取Glyde凝膠導入根管堵塞處，小幅度上下提拉旋轉進行疏通，用大量的沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入疏通，若反復提拉不能通過，則用手用不銹鋼K銼以逐步后退技術將已擴通部分預備至20#或25#，用1#、2#G鉆擴大根管冠1／3段，在根管內封入170g/L EDTA棉捻，1周后復診，再進行根管疏通，根尖定位儀測量至工作長度的根管，繼續用K銼以逐步后退技術將根管預備到20#或25#，使用protaper鎳鈦機用擴大器械預備根管，S1、S2進行根尖段預備，F1、F2完成銼完成根管預備。預備過程中每換一支器械，根管均進行超聲蕩洗，根管預備完成后進行干燥、消毒，復診時采用標準錐度牙膠尖和AH plus封閉劑以冷牙膠側方加壓充填法完成根管充填，銀汞合金或復合樹脂充填窩洞。以上操作均由同一名醫師完成。

1.4 療效評價及標準 成功：X線片顯示充填物到達距根尖0.5-2mm即恰填，根管流暢，無根管偏移和臺階形成，無器械折斷，無側穿等并發癥發生。失敗：根管出現臺階，根尖偏移或者側穿，或充填物到達距根尖不足2mm或充填物不致密即欠填，或根管鈣化堵塞段未能疏通，甚至有器械折斷等并發癥發生。

1.5 統計學分析 采用SPSS 1.0統計軟件進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2.結果

2.1 鈣化根管的牙位分布及疏通率比較 由表1可見，148個老年鈣化根管，前牙組鈣化根管12個，疏通成功率91.67%，前磨牙組鈣化根管11個，疏通成功率72.73%，磨牙組鈣化根管125個，疏通成功率60.80%，前牙組疏通成功率高于磨牙組(χ2=4.50，P＜0.05)，前牙組與前磨牙組疏通成功率比較無統計學差異(χ2=1.43，P＞0.05)，前磨牙組與磨牙組疏通成功率比較無統計學差異(χ2=0.61，P＞0.05)，上、下頜組鈣化根管的疏通率無統計學意義(χ2=0.02，P＞0.05)。

表1 鈣化牙位、鈣化根管分布及疏通情況(顆，%)

2.2 不同部位根管鈣化的疏通率比較 由表2可見 冠方1/3和根中1/3即根管中上段鈣化的根管共126個，疏通成功率71.43%，根尖1/3即根尖區鈣化的根管22個，疏通成功率為22.73%，根管中上段鈣化的疏通成功率明顯高于根尖區(χ2=19.33，P＜0.05)。

表2 不同部位根管鈣化的疏通情況(n，%)

典型病例1 患者，女性，65歲，因右上后牙冷熱刺激痛2d就診，檢查：近中鄰面深齲，無明顯探痛，叩診(－)，無松動，冷診疼痛劇烈，并向頭面部放射，疼痛持續10余分鐘，牙齦正常。X線片顯示：齲洞近牙髓，頰側近中根向遠中彎曲，且根管根尖1/3影像不清。診斷：慢性牙髓炎急性發作。處置：在4%復方鹽酸阿替卡因局麻下開髓，揭髓室頂，10#K銼探查到三個根管，腭側及遠中頰側根根管均順利通過，分別測量至工作長度20mm、17mm，然后在EyeMag放大鏡下尋找到近中頰側MB2根管，MB1和MB2根尖區彎曲鈣化堵塞，將10# C型先鋒銼尖端2-3mm預彎，蘸取Glyde凝膠進行反復疏通至根尖孔，操作過程中用5.25%次氯酸鈉溶液和生理鹽水反復交替沖洗，根尖定位儀確定根管工作長度，MB1為18mm，MB2為15mm，進行根管預備、消毒，采用冷牙膠側方加壓充填法完成根管充填。治療前后X線片(圖1)。

圖1 治療前后X線片

典型病例2 女性，62歲，因右下后牙陣發性疼痛2周就診。檢查：牙合面深齲，探診髓腔已穿孔，無明顯探痛，叩診(±)，無松動，冷診測驗敏感，牙齦正常。X線片顯示：齲洞達髓腔，髓室底影像完整，根尖周圍未見低密度透射影像，近中根管中下段影像不清。診斷：慢性牙髓炎。處置：在4%復方鹽酸阿替卡因局麻下開髓，揭髓室頂，10#K銼探查到二個根管M1D1，遠中根管順利探入，根尖定位儀確定根管工作長度為19mm，近中根管中下段鈣化堵塞，10#C銼蘸取Glyde凝膠進行疏通，未能疏通至根尖區，根管內封EDTA液1周，復診在用以上方法疏通，順利到達根尖孔，測量工作長度為18mm，常規根管預備、消毒、充填。治療前后X線片(圖2)。

圖2 治療前后X線片

3.討論

根管鈣化是反應性牙本質、修復性牙本質和繼發性牙本質共同沉積的結果,最終會導致根管變細小，甚至部分或全部根管閉鎖。目前我國已經進入老齡化社會，老年患者根管鈣化在口腔科門診較為常見，老年人根管解剖特點與年輕人存在差異，根管口狹窄、細小，且由于繼發性或修復性牙本質的沉積，根管的容積逐漸變小，甚至完全鈣化閉鎖，根管預備器械不易直接進入[1]，根管的鈣化嚴重影響根管預備的進行。目前隨著治療手段的日益增多，根管顯微鏡的應用提高了老年鈣化根管的治療水平，但由于其價格較貴，操作復雜，限制了普遍使用，尤其在社區醫院難于推廣。本次治療的病例是在EyeMag放大鏡下進行的，EyeMag放大鏡可在放大2.5倍數下獲得較佳的圖像質量，用于觀察髓腔結構及尋找根管口，鈣化根管疏通時，采用C型先鋒銼并結合Glyde凝膠，C型先鋒銼尖端堅硬、韌性高，切削能力強，預彎后不易折斷，作用于手柄的力度能通過尖端傳導。其中8#及10#銼疏通鈣化根管效果較好；Glyde凝膠是15%EDTA和10%過氧化脲混合物，溶在水溶性基質聚環氧乙烷中，EDTA是一種螯合劑，能夠與羥基磷灰石中的鈣離子絡合形成可溶性絡合物，促使牙本質脫礦，軟化牙本質，從而去除玷污層并使牙本質小管開放，利于器械通過鈣化根管，其潤滑劑作用可減少器械折斷風險[2]，過氧化脲可化學性清除根管內厭氧菌，清除玷污層，而且水溶性配方便于徹底沖洗干凈，EDTA與過氧化脲組合配方，有良好的發泡作用，結合使用次氯酸鈉，可有效清除玷污層碎屑[3]，劉曉蕊，張慧琴在老年閉塞根管預備方面的研究也證明了EDTA的作用[4]。在沖洗根管時使用超聲蕩洗技術，可使得清潔的效果得到顯著提高，由于超聲工作頭所產生的局部循環和渦流對根管壁上所殘留的玷污層進行有效地清除，同時還能將懸浮液中微生物有效地殺滅[5]。陳琛等認為，超聲蕩洗技術具有其獨特的優越性和一定的臨床可行性，是降低鈣化根管患者根管治療術后疼痛的較好手段，并能明顯縮短治療療程，值得在臨床工作中推廣應用[6]。何捷等在老年人隱裂牙牙髓炎一次性根管充填治療術中使用超聲沖洗根管可明顯減少短期內術后疼痛發生率[7]。

本次治療中發現，148個老年患者鈣化根管中，上頜第一磨牙鈣化根管數量最多為53個，其次是下頜第一磨牙為36個，磨牙鈣化根管共計125個，可見磨牙根管鈣化發生的機率較大，磨牙承受主要的咀嚼功能，且牙體解剖外形復雜，可能形成髓石或根管內的彌散性鈣化[8]，因此，相對而言，磨牙根管系統較易發生鈣化；根管冠方1/3發生鈣化者為86個，根尖1/3為22個，根管冠方較根尖更易發生鈣化，因為根尖區域的保護性，根尖很少在形成過程中突然鈣化，反而上方的根管因為經常受到外界刺激，牙本質沉積較多[9]。就鈣化阻塞根管的疏通效果而言，前牙組疏通成功率為91.67%，磨牙組疏通成功率為60.80%，磨牙組低于前牙組疏通成功率(P＜0.05)，這與磨牙根管的解剖結構、阻塞性質等因素有關外，尤其是根管可視度和清晰度次于前牙也是可能的原因。根管鈣化的位置對于疏通成功率存在一定影響，本實驗結果顯示，冠方1/3和根中1/3即根管中上段的鈣化根管共126個，疏通成功率71.43%，根尖1/3即根尖區的鈣化根管為22個，疏通成功率為22.73%，根管中上段鈣化的疏通成功率明顯高于根尖區(P＜0.05)，牙體充填、磨耗及齲病引起的鈣化多引起根管口和根管中上段的鈣化，在EyeMag放大鏡下，根據鈣化和正常牙本質的顏色差異，通過低速球鉆或超聲工作頭操作，配合使用C型先鋒銼和Glyde凝膠，多數情況下能疏通根管冠方的鈣化，而根尖區的鈣化，由于根管彎曲，牙本質碎屑栓塞或根尖偏移等，使疏通難度加大，疏通成功率不高。此外根管鈣化的程度與根管的疏通成功率有直接關聯，部分鈣化的根管疏通率顯著高于完全鈣化根管的疏通率。這與田慧穎等的研究結果相一致[10]。

此次治療鈣化根管數148個，未出現根管側壁穿孔、臺階形成、根管內器械折斷等并發癥，疏通95個，成功率為64.19%，有53個鈣化的根管經封EDTA棉捻1周后，仍不能擴通至工作長度，其中17個為彎曲根管根尖部鈣化難以疏通，進行充分消毒后嚴密充填，并隨訪觀察，23個為超聲工作尖去除可疑點仍無法找到根管口，13個為鈣化長度超過根長的1/2，均疏通失敗，均轉至上級口腔醫院牙體牙髓科進一步治療。

綜上所述，老年人的鈣化根管進行根管治療時費時費力，而且具有一定難度，臨床醫生要有足夠的細心、耐心和信心，靈活的綜合運用現有的各種治療器械和設備，能夠取得較好的治療效果。

[1]Caplan DJ，Pankow JS，Cai J，et a1.the relationship between self—reported history of endodontic therapy and coronary heart disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Studyt[J].J Am Dent Assoc，2009，140(8)：1004-1012

[2]蔡華雄，程慧琳，宋潔文，等.C型先鋒銼和乙二胺四乙酸分次疏通磨牙彎曲鈣化根管的臨床研究[J].中華口腔醫學研究雜志，2010，4(1):43-49

[3]Eldeniz AU，Erdemir A，Belli S.Effect of EDTA and citric acid solutions on the microhardness and the roughness of human root canal dentin[J].J Endod，2005，31(2):107

[4]劉曉蕊，張慧琴.EDTA在老年閉塞根管預備中的應用[J].中華老年口腔醫學雜志，2011，9(1)：23-24

[5]陳 燕，趙 靖，趙會杰.超聲蕩洗在鈣化根管治療中的臨床應用研究[J].中國保健營養，2013，(8)：45-46

[6]陳 琛，韓亞琨，程 敏，等.超聲蕩洗在鈣化根管治療中的臨床應用研究[J].吉林醫學，2011，32(25):5233-5235

[7]何 捷，郭家平，董青山.超聲沖洗應用于老年人隱裂牙牙髓炎一次性根管充填治療術的臨床評價[J].中華老年口腔醫學雜志，2013，11(1)：11-14

[8]王景杰，張 雯，王美青，等.牙位對不同咬合類型的下頜牙根尖應力影響的光彈實驗研究[J].口腔醫學研究，2002，18(3)：169-172

[9]John MW.Rational root canal treatment in practice[M].Chicago：Quintessence Pub Co，2002：77-78

[10]田慧穎，馮 超，趙 晶.應用顯微超聲技術進行根管再治療的臨床評價[J].華西口腔醫學雜志，2008，26(5)：509-512